Вдыхание закиси азота для предотвращения реакции возникновения при введении кетамина у взрослых, пилотное исследование

Такие препараты, как фентанил, мидазолам и пропофол, широко используются в отделениях неотложной помощи для процедурной седации и обезболивания, поскольку они имеют быстрое начало действия и короткую продолжительность действия. К сожалению, все эти агенты могут вызывать угнетение дыхания, особенно в сочетании с другими седативными средствами, в больших дозах или при лечении пациентов с сопутствующими респираторными заболеваниями.

Кетамина гидрохлорид является производным фенциклидина, который вызывает диссоциацию между корковой и лимбической системами, препятствуя восприятию высшими центрами зрительных, слуховых или болевых раздражителей. Он обладает быстрым началом и короткой продолжительностью действия и производит глубокий седативный эффект и анальгезию. Кетамин также является неконкурентным антагонистом NMDA, который дополняет NO. Однако гортанные рефлексы сохранены, угнетение дыхания наблюдается редко. Эти свойства сделали кетамин очень популярным агентом для процедурной седации и обезболивания у пациентов педиатрических отделений неотложной помощи. К сожалению, при введении взрослым пациентам он часто вызывает приступы тревоги, ночные кошмары, галлюцинации и делирий. Эти возникающие реакции ограничивают использование кетамина у взрослых. Частота этих реакций составляет около 7-10% у детей. Реакции возникновения могут быть результатом состояния, в котором пациент становится диссоциированным. Следовательно, если пациент более расслаблен перед введением кетамина за счет дополнительного применения NO, побочные реакции могут быть уменьшены.

Ряд препаратов, в том числе диазепам, лоразепам, фентанил, дроперидол и другие, с переменным успехом применялись для уменьшения или предотвращения возникновения реакций, связанных с применением кетамина. Диазепам и лоразепам были наиболее успешными, но их использование может увеличить время восстановления, что делает их менее желательными в условиях отделения неотложной помощи. Было показано, что мидазолам снижает скорость возникновения реакции при одновременном применении с кетамином у взрослых. Однако, как и для всех бензодиазепинов, при применении мидазолама существует небольшой риск угнетения дыхания и гипоксии, что может привести к неблагоприятным респираторным явлениям.

Вдыхание закиси азота может быть идеальным дополнением к профилактике реакции эмерджентности у взрослых, принимающих кетамин. Закись азота представляет собой бесцветный газ, который быстро диффундирует через легочные альвеолы, обеспечивая анальгезию и анксиолиз с минимальным седативным эффектом, быстрой индукцией и появлением. Закись азота является слабым седативным средством с потенциалом значительного обезболивающего действия. Неконкурентная антагонистическая активность в отношении рецептора NMDA наряду с активацией опиоидных рецепторов способствует его анестезирующему механизму. Имеются редкие нежелательные явления, чаще всего упоминаемые как сообщения о случаях хронической или острой токсичности, вызывающей миелоневропатии и полиневропатии.

Закись азота использовалась для общей анестезии более 2 столетий, но ее использование за пределами операционной началось, когда Танстолл представил смесь закиси азота и кислорода в качестве обезболивающего средства во время родов. С момента своего создания смесь закиси азота и кислорода с готовностью использовалась в области стоматологии, желудочно-кишечных процедур и детской процедурной седации. Закись азота часто вводят непрерывным потоком или по требованию в концентрации 50-70%.

Имеются некоторые ранние данные, описывающие благоприятный профиль нежелательных явлений при монотерапии закисью азота у взрослых. Хеннекин и др. продемонстрировали поддержку эффективности закиси азота без серьезных неблагоприятных кардиореспираторных событий. Хотя примерно 10% участников получили легкие желудочно-кишечные и поведенческие побочные эффекты (например, волнение). Более 90% участников исследования заявили, что они снова получат закись азота. В большом проспективном исследовании Babl et al. обнаружили, что только 2 пациента из 655 страдали серьезными побочными эффектами (например, болью в груди и десатурацией кислорода). Обоим пациентам вводили 70% закись азота по сравнению с более консервативной концентрацией 50%. Кроме того, наблюдалась повышенная частота незначительных нежелательных явлений (т. е. рвота и возбуждение) при более высокой концентрации закиси азота. Кариман и др. сравнили закись азота с парентеральным фентанилом в качестве анальгетика после перелома длинных костей и обнаружили схожие показатели боли и более быстрое снижение показателя боли в группе закиси азота по сравнению с группой опиатов.

Было показано, что закись азота является безопасным и эффективным средством для процедурной седации у детей, включая работу, при которой опиаты и бензодиазепины постоянно сочетались с закисью азота. Бертон и др. провели небольшое рандомизированное контролируемое исследование, изучающее эффективность закиси азота в отношении показателей тревожности у детей во время лечения рваных ран. Они обнаружили значительное снижение в группе, которая использовала закись азота, по сравнению с группой плацебо. Этот вывод был дополнительно подтвержден Luhmann et al. с 50% непрерывным потоком закиси азота, что приводит к меньшему дистрессу и беспокойству, а также к повышению удовлетворенности пациентов по сравнению с мидазоламом или местными анестетиками. Исследование также показало, что основными побочными эффектами, связанными с закисью азота, были тошнота и рвота, тогда как в группе мидазолама отмечались выраженная атаксия и головокружение. Не было очевидного преимущества комбинации мидазолама и закиси азота в отношении удовлетворенности пациентов по сравнению с одной закисью азота, но при включении мидазолама наблюдалось увеличение побочных эффектов.

Исследование, проведенное Evans et al. продемонстрировали, что боль и память о процедуре у детей, получавших закись азота, по сравнению с детьми, получавшими внутримышечное введение меперидина в сочетании с прометазином для вправления переломов, были одинаковыми, но в группе, получавшей закись азота, наблюдалось большее удовлетворение и меньшая продолжительность пребывания в стационаре. Сейт и др. продемонстрировали, что добавление интраназального фентанила к закиси азота у детей приводило к более глубокому уровню седативного эффекта по сравнению с применением только закиси азота; однако серьезных нежелательных явлений не было.

Использование закиси азота во время введения кетамина может быть идеальной комбинацией для предотвращения реакции эмерджентности у взрослых, находящихся под седацией в отделении неотложной помощи. Как и кетамин, закись азота обладает отличным кардио-респираторным профилем, а также некоторыми обезболивающими и анксиолитическими свойствами. Тревога и боль, связанные с процедурной седацией, не ограничиваются самой процедурой, но время, прошедшее с момента поступления пациента в отделение неотложной помощи до времени, затраченного на подготовку к процедуре, может быть значительным и привести к усилению беспокойства, что может усугубить эмерджентные реакции. у взрослых. Использование закиси азота перед введением кетамина может смягчить это. Хотя мидазолам продемонстрировал эффективность в уменьшении побочных реакций у взрослых, седированных кетамином, мы считаем, что вдыхание закиси азота может быть эквивалентно мидазоламу с лучшим кардио-респираторным профилем.

Поскольку это новая концепция, мы считаем, что пилотное исследование для оценки безопасности и эффективности введения закиси азота/кислорода в соотношении 50/50 с введением кетамина у взрослых является оправданным.