成人服用氯胺酮期间吸入一氧化二氮预防突发反应的初步研究

芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚等药物起效快、作用持续时间短，在急诊科广泛用于程序性镇静镇痛。 不幸的是，所有这些药物都可能导致呼吸抑制，特别是当与其他镇静剂联合使用、大剂量给药或给予患有潜在呼吸系统疾病的患者时。

盐酸氯胺酮是一种苯环利定衍生物，可引起皮质和边缘系统之间的分离，从而阻止高级中枢感知视觉、听觉或疼痛刺激。 它具有起效快、作用持续时间短的特点，可产生深度镇静和镇痛作用。 氯胺酮也是一种非竞争性 NMDA 拮抗剂，与 NO 互补。 然而，喉反射得以维持，呼吸抑制罕见。 这些特性使氯胺酮成为儿科急诊患者程序镇静和镇痛中非常受欢迎的药物。 不幸的是，当给成年患者服用时，它经常会导致出现焦虑、噩梦、幻觉和谵妄。 这些出现的反应限制了氯胺酮在成人中的使用。 这些反应在儿童中的发生率约为 7-10%。 突发反应可能是患者变得分离的状态的产物。 因此，如果患者在服用氯胺酮之前通过辅助使用 NO 更加放松，则可能会减少出现的不良反应。

许多药物，包括地西泮、劳拉西泮、芬太尼、氟哌利多等，已被用于减少或预防与使用氯胺酮相关的出现反应，并取得了不同程度的成功。 地西泮和劳拉西泮是最成功的，但它们的使用可能会延长恢复时间，使它们在急诊科环境中不太受欢迎。 当成人与氯胺酮同时使用时，咪达唑仑已被证明可以降低出现反应的速度。 然而，与所有苯二氮卓类药物一样，使用咪达唑仑存在呼吸抑制和缺氧的小风险，这可能导致不良呼吸事件。

吸入一氧化二氮可能是预防接受氯胺酮治疗的成年人出现出现反应的理想辅助手段。 一氧化二氮是一种无色气体，可快速扩散穿过肺泡，提供镇痛和抗焦虑作用，镇静作用极小，诱导迅速，苏醒迅速。 一氧化二氮是一种弱镇静剂，具有显着镇痛作用的潜力。 NMDA 受体的非竞争性拮抗剂活性以及阿片受体的激活有助于其麻醉机制。 有罕见的不良事件，最常被引用为导致脊髓神经病和多发性神经病的慢性或急性毒性的病例报告。

一氧化二氮用于全身麻醉已有 2 个多世纪的历史，但它在手术室外的使用始于 Tunstall 在分娩过程中引入一氧化二氮/氧气混合物作为镇痛剂。 自成立以来，一氧化二氮/氧气混合物已很容易地用于牙科、胃肠手术和儿童手术镇静领域。 一氧化二氮通常以 50-70% 的浓度通过连续流动或按需给药。

有一些早期数据描述了将一氧化二氮作为单一药物用于成人的良好不良事件概况。 Hennequin 等人。证明了对一氧化二氮功效的支持，没有重大的心肺不良事件。 尽管大约 10% 的参与者出现了轻微的胃肠道和行为副作用（例如 搅动）。 超过 90% 的研究参与者表示他们会再次接受一氧化二氮。 在一项大型前瞻性试验中，Babl 等人。发现 655 名患者中只有 2 名患者出现严重不良事件（即胸痛和氧饱和度下降）。 与更保守的 50% 浓度相比，这两名患者都接受了 70% 的一氧化二氮。 此外，随着一氧化二氮浓度的升高，轻微不良事件（即呕吐和躁动）的发生率也会增加。 卡里曼等人。将一氧化二氮与双亲芬太尼作为长骨骨折后的镇痛剂进行比较，发现与阿片类药物组相比，一氧化二氮组的疼痛评分相似且疼痛评分下降更快。

一氧化二氮已被证明是一种安全有效的儿童程序镇静剂，包括将阿片类药物和苯二氮卓类药物与亚硝酸盐连续结合的工作。 伯顿等人。进行了一项小型随机对照试验，研究一氧化二氮对裂伤修复期间儿童焦虑评分的有效性。 他们发现与安慰剂组相比，使用一氧化二氮的组显着减少。 Luhmann 等人进一步验证了这一发现。与咪达唑仑或局部麻醉剂相比，使用 50% 连续流动的一氧化二氮可减少痛苦和焦虑，并提高患者满意度。 研究还表明，与一氧化二氮相关的主要不良事件是恶心和呕吐，而咪达唑仑组则有明显的共济失调和头晕。 在患者满意度方面，咪达唑仑和一氧化二氮的组合与单用一氧化二氮相比没有明显优势，但当包含咪达唑仑时，不良事件增加。

埃文斯等人进行的一项研究。证明接受一氧化二氮的儿童与接受肌内注射哌替啶联合异丙嗪减少骨折的儿童在手术过程中的疼痛和记忆相似，但一氧化二氮组的满意度增加，住院时间缩短。 塞思等人。证明与单独使用一氧化二氮相比，将鼻内芬太尼添加到一氧化二氮中会导致更深层次的镇静；然而，没有严重的不良事件。

在服用氯胺酮期间使用一氧化二氮可能是预防急诊镇静成人出现苏醒反应的理想组合。 与氯胺酮一样，一氧化二氮具有出色的心肺功能以及一些镇痛和抗焦虑作用。 围绕程序镇静的焦虑和疼痛不仅限于程序本身，而且从患者进入急诊室到准备程序所花费的时间可能很长，并导致焦虑增加，这可能会加剧苏醒反应在成年人中。 在服用氯胺酮之前使用一氧化二氮可能会缓解这种情况。 虽然咪达唑仑已显示出减少服用氯胺酮镇静剂的成人出现反应的功效，但我们认为吸入一氧化二氮可能等效于咪达唑仑，具有更好的心肺功能。

由于这是一个新概念，我们认为有必要进行一项试点研究来评估 50/50 一氧化二氮/氧气与成人氯胺酮给药的安全性和有效性。