Inhaliertes Lachgas zur Verhinderung von Emergenzreaktionen während der Ketaminverabreichung bei Erwachsenen, eine Pilotstudie

Medikamente wie Fentanyl, Midazolam und Propofol werden in Notaufnahmen häufig zur prozeduralen Sedierung und Analgesie eingesetzt, da sie einen schnellen Wirkungseintritt und eine kurze Wirkdauer aufweisen. Leider können alle diese Mittel eine Atemdepression verursachen, insbesondere wenn sie mit anderen Beruhigungsmitteln kombiniert, in großen Dosen verabreicht oder Patienten mit zugrunde liegenden Atemwegserkrankungen verabreicht werden.

Ketaminhydrochlorid ist ein Phencyclidin-Derivat, das eine Dissoziation zwischen dem kortikalen und dem limbischen System verursacht, wodurch die höheren Zentren daran gehindert werden, visuelle, auditive oder schmerzhafte Reize wahrzunehmen. Es besitzt einen schnellen Wirkungseintritt und eine kurze Wirkungsdauer und erzeugt eine tiefe Sedierung und Analgesie. Ketamin ist auch ein nicht-kompetitiver NMDA-Antagonist, der NO ergänzt. Die Kehlkopfreflexe bleiben jedoch erhalten und eine Atemdepression ist selten. Diese Eigenschaften haben Ketamin zu einem sehr beliebten Mittel zur prozeduralen Sedierung und Analgesie bei Patienten in der pädiatrischen Notaufnahme gemacht. Leider verursacht es, wenn es erwachsenen Patienten verabreicht wird, häufig Angstzustände, Alpträume, Halluzinationen und Delirium. Diese Emergenzreaktionen haben die Anwendung von Ketamin bei Erwachsenen eingeschränkt. Die Inzidenz dieser Reaktionen liegt bei etwa 7-10 % bei Kindern. Emergenzreaktionen können ein Produkt des Zustands sein, in dem der Patient dissoziiert wird. Wenn daher der Patient vor der Ketamin-Verabreichung durch die zusätzliche Anwendung von NO entspannter ist, können unerwünschte Austrittsreaktionen verringert werden.

Eine Reihe von Wirkstoffen, darunter Diazepam, Lorazepam, Fentanyl, Droperidol und andere, wurden mit unterschiedlichem Erfolg verwendet, um die mit dem Konsum von Ketamin verbundenen Austrittsreaktionen zu reduzieren oder zu verhindern. Diazepam und Lorazepam waren am erfolgreichsten, aber ihre Verwendung kann die Genesungszeit verlängern, was sie in der Notaufnahme weniger wünschenswert macht. Es wurde gezeigt, dass Midazolam die Rate der Emergenzreaktion senkt, wenn es bei Erwachsenen gleichzeitig mit Ketamin angewendet wird. Wie bei allen Benzodiazepinen besteht jedoch bei der Anwendung von Midazolam ein geringes Risiko für Atemdepression und Hypoxie, was zu einem unerwünschten respiratorischen Ereignis führen könnte.

Inhaliertes Lachgas kann eine ideale Ergänzung zur Vorbeugung von Emergenzreaktionen bei Erwachsenen sein, die mit Ketamin behandelt werden. Distickstoffmonoxid ist ein farbloses Gas, das schnell durch die Lungenbläschen diffundiert und Analgesie und Anxiolyse mit minimaler sedierender Wirkung, schneller Induktion und Austritt bereitstellt. Lachgas ist ein schwaches Beruhigungsmittel mit dem Potenzial für erhebliche analgetische Wirkungen. Nicht kompetitive antagonistische Aktivität am NMDA-Rezeptor trägt zusammen mit der Aktivierung von Opioidrezeptoren zu seinem anästhetischen Mechanismus bei. Es gibt seltene unerwünschte Ereignisse, die am häufigsten als Fallberichte über chronische oder akute Toxizität zitiert werden, die Myeloneeuropathien und Polyneuropathien verursachen.

Lachgas wird seit über 2 Jahrhunderten in der Allgemeinanästhesie verwendet, aber seine Verwendung außerhalb des Operationssaals begann, als Tunstall das Lachgas/Sauerstoff-Gemisch als Analgetikum während der Wehen einführte. Seit dieser Einführung wurde die Distickstoffoxid/Sauerstoff-Mischung bereitwillig auf den Gebieten der Zahnheilkunde, bei Magen-Darm-Verfahren und bei der Sedierung von Kindern verwendet. Lachgas wird oft über einen kontinuierlichen Fluss oder nach Bedarf in einer Konzentration von 50–70 % verabreicht.

