Hengitetty typpioksiduuli estämään ilmaantuvia reaktioita ketamiinin annon aikana aikuisilla, pilottitutkimus

Lääkkeitä, kuten fentanyyliä, midatsolaamia ja propofolia, käytetään laajalti ensiapuosastoilla menettelylliseen sedaatioon ja analgesiaan, koska niillä on nopea vaikutus ja lyhyt vaikutus. Valitettavasti kaikki nämä aineet voivat aiheuttaa hengityslamaa, erityisesti yhdistettynä muihin rauhoittaviin aineisiin, annettuna suurina annoksina tai annettuna potilaille, joilla on taustalla olevia hengitystiesairauksia.

Ketamiinihydrokloridi on fensyklidiinijohdannainen, joka aiheuttaa dissosiaatiota aivokuoren ja limbisen järjestelmän välillä estäen korkeampia keskuksia havaitsemasta visuaalisia, kuulo- tai kivuliaita ärsykkeitä. Sillä on nopea vaikutus ja lyhyt vaikutus ja se tuottaa syvän sedaatiota ja analgesiaa. Ketamiini on myös ei-kilpaileva NMDA-antagonisti, joka täydentää NO:ta. Kurkunpään refleksit kuitenkin säilyvät ja hengityslama on harvinaista. Nämä ominaisuudet ovat tehneet ketamiinista erittäin suositun aineen toimenpiteeseen liittyvässä sedaatiossa ja analgesiassa lasten ensiapuosaston potilailla. Valitettavasti aikuisille potilaille annettuna se aiheuttaa usein ilmaantuvaa ahdistusta, painajaisia, hallusinaatioita ja deliriumia. Nämä ilmaantumisreaktiot ovat rajoittaneet ketamiinin käyttöä aikuisilla. Näiden reaktioiden ilmaantuvuus on noin 7-10 % lapsilla. Ilmestymisreaktiot voivat olla seurausta tilasta, jossa potilas erottuu. Siksi, jos potilas on rentoutuneempi ennen ketamiinin antoa NO:n lisäkäytöllä, haitalliset ilmaantumisreaktiot voivat vähentyä.

Useita aineita, kuten diatsepaamia, loratsepaamia, fentanyyliä, droperidolia ja muita, on käytetty vaihtelevalla menestyksellä vähentämään tai ehkäisemään ketamiinin käyttöön liittyviä ilmaantuvia reaktioita. Diatsepaami ja loratsepaami ovat olleet menestyneimmät, mutta niiden käyttö saattaa pidentää toipumisaikaa, mikä tekee niistä vähemmän toivottavia ensiapuosastolla. Midatsolaamin on osoitettu vähentävän ilmaantuvien reaktioiden määrää, kun sitä käytetään samanaikaisesti ketamiinin kanssa aikuisilla. Kuitenkin, kuten kaikki bentsodiatsepiinit, midatsolaamia käytettäessä on pieni hengityslaman ja hypoksian riski, mikä voi johtaa haitalliseen hengitystapahtumaan.

Hengitetty typpioksiduuli voi olla ihanteellinen lisäkehäreaktion ehkäisyssä ketamiinilla hoidetuilla aikuisilla. Dityppioksidi on väritön kaasu, joka diffundoituu nopeasti keuhkorakkuloiden poikki antaen analgesiaa ja anksiolyysiä minimaalisilla rauhoittavilla vaikutuksilla, nopealla induktiolla ja ilmaantumista. Dityppioksidi on heikko rauhoittava aine, jolla voi olla merkittäviä kipua lievittäviä vaikutuksia. Ei-kilpaileva antagonistiaktiivisuus NMDA-reseptorissa yhdessä opioidireseptorien aktivoinnin kanssa edistää sen anestesiamekanismia. On olemassa harvinaisia ​​haittatapahtumia, jotka useimmiten mainitaan tapausraporteissa kroonisesta tai akuutista myeloneuropatioista ja polyneuropatioista johtuvasta toksisuudesta.

Dityppioksidia on käytetty yleisanestesiassa yli 2 vuosisataa, mutta sen käyttö leikkaussalin ulkopuolella alkoi, kun Tunstall esitteli typpioksiduuli/happi-seoksen kipulääkeaineena synnytyksen aikana. Tästä alusta lähtien typpioksiduuli/happi-seosta on käytetty helposti hammaslääketieteessä, maha-suolikanavan toimenpiteissä ja lasten toimenpiteen sedaatiossa. Dityppioksidia annostellaan usein jatkuvalla virtauksella tai tarvittaessa pitoisuutena 50-70 %.

