Wziewny podtlenek azotu w celu zapobiegania powstawaniu reakcji podczas podawania ketaminy dorosłym, badanie pilotażowe

Leki takie jak fentanyl, midazolam i propofol są szeroko stosowane na oddziałach ratunkowych do sedacji zabiegowej i analgezji, ponieważ mają szybki początek i krótki czas działania. Niestety, wszystkie te środki mogą powodować depresję oddechową, zwłaszcza w połączeniu z innymi środkami uspokajającymi, podawane w dużych dawkach lub podawane pacjentom z chorobami układu oddechowego.

Chlorowodorek ketaminy jest pochodną fencyklidyny, która powoduje dysocjację między układem korowym i limbicznym, uniemożliwiając wyższym ośrodkom odbieranie bodźców wzrokowych, słuchowych lub bólowych. Charakteryzuje się szybkim początkiem i krótkim czasem działania oraz powoduje głęboką sedację i analgezję. Ketamina jest również niekonkurencyjnym antagonistą NMDA, który uzupełnia NO. Jednak odruchy krtaniowe są zachowane, a depresja oddechowa jest rzadka. Te właściwości sprawiły, że ketamina jest bardzo popularnym środkiem do sedacji i znieczulenia zabiegowego u pacjentów oddziałów ratunkowych pediatrycznych. Niestety, podawana dorosłym pacjentom często powoduje niepokój, koszmary senne, halucynacje i delirium. Te reakcje pojawiające się ograniczyły stosowanie ketaminy u dorosłych. Częstość występowania tych reakcji u dzieci wynosi około 7-10%. Reakcje wynurzania mogą być wytworem stanu, w którym pacjent ulega dysocjacji. Dlatego też, jeśli pacjent jest bardziej zrelaksowany przed podaniem ketaminy poprzez dodatkowe zastosowanie NO, może dojść do zmniejszenia niepożądanych reakcji.

Szereg środków, w tym diazepam, lorazepam, fentanyl, droperydol i inne, stosowano z różnym powodzeniem w celu zmniejszenia lub zapobieżenia powstawaniu reakcji związanych z używaniem ketaminy. Diazepam i lorazepam odniosły największe sukcesy, ale ich stosowanie może wydłużyć czas rekonwalescencji, czyniąc je mniej pożądanymi na oddziale ratunkowym. Wykazano, że midazolam, stosowany jednocześnie z ketaminą u osób dorosłych, zmniejsza szybkość reakcji wyłaniania się. Jednakże, podobnie jak w przypadku wszystkich benzodiazepin, istnieje niewielkie ryzyko depresji oddechowej i niedotlenienia podczas stosowania midazolamu, co może prowadzić do działań niepożądanych ze strony układu oddechowego.

Wziewny podtlenek azotu może być idealnym uzupełnieniem profilaktyki reakcji wynurzenia u dorosłych leczonych ketaminą. Podtlenek azotu jest bezbarwnym gazem, który szybko dyfunduje przez pęcherzyki płucne, zapewniając działanie przeciwbólowe i anksjolityczne przy minimalnym działaniu uspokajającym, szybkiej indukcji i wynurzeniu. Podtlenek azotu jest słabym środkiem uspokajającym o potencjale znacznego działania przeciwbólowego. Niekonkurencyjne działanie antagonistyczne na receptor NMDA wraz z aktywacją receptorów opioidowych przyczynia się do jego mechanizmu znieczulającego. Istnieją rzadkie zdarzenia niepożądane, najczęściej cytowane jako opisy przypadków przewlekłej lub ostrej toksyczności powodującej mieloneuropatie i polineuropatie.

Podtlenek azotu jest stosowany w znieczuleniu ogólnym od ponad dwóch wieków, ale jego zastosowanie poza salą operacyjną rozpoczęło się, gdy firma Tunstall wprowadziła mieszaninę podtlenku azotu i tlenu jako środek przeciwbólowy podczas porodu. Od tego czasu mieszanina podtlenku azotu i tlenu była chętnie stosowana w stomatologii, zabiegach żołądkowo-jelitowych i sedacji zabiegowej u dzieci. Podtlenek azotu jest często podawany ciągłym przepływem lub na żądanie w stężeniu 50-70%.

