筋肉性TMDの被験者における右DLPFCに対する陰極tDCSの鎮痛効果：二重盲検クロスオーバーRCT

1. はじめに 痛みは、病院またはプライマリ ケア ユニットで治療を求めるほとんどの患者の主な不満の 1 つです。 顎関節症 (TMD) 患者は、すべての医療専門家の日常業務の一部になっています。 顎関節症と頭蓋顔面障害は非常に蔓延しているため、1987 年以来、国際頭痛学会は、頭に関連するさまざまな種類の痛みを分類する会議を開催しています。 これにより、頭痛の分類マニュアルが発行されました - 国際障害分類頭痛は2013年に改訂されました.

   TMD患者を治療するためのさまざまな戦略があり、診断された問題の種類に応じて最適なものが選択されるか、専門的な経験に応じて最適な戦略が選択されます. 戦略は、ライフスタイル、心理療法、顎の封じ込め、運動療法、超音波、TENS、筋弛緩剤プレート、対症療法およびホメオパシー療法、顎関節 (TMJ) への外科的介入に関するアドバイスにまで及びます。 これらのテクニックには、筋肉の治療を目的とするものもあれば、歯の咬合または関節構造を治療するものもあり、主な焦点が精神的感情的要因にあるものもあります. TMD は、筋肉、関節、感情、炎症、自己免疫、さらには感染症などのさまざまな要因によるものであるため、治療には、各患者に最適な戦略を考慮して、リハビリテーション プロセス中にさまざまな治療法を含める必要があります。 文献によると、このタイプの障害を持つ患者では、筋肉起源の原因がより一般的であることが示されています)。 脳機能画像を用いた研究を用いたシステマティック レビューでは、障害の大部分は筋肉痛に関連していますが、これは中枢神経系 (CNS) によって引き起こされるプロセスの二次的なものであることが示されました。 この理論に従って、いくつかの行動研究は、TMDがほとんどの場合、既存の精神病理学に関連していることを示しています.

   慢性疼痛は、神経細胞の興奮性に関与しています。 経頭蓋磁気刺激 (TMS) を使用した研究では、安静時運動皮質の両側で閾値が高く、アップレギュレーション応答が低いことがわかりました。 さらに、彼らは皮質内の促進と抑制においてより低い反応を発見しました。

   経頭蓋直流刺激 (tDCS) は、神経細胞膜の神経調節を可能にし、皮質に対する潜在的な作用を増強または阻害することができます。 動物を使った研究では、陽極刺激が脱分極するように膜を調節し、刺激された領域に長期的な電位をもたらすことが示されています。 いくつかの研究では、ニューロモデュレーションを使用して、線維筋痛症および慢性疼痛の被験者の改善が示されています。 一部の著者は、運動皮質上の陽極 tDCS が痛みを軽減する一方で、痛みの原因となる神経ネットワークの活動を調節することを提案しています。その一例が視床です。 それはまた、痛みの下行性抑制を容易にします。 ただし、tDCS の有効性を裏付ける証拠はほとんどありません。

   別のモンタージュは、背外側前頭前皮質 (DLPFC) 上の tDCS です。 この領域は、直接的な鎮痛効果はなく、不安や抑うつに関与しています。 ある研究では、感情的および感情的な問題を抱えている患者において、DLPFC よりも tDCS の後に痛みのレベルが低下することが示されました。 著者らは、体性感覚による痛みの知覚による痛みに依存しないネットワークによる感情的な変調に基づいてそれを提案しました。 ある研究では、右側にカソード電流、左側にアノード電流を使用して、DLPFC に tDCS を適用した後に不安変調が見られました。 この結果は、tDCS 不安効果の弱い証拠にすぎず、そのアプローチを調査する必要があります。

