Oxyde nitreux inhalé pour la prévention de la réaction d'émergence lors de l'administration de kétamine chez les adultes, une étude pilote

Des médicaments tels que le fentanyl, le midazolam et le propofol sont largement utilisés dans les services d'urgence pour la sédation et l'analgésie procédurales, car ils ont un début d'action rapide et une courte durée d'action. Malheureusement, tous ces agents peuvent provoquer une dépression respiratoire, en particulier lorsqu'ils sont associés à d'autres agents sédatifs, administrés à fortes doses ou administrés à des patients souffrant de maladies respiratoires sous-jacentes.

Le chlorhydrate de kétamine est un dérivé de la phencyclidine qui provoque une dissociation entre les systèmes cortical et limbique empêchant les centres supérieurs de percevoir les stimuli visuels, auditifs ou douloureux. Il possède un début d'action rapide et une courte durée d'action et produit une sédation et une analgésie profondes. La kétamine est également un antagoniste non compétitif du NMDA, qui complète le NO. Cependant, les réflexes laryngés sont maintenus et la dépression respiratoire est rare. Ces propriétés ont fait de la kétamine un agent très populaire pour la sédation procédurale et l'analgésie chez les patients des services d'urgence pédiatriques. Malheureusement, lorsqu'il est administré à des patients adultes, il provoque fréquemment une anxiété d'émergence, des cauchemars, des hallucinations et un délire. Ces réactions d'émergence ont limité l'utilisation de la kétamine chez l'adulte. L'incidence de ces réactions est d'environ 7 à 10 % chez les enfants. Les réactions d'émergence peuvent être un produit de l'état dans lequel le patient devient dissocié. Par conséquent, si le patient est plus détendu avant l'administration de kétamine grâce à l'utilisation complémentaire de NO, les réactions d'émergence indésirables peuvent être réduites.

Un certain nombre d'agents, dont le diazépam, le lorazépam, le fentanyl, le dropéridol et d'autres, ont été utilisés avec un succès variable pour réduire ou prévenir les réactions d'émergence associées à l'utilisation de la kétamine. Le diazépam et le lorazépam ont été les plus efficaces, mais leur utilisation peut prolonger le temps de récupération, ce qui les rend moins souhaitables aux urgences. Il a été démontré que le midazolam réduit le taux de réaction d'émergence lorsqu'il est utilisé en même temps que la kétamine chez l'adulte. Cependant, comme toutes les benzodiazépines, il existe un faible risque de dépression respiratoire et d'hypoxie avec l'utilisation du midazolam, ce qui pourrait entraîner un événement respiratoire indésirable.

L'oxyde nitreux inhalé peut être un complément idéal à la prévention de la réaction d'émergence chez les adultes traités par la kétamine. Le protoxyde d'azote est un gaz incolore qui diffuse rapidement à travers les alvéoles pulmonaires, fournissant une analgésie et une anxiolyse avec des effets sédatifs minimes, une induction et une émergence rapides. Le protoxyde d'azote est un agent sédatif faible avec un potentiel d'effets analgésiques importants. L'activité antagoniste non compétitive au niveau du récepteur NMDA ainsi que l'activation des récepteurs opioïdes contribuent à son mécanisme anesthésique. Il existe de rares événements indésirables, le plus souvent cités comme des rapports de cas de toxicité chronique ou aiguë provoquant des myéloneuropathies et des polyneuropathies.

Le protoxyde d'azote est utilisé en anesthésie générale depuis plus de 2 siècles, mais son utilisation en dehors de la salle d'opération a commencé lorsque Tunstall a introduit le mélange protoxyde d'azote / oxygène comme agent analgésique pendant le travail. Depuis cette création, le mélange protoxyde d'azote/oxygène a été utilisé facilement dans les domaines de la dentisterie, des procédures gastro-intestinales et de la sédation procédurale des enfants. Le protoxyde d'azote est souvent administré en flux continu ou à la demande à une concentration de 50 à 70 %.