Istnieją pewne wczesne dane opisujące korzystny profil działań niepożądanych podtlenku azotu jako pojedynczego środka u dorosłych. Hennequin i in. wykazali poparcie dla skuteczności podtlenku azotu bez poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-oddechowych. Chociaż u około 10% uczestników wystąpiły łagodne skutki uboczne ze strony przewodu pokarmowego i behawioralne (np. podniecenie). Ponad 90% uczestników badania stwierdziło, że ponownie otrzyma podtlenek azotu. W dużym prospektywnym badaniu Babl i in. stwierdzono, że tylko 2 pacjentów z 655 doznało poważnych zdarzeń niepożądanych (tj. bólu w klatce piersiowej i desaturacji). Obu pacjentom podano 70% podtlenek azotu w porównaniu z bardziej zachowawczym stężeniem 50%. Ponadto przy wyższym stężeniu podtlenku azotu obserwowano zwiększoną częstość występowania drobnych zdarzeń niepożądanych (tj. wymiotów i pobudzenia). Kariman i in. porównali podtlenek azotu z macierzystym fentanylem jako środek przeciwbólowy po złamaniu kości długich i stwierdzili podobne oceny bólu oraz szybszy spadek oceny bólu w grupie podtlenku azotu w porównaniu z grupą opiatów.

Wykazano, że podtlenek azotu jest bezpiecznym i skutecznym środkiem do sedacji zabiegowej u dzieci, w tym w przypadku pracy, w której w sposób ciągły łączy się opiaty i benzodiazepiny z azotem. Burton i in. przeprowadzili małą, randomizowaną, kontrolowaną próbę badającą skuteczność podtlenku azotu w wynikach lęku u dzieci podczas naprawy ran szarpanych. Odkryli znaczny spadek w grupie, która stosowała podtlenek azotu w porównaniu z grupą placebo. Odkrycie to zostało dodatkowo potwierdzone przez Luhmanna i in. z 50% ciągłym przepływem podtlenku azotu, co skutkuje mniejszym stresem i niepokojem, a także większą satysfakcją pacjenta w porównaniu z midazolamem lub miejscowymi środkami znieczulającymi. Badanie wykazało również, że głównym zdarzeniem niepożądanym związanym ze stosowaniem podtlenku azotu były nudności i wymioty, podczas gdy w grupie midazolamu występowała znaczna ataksja i zawroty głowy. Nie było żadnej możliwej do wykazania przewagi połączenia midazolamu i podtlenku azotu w odniesieniu do zadowolenia pacjentów w porównaniu z samym podtlenkiem azotu, ale po włączeniu midazolamu odnotowano wzrost działań niepożądanych.

Badanie przeprowadzone przez Evansa i in. wykazali, że ból i pamięć zabiegu u dzieci otrzymujących podtlenek azotu w porównaniu z dziećmi otrzymującymi domięśniowo meperydynę w połączeniu z prometazyną w celu zmniejszenia złamań były podobne, ale w grupie podtlenku azotu odnotowano wzrost satysfakcji i skrócenie czasu pobytu. Seith i in. wykazali, że dodanie donosowego fentanylu do podtlenku azotu u dzieci skutkowało głębszym poziomem sedacji w porównaniu z samym podtlenkiem azotu; jednakże nie wystąpiły żadne poważne zdarzenia niepożądane.

Zastosowanie podtlenku azotu podczas podawania ketaminy może być idealnym połączeniem w zapobieganiu reakcji wynurzania u dorosłych uspokojonych na SOR. Podobnie jak ketamina, podtlenek azotu ma doskonały profil krążeniowo-oddechowy, a także pewne właściwości przeciwbólowe i przeciwlękowe. Niepokój i ból towarzyszący sedacji zabiegowej nie ograniczają się do samego zabiegu, ale czas, jaki upływa od momentu zgłoszenia się pacjenta na SOR do czasu przygotowania do zabiegu, może być znaczny i prowadzić do nasilenia lęku, co może nasilać reakcje wybudzeniowe u dorosłych. Stosowanie podtlenku azotu przed podaniem ketaminy może to złagodzić. Chociaż midazolam wykazał skuteczność w zmniejszaniu reakcji wybudzania u dorosłych uspokojonych ketaminą, uważamy, że wziewny podtlenek azotu może być równoważny midazolamowi, z lepszym profilem krążeniowo-oddechowym.

Ponieważ jest to nowa koncepcja, uważamy, że uzasadnione jest przeprowadzenie badania pilotażowego w celu oceny bezpieczeństwa i skuteczności podawania podtlenku azotu/tlenu w stosunku 50/50 z podawaniem ketaminy u dorosłych.