On olemassa joitakin varhaisia ​​tietoja, jotka kuvaavat suotuisaa haittavaikutusprofiilia, kun typpioksiduulia käytetään yksinään aikuisilla. Hennequin et ai. osoitti tukea dityppioksidin tehokkuudelle ilman merkittäviä haitallisia sydän-hengitystapahtumia. Vaikka noin 10 % osallistujista sai lieviä maha-suolikanavan ja käyttäytymiseen liittyviä sivuvaikutuksia (esim. agitaatio). Yli 90 % tutkimukseen osallistuneista ilmoitti saavansa uudelleen typpioksiduulia. Suuressa tulevassa tutkimuksessa Babl et ai. havaittiin, että vain 2 potilasta 655:stä kärsi vakavista haittavaikutuksista (eli rintakipu ja happinesaturaatio). Molemmille potilaille oli annettu 70 % typpioksiduulia verrattuna konservatiivisempaan 50 % pitoisuuteen. Lisäksi pienten haittatapahtumien (eli oksentelun ja kiihtymisen) ilmaantuvuus lisääntyi korkeammalla typpioksiduulipitoisuudella. Kariman et ai. verrattiin typpioksiduulia vanhempien fentanyyliin kipulääkkeenä pitkän luun murtuman jälkeen ja havaitsi samanlaiset kipupisteet ja nopeamman kipupisteen laskun typpioksiduuliryhmässä verrattuna opiaattiryhmään.

Dityppioksidin on osoitettu olevan turvallinen ja tehokas lääkkeen toimenpiteen mukaisessa sedaatiossa lapsilla, mukaan lukien työ, jossa opiaatteja ja bentsodiatsepiineja on yhdistetty jatkuvasti typpioksidin kanssa. Burton et ai. suoritti pienen, satunnaistetun kontrolloidun kokeen, jossa tutkittiin dityppioksidin tehokkuutta lasten ahdistuneisuuspisteisiin haavankorjauksen aikana. He havaitsivat merkittävän laskun typpioksiduulia käyttäneessä ryhmässä lumelääkeryhmään verrattuna. Tämän havainnon vahvistivat edelleen Luhmann et ai. 50 % jatkuvavirtauksella typpioksiduulia, mikä vähentää tuskaa ja ahdistusta sekä lisää potilastyytyväisyyttä midatsolaamiin tai paikallisiin anestesiaaineisiin verrattuna. Tutkimus osoitti myös, että pääasiallinen typpioksiduuliin liittyvä haittatapahtuma oli pahoinvointi ja oksentelu, kun taas midatsolaamiryhmässä oli merkittävää ataksiaa ja huimausta. Midatsolaamin ja dityppioksidin yhdistelmällä ei ollut havaittavissa olevaa etua potilastyytyväisyyteen verrattuna pelkkään typpioksiduuliin, mutta haittatapahtumat lisääntyivät, kun midatsolaami otettiin mukaan.

Evansin et al. osoittivat, että toimenpiteen kipu ja muisti lasten välillä, jotka saivat joko typpioksiduulia, verrattuna lasten, jotka saivat lihakseen meperidiiniä yhdessä prometatsiinin kanssa murtumien vähentämiseksi, olivat samanlaisia, mutta typpioksiduuliryhmässä tyytyväisyys ja oleskelun kesto lyheni. Seith et ai. osoitti, että nenänsisäisen fentanyylin lisääminen typpioksiduuliin lapsilla johti syvempään sedaatioon verrattuna pelkkään typpioksiduuliin; vakavia haittatapahtumia ei kuitenkaan ollut.

Dityppioksidin käyttö ketamiinin annon aikana voi olla ihanteellinen yhdistelmä syntymisreaktioiden ehkäisyyn ED-potilailla rauhoittavilla aikuisilla. Ketamiinin tapaan typpioksiduulilla on erinomainen kardiorespiratorinen profiili sekä joitakin kipua lievittäviä ja ahdistusta lievittäviä ominaisuuksia. Toimenpiteen sedaatioon liittyvä ahdistus ja kipu eivät rajoitu itse toimenpiteeseen, vaan aika, joka kuluu potilaan saapumisesta päivystykseen toimenpiteeseen valmistautumiseen, voi olla merkittävää ja johtaa lisääntyneeseen ahdistukseen, mikä voi pahentaa ilmaantuvia reaktioita. aikuisilla. Dityppioksidin käyttö ennen ketamiinin antoa voi lieventää tätä. Vaikka midatsolaami on osoittanut tehoa vähentämään ilmaantuvia reaktioita ketamiinilla rauhoitetuilla aikuisilla, uskomme, että inhaloitava typpioksiduuli voi olla sama kuin midatsolaami, jolla on parempi sydän-hengitysprofiili.

Koska tämä on uusi konsepti, uskomme, että pilottitutkimus, jossa arvioidaan 50/50 typpioksiduuli/happi-annon turvallisuutta ja tehoa aikuisten ketamiinin antamisen kanssa, on perusteltu.