Smärtstillande effekt av katodal tDCS över höger DLPFC hos försökspersoner med muskulär TMD: en dubbelblind crossover RCT

1. INTRODUKTION Smärta är ett av de främsta besvären hos de flesta patienter som söker vård på ett sjukhus eller en primärvårdsenhet. Patienter med temporomandibulära sjukdomar (TMD) har blivit en del av den dagliga rutinen för all vårdpersonal. Temporomandibulära och kraniala ansiktssjukdomar är så vanliga att International Headache Society sedan 1987 håller möten för att klassificera olika typer av smärta i samband med huvudet. Detta resulterade i publiceringen av Manual of Classification of Headaches - The International Classification of Disorders Headache reviderades 2013.

   Det finns olika strategier för att behandla TMD-patienter, och den bästa väljs beroende på vilken typ av problem som diagnostiserats eller den mest lämpliga strategin enligt yrkeserfarenhet. Strategierna sträcker sig från råd om livsstil, psykoterapi, inneslutning av käken, kinesiterapi, ultraljud, TENS, muskelavslappnande plattor, allopatiska och homeopatiska terapier och kirurgiska ingrepp till käkleden (TMJ). Vissa av dessa tekniker syftar till att behandla musklerna, andra behandlar dentala ocklusionen eller ledstrukturer och det finns de vars primära fokus är de psyko-emotionella faktorerna. Eftersom TMD beror på olika faktorer av muskel-, led-, emotionella, inflammatoriska, autoimmuna eller till och med infektionsskäl, bör behandlingen inkludera olika terapier under rehabiliteringsprocessen, med hänsyn till de bästa strategierna för varje patient. Litteratur har visat att orsakerna till muskulärt ursprung är vanligare hos patienter med denna typ av störning). En systematisk översikt med studier med funktionell hjärnavbildning visade att även om majoriteten av störningarna är förknippade med muskelsmärta, skulle detta vara sekundärt till en process som utlöses av det centrala nervsystemet (CNS). Efter denna teori har vissa beteendestudier visat att TMD nästan alltid är relaterade till redan existerande psykopatologi.

   Kronisk smärta är involverad i neuronal excitabilitet. en studie med transkraniell magnetisk stimulering (TMS) fann högre tröskelvärde på båda sidor av vilande motorisk cortex med lägre regleringssvar. Dessutom fann de lägre svar i den intrakortikala underlättandet och hämningen.

   Den transkraniella likströmsstimuleringen (tDCS) tillåter neuronala membran att neuromodulera och det kan förstärka eller hämma de potentiella effekterna på cortex. Djurstudier har visat att anodstimulering modulerar membranet så att det depolariseras vilket resulterar i en långsiktig potential i det stimulerade området. Vissa studier har visat förbättring hos patienter med fibromyalgi och kronisk smärta med hjälp av neuromodulering. Vissa författare föreslår anodal tDCS över motorisk cortex för att minska smärta samtidigt som aktiviteten i de neuronala nätverk som är ansvariga för smärta moduleras, ett exempel på det är thalamus. Det underlättar också den sjunkande hämningen av smärta. Men få bevis stöder effektiviteten av tDCS.

   Ett annat montage är tDCS över dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC). Detta område är involverat med ångest och depression utan direkt smärtstillande effekt. En studie visade en minskning av smärtnivån efter tDCS över DLPFC hos patienter med känslomässiga och affektiva problem. Författarna föreslog det baserat på emotionell modulering av smärtoberoende nätverk genom somatosensorisk smärtuppfattning. En studie fann ångestmodulering efter tDCS-applicering över DLPFC med katodström på höger sida och anod på vänster sida. Detta resultat är bara ett svagt bevis för att tDCS-ångesteffekten, det finns en efterfrågan på att undersöka det tillvägagångssättet.

   När det gäller parametrarna har författarna föreslagit, 1 eller 2mA, men den vanligaste och mer använda är 2 mA. Det finns en diskussion om vilket milliamperage som är lämpligast när utredarna använder katodström. En studie verifierade samma resultat efter katod och anod 2mA, båda ökade den motoriska framkallade potentialen (MEP) medan 1mA katodström minskade den kortikala excitabiliteten. När det gäller riskerna för biverkningar och biverkningar fann en systematisk översikt bara ett fåtal biverkningar såsom klåda, stickningar och mild huvudvärk som höll i sig efter att stimuli avlägsnats. De skadliga effekterna beror på intensiteten och varaktigheten och vanligtvis rekommenderar protokollet användning av lägre intensitet (1 eller 2mA) under en kort tidsperiod på 20 eller 30 minuter. Ett frågeformulär har använts för att komma åt dessa effekter.