Es gibt einige frühe Daten, die ein günstiges Nebenwirkungsprofil mit Lachgas als Monotherapie bei Erwachsenen beschreiben. Hennequinet al. gezeigte Unterstützung für die Wirksamkeit von Lachgas ohne größere unerwünschte kardiorespiratorische Ereignisse. Obwohl etwa 10 % der Teilnehmer leichte gastrointestinale und Verhaltensnebenwirkungen (z. Agitation). Mehr als 90 % der Studienteilnehmer gaben an, wieder Lachgas zu erhalten. In einer großen prospektiven Studie haben Babl et al. fanden heraus, dass nur 2 von 655 Patienten schwerwiegende unerwünschte Ereignisse erlitten (d. h. Brustschmerzen und Sauerstoffentsättigung). Beiden Patienten wurde 70 % Lachgas verabreicht, verglichen mit der konservativeren 50 %-Konzentration. Darüber hinaus gab es eine erhöhte Inzidenz geringfügiger unerwünschter Ereignisse (d. h. Erbrechen und Unruhe) mit der höheren Konzentration von Lachgas. Karimanet al. verglichen Lachgas mit parentalem Fentanyl als Analgetikum nach Röhrenknochenfraktur und fanden ähnliche Schmerzwerte und eine schnellere Abnahme des Schmerzwertes in der Lachgasgruppe im Vergleich zur Opiatgruppe.

Lachgas hat sich als sicheres und wirksames Mittel zur Sedierung bei Kindern erwiesen, einschließlich Arbeiten, bei denen Opiate und Benzodiazepine kontinuierlich mit Lachgas kombiniert wurden. Burtonet al. führte eine kleine, randomisierte, kontrollierte Studie durch, in der die Wirksamkeit von Distickstoffmonoxid auf die Angstwerte bei Kindern während der Wundheilung untersucht wurde. Sie fanden eine signifikante Abnahme in der Gruppe, die Lachgas verwendete, im Vergleich zur Placebogruppe. Dieses Ergebnis wurde von Luhmann et al. mit 50 % kontinuierlichem Stickstoffoxidfluss, was im Vergleich zu Midazolam oder topischen Anästhetika zu weniger Stress und Angst sowie zu einer höheren Patientenzufriedenheit führt. Die Studie zeigte auch, dass die wichtigsten unerwünschten Ereignisse im Zusammenhang mit Lachgas Übelkeit und Erbrechen waren, während die Midazolam-Gruppe signifikante Ataxie und Schwindel hatte. Es gab keinen nachweisbaren Vorteil der Kombination von Midazolam und Lachgas in Bezug auf die Patientenzufriedenheit gegenüber Lachgas allein, aber es gab eine Zunahme unerwünschter Ereignisse, wenn Midazolam eingeschlossen war.

Eine Studie von Evans et al. zeigten, dass die Schmerzen und die Erinnerung an das Verfahren bei Kindern, die entweder Lachgas erhielten, im Vergleich zu Kindern, die intramuskuläres Meperidin in Kombination mit Promethazin zur Frakturreduktion erhielten, ähnlich waren, aber es gab eine höhere Zufriedenheit und eine kürzere Aufenthaltsdauer in der Lachgasgruppe. Seith et al. zeigten, dass die Zugabe von intranasalem Fentanyl zu Lachgas bei Kindern im Vergleich zu Lachgas allein zu einer stärkeren Sedierung führte; Es traten jedoch keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse auf.

Die Verwendung von Lachgas während der Verabreichung von Ketamin kann eine ideale Kombination zur Vorbeugung von Emergenzreaktionen bei in der Notaufnahme sedierten Erwachsenen sein. Wie Ketamin hat Lachgas ein ausgezeichnetes kardiorespiratorisches Profil sowie einige analgetische und anxiolytische Eigenschaften. Die Angst und der Schmerz im Zusammenhang mit der prozeduralen Sedierung sind nicht auf das Verfahren selbst beschränkt, aber die verstrichene Zeit vom Zeitpunkt des Eintritts des Patienten in die Notaufnahme bis zur Vorbereitung des Verfahrens kann erheblich sein und zu erhöhter Angst führen, die die Emergenzreaktionen verschlimmern kann bei Erwachsenen. Die Anwendung von Lachgas vor der Verabreichung von Ketamin kann dies abmildern. Während sich Midazolam bei der Verringerung von Aufwachreaktionen bei mit Ketamin sedierten Erwachsenen als wirksam erwiesen hat, glauben wir, dass inhaliertes Lachgas Midazolam gleichwertig sein kann, mit einem besseren kardiorespiratorischen Profil.

Da dies ein neuartiges Konzept ist, glauben wir, dass eine Pilotstudie zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit einer 50/50-Verabreichung von Lachgas/Sauerstoff mit der Verabreichung von Ketamin an Erwachsene gerechtfertigt ist.