   著者が提案したパラメータに関しては、1 または 2 mA ですが、最も一般的でより多く使用されているのは 2 mA です。 研究者がカソード電流を使用する場合、どのミリアンペアがより適切かについての議論があります。 ある研究では、陰極と陽極の 2mA の後に同じ結果が確認され、どちらも運動誘発電位 (MEP) が増加しましたが、1mA の陰極電流は皮質の興奮性を低下させました。 副作用と副作用のリスクに関して、体系的なレビューでは、刺激が取り除かれた後にかゆみ、うずき、軽度の頭痛などの副作用がわずかしか残っていないことがわかりました. 悪影響は強度と持続時間に依存し、通常、プロトコルでは 20 分または 30 分の短時間に低強度 (1 または 2mA) を使用することを推奨しています。 これらの効果にアクセスするためにアンケートが利用されています。

2. 問題 TMDs の治療のためのほとんどの戦略は局所的であり、TMJ および/または顎および咬合に運動療法を適用して、頭蓋顔面筋を直接治療することを目的としています。 中枢神経系で作用する三環系抗うつ薬などの一部の薬は、これらの患者に使用され、治療の開始時に肯定的な結果が得られます。 しかし、多くの患者は、これらの薬を毎日使用した後、それらに抵抗し、もはや痛みの改善を示さないか、いくつかの副作用を示します. したがって、研究者は、感情的な領域に到達したときに DLPFC 上の tDCS が鎮痛効果を持つかどうか、および異なる振幅で異なる結果があるかどうかを知りたいと考えています。
3. 仮説 研究者らは、DLPFC よりも tDCS によるニューロモジュレーションが不安レベルを低下させ、その結果、TMD の重要な病因因子である筋肉の活動亢進を低下させると考えています。 運動誘発電位を使用して、研究者は、1mA および 2mA の刺激後に変化が生じるかどうか、およびそれらの変化を比較すると異なるかどうかを確認します。

4. 目的 4.1- 一般的な目的 右側の DLPFC に対するカソード tDCS が筋肉性 TMD の被験者に鎮痛効果があるかどうかを調査します。

   4.2- 特定の目的 1- 痛みの知覚と圧力閾値に関する tDCS 効果を評価します。 2- tDCS が不安やストレスに影響を与えるかどうかを評価します。 3- tDCS 前後の咬筋 MEP を測定します。 4- tDCS 前後の不安および咬筋 MEP と痛みの強さを関連付けます。 5- 異なる強度 (1mA/2mA) を適用した後、痛みの強度、不安、ストレス、咬筋 MEP に対する tDCS 効果を比較します。

5. 背景 tDCS は、いくつかのタイプの疾患における慢性疼痛の治療に有望な結果を示しており、TMD 患者の疼痛を治療するための優れた非侵襲的な代替手段です。 また、慢性疼痛患者の脳活動の変化を示した研究とTMDの治療に直面する困難に基づいて、ニューロモデュレーションなどの新しい技術を使用して臨床試験を実施し、これらの患者が痛みをコントロールできるようにする必要があります. したがって、tDCS は、これらの患者に既に使用されている他の効果的な治療法と組み合わせる新しいツールとして登場します。 さらに、研究者は、不安と筋肉の活動亢進の間には関係があると考えていますが、感情領域の tDCS が不安を軽減できると言う証拠はありません。
6. 材料と方法 6.1 サンプル IMMPACT (臨床試験における方法、測定、および疼痛評価に関するイニシアチブ) は、疼痛疾患の治療に 0.5 の効果サイズを推奨しています。 G*Power 3.1 からのこのパラメーターを使用して、80% の統計的検出力、0.05 のアルファを使用して、3 つの介入グループの 6 つの測定値を測定します。 したがって、筋肉のTMDを持つ15人の被験者のサンプルサイズが利用されます。 被験者は、バイア連邦大学の歯学部の咬合およびTMJセンターのデータベースからのものです。

無作為化 被験者は、randomization.com Web サイト (Dallal GE、http://www.randomization.com) のツールを使用して、介入順序として無作為化に連続して割り当てられます。 研究者は、クロスオーバー研究に提案された第 2 世代を使用します。