2. PROBLEM De flesta strategier för behandling av TMD är lokala och syftar till att direkt behandla kranial-ansiktsmusklerna, applicera kinesiterapi på TMJ och/eller på käkarna och på ocklusionen. Vissa läkemedel, som tricykliska antidepressiva medel, som verkar i CNS används hos dessa patienter med positivt resultat i början av behandlingen. Men många patienter, efter att ha använt dessa läkemedel dagligen, är refraktära mot dem och uppvisar ingen förbättring av smärtan längre eller uppvisar flera biverkningar. Därför vill utredarna veta om tDCS över DLPFC skulle ha en smärtstillande effekt när de når känslomässiga områden och om det finns olika resultat med olika amplitud.
3. HYPOTES Utredarna tror att neuromodulering av tDCS över DLPFC skulle minska ångestnivån och följaktligen den muskulära hyperaktiviteten som är en viktig etiologisk faktor för TMD. Med hjälp av den motoriskt framkallade potentialen kommer utredarna att verifiera om förändringar kommer att inträffa efter 1mA och 2mA stimulering och om dessa förändringar kommer att vara annorlunda vid jämförelse.

4. MÅL 4.1- ALLMÄNT SYFTE Undersök om katodiskt tDCS över höger DLPFC har analgetiska effekter hos patienter med muskulär TMD.

   4.2- SPECIFIKA SYFTEN 1- Utvärdera tDCS-effekten avseende smärtuppfattning och trycktröskel; 2- Utvärdera om tDCS har någon effekt på ångest och stress; 3- Mät massörens MEP före och efter tDCS; 4- Korrelera smärtintensiteten med ångest och kroppsledamot i parlamentet före och efter tDCS; 5- Jämför tDCS-effekter över smärtintensitet, ångest, stress och MEP efter att ha applicerat olika intensiteter (1mA/2mA).

5. BAKGRUND tDCS har visat lovande resultat för behandling av kronisk smärta vid flera typer av sjukdomar, och är ett bra och icke-invasivt alternativ för att behandla smärta hos TMD-patienter. Baserat på studier som visade förändringar i hjärnaktiviteten hos patienter med kronisk smärta och på svårigheterna att behandla TMD, finns det ett behov av att genomföra kliniska prövningar med nya tekniker, såsom neuromodulering, för att hjälpa dessa patienter att kontrollera sin smärta. Därför framstår tDCS som ett nytt verktyg som kan kombineras med andra effektiva behandlingar som redan används för dessa patienter. Dessutom tror forskarna att det finns ett samband mellan ångest och muskelhyperaktivitet, men det finns inga bevis för att tDCS över känslomässiga områden kan minska ångest.
6. MATERIAL OCH METODER 6.1 Prov IMMPACT (initiativet om metoder, mätning och smärtbedömning i kliniska prövningar) rekommenderar en effektstorlek på 0,5 för att behandla smärtsjukdom. Använder denna parameter från G*Power 3.1, med en statistisk effekt på 80 %, alfa på 0,05, mäter sex mått av tre interventionsgrupper. Därför kommer en provstorlek på 15 försökspersoner med muskulär TMD att användas. Ämnen är från databasen för ocklusion och TMJ Center of Dentistry Faculty of Federal University of Bahia.

Randomisering Försökspersonerna kommer att tilldelas i följd till randomisering som interventionsorder med hjälp av verktyget från randomization.com webbplats (Dallal GE, http://www.randomization.com). Utredarna kommer att använda den andra generationen som föreslås för crossover-studier.

6.2 Material Materialet finns tillgängligt på budgettabellen och frågeformuläret är bifogat.

6.3 Datainsamlingsprocedur Alla försökspersoner kommer att behandlas med tre olika interventioner (grupp I1, I2 och I3) med respekt för tvättperioden på 7 dagar för att undvika kvarvarande effekter. Insatsordningen kommer att bestämmas genom randomisering per grupp av insatser.