Il existe quelques premières données décrivant un profil d'effets indésirables favorable avec le protoxyde d'azote en monothérapie chez l'adulte. Hennequin et al. soutien démontré de l'efficacité du protoxyde d'azote sans événements cardio-respiratoires indésirables majeurs. Bien qu'environ 10 % des participants aient subi de légers effets secondaires gastro-intestinaux et comportementaux (par ex. agitation). Plus de 90 % des participants à l'étude ont déclaré qu'ils recevraient à nouveau du protoxyde d'azote. Dans un vaste essai prospectif, Babl et al. ont constaté qu'il n'y avait que 2 patients sur 655 qui avaient subi des effets indésirables graves (c'est-à-dire des douleurs thoraciques et une désaturation en oxygène). Les deux patients avaient reçu 70 % de protoxyde d'azote par rapport à la concentration plus conservatrice de 50 %. De plus, il y avait une incidence accrue d'événements indésirables mineurs (c'est-à-dire vomissements et agitation) avec la concentration plus élevée d'oxyde nitreux. Kariman et al. ont comparé le protoxyde d'azote au fentanyl parental comme analgésique après une fracture des os longs et ont trouvé des scores de douleur similaires et une diminution plus rapide du score de douleur dans le groupe protoxyde d'azote par rapport au groupe opiacé.

Le protoxyde d'azote s'est avéré être un agent sûr et efficace pour la sédation procédurale chez les enfants, y compris les travaux qui ont combiné des opiacés et des benzodiazépines avec du nitreux en continu. Burton et al. ont mené un petit essai contrôlé randomisé étudiant l'efficacité du protoxyde d'azote sur les scores d'anxiété chez les enfants pendant la réparation des lacérations. Ils ont constaté une diminution significative dans le groupe qui utilisait du protoxyde d'azote par rapport au groupe placebo. Cette découverte a été validée par Luhmann et al. avec 50 % de protoxyde d'azote à débit continu, ce qui entraîne moins de détresse et d'anxiété ainsi qu'une satisfaction accrue des patients par rapport au midazolam ou aux agents anesthésiques topiques. L'étude a également montré que le principal événement indésirable associé au protoxyde d'azote était les nausées et les vomissements, alors que le groupe midazolam présentait une ataxie et des étourdissements importants. Il n'y avait pas d'avantage démontrable de l'association midazolam et protoxyde d'azote en ce qui concerne la satisfaction des patients par rapport au protoxyde d'azote seul, mais il y avait une augmentation des événements indésirables lorsque le midazolam était inclus.

Une étude réalisée par Evans et al. ont démontré que la douleur et la mémoire de la procédure entre les enfants recevant soit du protoxyde d'azote par rapport aux enfants recevant de la mépéridine intramusculaire en association avec de la prométhazine pour la réduction des fractures étaient similaires, mais il y avait une satisfaction accrue et une durée de séjour réduite dans le groupe protoxyde d'azote. Seith et al. ont démontré que l'ajout de fentanyl intranasal au protoxyde d'azote chez les enfants entraînait des niveaux de sédation plus profonds par rapport au protoxyde d'azote seul ; cependant, il n'y a pas eu d'événements indésirables graves.

L'utilisation de protoxyde d'azote pendant l'administration de kétamine peut être une combinaison idéale pour la prévention de la réaction d'émergence chez les adultes sous sédation à l'urgence. Comme la kétamine, le protoxyde d'azote possède un excellent profil cardio-respiratoire ainsi que certaines qualités antalgiques et anxiolytiques. L'anxiété et la douleur entourant la sédation procédurale ne se limitent pas à la procédure elle-même, mais le temps écoulé entre le moment où le patient entre à l'urgence et le temps passé à se préparer à la procédure peut être important et entraîner une augmentation de l'anxiété, ce qui peut exacerber les réactions d'émergence. chez les adultes. L'utilisation de protoxyde d'azote avant l'administration de kétamine peut atténuer cela. Alors que le midazolam a montré une efficacité dans la réduction des réactions d'émergence chez les adultes sous sédation à la kétamine, nous pensons que le protoxyde d'azote inhalé peut être équivalent au midazolam, avec un meilleur profil cardio-respiratoire.

Puisqu'il s'agit d'un nouveau concept, nous pensons qu'une étude pilote pour évaluer l'innocuité et l'efficacité d'une administration 50/50 de protoxyde d'azote/oxygène avec administration de kétamine adulte est justifiée.