6.2 資料 資料は予算表にあり、質問票が添付されている。

6.3 データ収集手順 すべての被験者は、残留効果を避けるために 7 日間のウォッシュアウト期間を考慮して、3 つの異なる介入 (グループ I1、I2、I3) を使用して治療されます。 介入の順序は、介入のグループごとに無作為化によって決定されます。

COAT機関の承認後、被験者は電話で連絡を受け、研究に参加したいかどうか尋ねられます。 事前審査アンケートにご回答いただき、選考基準に基づき参加を希望される方は、同意書（2部）をご一読の上、ご署名の上、日程を調整させていただきます。 寒気の可能性のある女性は、スクリーニングプロセス中に尿妊娠検査を受ける必要があります。 試験中に被験者が妊娠した場合、被験者は試験から除外されます。 最初の予約の終わりに、被験者はVASおよびISTA日記を家に持ち帰り、ベースライン評価の7日前に完成させます。 調査員は、VAS と ISTA ダイアリーの平均を使用してベースライン値を取得します。

2 回目の訪問中に、tDCS 刺激の前後にすべての臨床的および神経学的評価が行われます。 2回目の訪問（T2）中に、臨床的および神経学的評価が行われます。 臨床評価は、RDC / TMD、痛みと不安の日記、および官能検査（Von Freyモノフィラメントおよびアルゴメトリー/ EMGシステム）によって導かれます。 神経生理学的評価は、脳波を使用して皮質活動を分析します。 各患者は、刺激の前後に臨床的および神経学的に評価され、データを 6 回 (T2 から T7) および初回来院時に収集できます。

I1 をグループ化するには、TDCS で使用されるパラメーターは 1mA で、右側の DLPFC に陰極を、眼窩上対側領域に陽極刺激を加えます。 この選択された領域を使用して、調査員は不安の原因となる脳領域に到達することを目指しています。 I2 をグループ化するには、同じパラメータが使用されます。ただし、電流は 2mA になります。 制御グループである I3 をグループ化するパラメータは、アクティブおよび偽モードのデバイスと同じになります。 プラセボ効果を得るために、電流は最初の 30 秒間使用され、その後 20 秒でゼロになるまで徐々に減少します。 この方法は、以前の研究で効果的であることが示されており、皮質興奮性に影響を与えることなく、盲目の被験者に学界によって受け入れられています。

電流は、生理食塩水 (140mMol de NaCl 水に溶解した Mille-Q) に浸した 35cm2 の電極を使用して適用されます。 電極は、9v 電池で駆動されるデバイスに接続され、±1.5% のデジタル マルチメーター (EZA EZ 984、中国) の標準誤差によって調整されます (Montenegro et al., 2012)。

すべての被験者は、介入の種類 (I1、I2、I3) ごとに 1 回だけ刺激セッションを受け、合計 3 回のセッションになります。 tDCS セッションの後、被験者は副作用アンケートに回答します。 訓練を受けた研究員が各手順を行います。 一般的な調整 (E.P.S.) を担当する研究者は、無作為化リストを保持し、tDCS 刺激の責任者だけがこの情報を知っています。

6.4 研究変数 依存: 痛みに対する視覚的類推スケール、状態-トリット不安の一覧表、感覚検査、TMS および EEG。

独立: DLPFC (1mA/2mA) およびプラセボ治療に対する陰極 tDCS。 6.5 データ分析 データは Excel 2010 シートに記録され、無作為化プロセスにアクセスできない生物統計学の専門家によって分析されます。 各介入グループからの tDCS セッション後の改善を検証するために、研究者は相関検定、事後 (倍数比較)、データ分布が正規の場合はパラメトリック一元配置分散分析、正規でない場合はノンパラメトリック、およびクラス内一致検定を使用します。 . グループ間の差異は、多重分散分析 (プラセボ vs. 1mA、プラセボ vs. 2mA、および 1mA vs. 2mA) によって分析され、p 値は多重比較 (Bonferroni) に修正され、0.05 の有意水準が取得されます。 すべてのデータは、治療の意図によって分析されます。