Efter COAT institutionell auktorisation kommer försökspersonerna att kontaktas per telefon och frågas om de vill delta i studien. De som vill delta och kvalificera sig enligt urvalskriterierna efter att ha fyllt i förhandsgranskningsenkäten kommer att schemaläggas efter att ha läst och undertecknat samtyckesformuläret (2 exemplar). Kvinnor med frysningsförmåga kommer att behöva ta ett uringraviditetstest under screeningprocessen. Om en försöksperson blir gravid under studiens gång, kommer hon att dras ur studien. I slutet av det första mötet kommer försökspersonen att ta hem en VAS- och ISTA-dagbok för att fylla i 7 dagar före baslinjeutvärderingen. Utredarna kommer att använda genomsnittet av VAS- och ISTA-dagboken för att få baslinjevärdena.

Under det andra besöket kommer alla kliniska och neurologiska bedömningar att utföras före och efter tDCS-stimulering. Under det andra besöket (T2) kommer kliniska och neurologiska bedömningar att utföras. De kliniska bedömningarna kommer att styras av RDC/TMD, smärt- och ångestdagbok och av sensoriska tester (Von Frey monofilament och algoritm/EMG-system). Den neurofysiologiska bedömningen kommer att göras med hjälp av EEG för att analysera kortikal aktivitet. Varje patient kommer att utvärderas kliniskt och neurologiskt före och efter stimuleringen, vilket gör att data kan samlas in 6 gånger (T2 till T7) och även vid det första besöket.

Till grupp I1 kommer parametrarna som används i TDCS att vara 1mA med katod över höger DLPFC och anodstimulering i det supraorbitala kontralaterala området. Med detta valda område strävar utredarna efter att nå cerebrala regioner som är ansvariga för ångest. Till grupp I2 kommer samma parametrar att användas; men strömmen kommer att vara 2mA. Parametrarna till grupp I3, som är kontrollgruppen, kommer att vara desamma som den aktiva och enheten i skenläge. För att få en placeboeffekt kommer strömmen att användas under de första 30 sekunderna och sedan minskas gradvis till noll på 20 sekunder. Denna metod har visat sig effektiv i tidigare studier och accepterad av det akademiska samfundet för blinda försökspersoner utan någon typ av effekter på den kortikala excitabiliteten.

Strömmen kommer att appliceras med hjälp av 35 cm2 elektroder indränkta i saltlösning (140 mMol de NaCl vatten löst Mille-Q). Elektroderna kommer att anslutas i enheten som drivs av ett 9V-batterier och kommer att regleras av en digital multimeter (EZA EZ 984, Kina) standardfel på ±1,5 % (Montenegro et al., 2012).

Alla försökspersoner kommer att få bara en stimuleringssession för varje typ av intervention (I1, I2, I3), totalt 3 sessioner. Efter tDCS-sessioner kommer försökspersonen att besvara ett frågeformulär om biverkningar. En utbildad forskare kommer att göra varje procedur. En forskare som ansvarar för den allmänna samordningen (E.P.S.) kommer att hålla randomiseringslistan och bara den som är ansvarig för tDCS-stimuleringen skulle känna till denna information.

6.4 Studievariabler beroende: visuell analog skala till smärta, inventering av tillstånds-trit-ångest, sensorisk testning, TMS och EEG.

Oberoende: katodiskt tDCS över DLPFC (1mA/2mA) och placebobehandling. 6.5 Dataanalys Data kommer att registreras på ett Excel 2010-ark för att analyseras av en biostatistiker som inte kommer att ha tillgång till randomiseringsprocessen. För att verifiera förbättringar efter tDCS-session från varje interventionsgrupp kommer utredarna att använda korrelationstest, post-hoc (till multipler jämföra), en parametrisk envägs ANOVA om datafördelningarna är normala eller icke-parametriska om inte normala och ett intraklasskonkordanstest . Skillnaden mellan grupperna kommer att analyseras genom en multipel variansanalys (placebo vs. 1mA, Placebo vs. 2mA och 1mA vs. 2mA) och p-värdet kommer att korrigeras till multipeljämförelse (Bonferroni) för att få en signifikansnivå på 0,05. All data kommer att analyseras efter avsikt att behandla.