근육 TMD가 있는 피험자에서 오른쪽 DLPFC에 대한 음극 tDCS의 진통 효과: 이중 맹검 교차 RCT

1. 소개 통증은 병원이나 1차 진료실에서 진료를 받는 대부분의 환자들이 호소하는 주요 불만 사항 중 하나입니다. 악관절 장애(TMD) 환자는 모든 의료 전문가의 일상의 일부가 되었습니다. 측두 하악 및 두개골-안면 장애는 매우 널리 퍼져 있어서 1987년부터 국제 두통 학회(International Headache Society)에서 머리와 관련된 다양한 유형의 통증을 분류하기 위한 회의를 개최합니다. 이로 인해 두통 분류 매뉴얼이 출판되었습니다. 국제 두통 분류는 2013년에 개정되었습니다.

   TMD 환자를 치료하는 다양한 전략이 있으며, 진단된 문제의 유형에 따라 최선을 선택하거나 전문적인 경험에 따라 가장 적합한 전략을 선택합니다. 전략은 생활 방식에 대한 조언, 정신 요법, 턱 봉쇄, 운동 요법, 초음파, TENS, 근육 이완제 판, 동종 요법 및 동종 요법 요법 및 측두 하악 관절(TMJ)에 대한 외과적 개입에 이르기까지 다양합니다. 이러한 기술 중 일부는 근육을 치료하는 것을 목표로 하고, 다른 기술은 치아 교합 또는 관절 구조를 치료하며, 주요 초점이 정신-정서적 요인인 기술이 있습니다. TMD는 근육, 관절, 감정, 염증, 자가면역, 심지어 감염 등 다양한 요인에 의해 발생하므로 치료는 재활 과정에서 각 환자에게 가장 적합한 전략을 고려하여 다른 요법을 포함해야 합니다. 문헌에 따르면 근육 기원의 원인은 이러한 유형의 장애가 있는 환자에서 더 널리 퍼져 있습니다. 기능적 뇌 영상 연구를 사용한 체계적 검토에서는 대부분의 장애가 근육통과 관련이 있지만 이는 중추신경계(CNS)에 의해 촉발되는 과정에 부차적일 수 있음을 보여주었습니다. 이 이론에 따라 일부 행동 연구에서는 TMD가 거의 항상 기존의 정신 병리와 관련이 있음을 보여주었습니다.

   만성 통증은 신경 흥분성과 관련이 있습니다. 경두개 자기 자극(TMS)을 사용한 연구는 더 낮은 상향 조절 반응으로 휴식 중인 운동 피질의 양쪽에서 더 높은 역치를 발견했습니다. 또한 그들은 피질 내 촉진 및 억제에서 더 낮은 반응을 발견했습니다.

   경두개 직류 자극(tDCS)은 신경 세포막이 신경 조절을 할 수 있도록 하며 피질에 대한 잠재적인 작용을 강화하거나 억제할 수 있습니다. 동물을 대상으로 한 연구에 따르면 양극 자극은 탈분극 방식으로 막을 조절하여 자극된 영역에서 장기적인 전위를 초래하는 것으로 나타났습니다. 일부 연구에서는 신경조절을 사용하여 섬유근육통과 만성 통증이 있는 피험자의 개선을 보여주었습니다. 일부 저자는 시상과 같은 통증을 담당하는 신경 네트워크의 활동을 조절하면서 통증을 감소시키기 위해 운동 피질에 대한 양극 tDCS를 제안합니다. 또한 통증의 하강 억제를 촉진합니다. 그러나 tDCS의 효능을 뒷받침하는 증거는 거의 없습니다.

   또 다른 몽타주는 배외측 전두엽 피질(DLPFC) 위의 tDCS입니다. 이 영역은 직접적인 진통 효과가 없는 불안과 우울증과 관련이 있습니다. 한 연구에서 정서적 및 정서적 문제가 있는 환자에서 DLPFC보다 tDCS 후 통증 수준이 감소한 것으로 나타났습니다. 저자는 체감각 통증 지각에 의한 통증 독립 네트워크에 의한 감정 조절을 기반으로 제안하였다. 한 연구에서는 오른쪽에 음극 전류를 사용하고 왼쪽에 양극 전류를 사용하여 DLPFC에 tDCS를 적용한 후 불안 조절을 발견했습니다. 이 결과는 tDCS 불안이 효과가 있다는 미약한 증거일 뿐이며, 그 접근법에 대한 조사가 요구되고 있다.

   저자가 제안한 매개 변수는 1mA 또는 2mA이지만 가장 일반적이고 더 많이 사용되는 것은 2mA입니다. 연구자들이 음극 전류를 사용할 때 어떤 밀리암페어가 더 적절한지에 대한 논의가 있습니다. 한 연구에서 음극 및 양극 2mA 후에 동일한 결과가 확인되었으며, 둘 다 모터 유발 전위(MEP)를 증가시킨 반면 1mA 음극 전류는 피질 흥분성을 감소시켰습니다. 부작용 및 부작용의 위험과 관련하여 체계적인 검토에서 자극이 제거된 후에도 지속되는 가려움증, 따끔거림 및 경미한 두통과 같은 몇 가지 부작용이 발견되었습니다. 부작용은 강도와 ​​기간에 따라 달라지며 일반적으로 프로토콜에서는 20~30분의 짧은 시간 동안 낮은 강도(1~2mA)를 사용할 것을 권장합니다. 이러한 효과에 접근하기 위해 설문지가 활용되었습니다.

2. 문제 TMD 치료를 위한 대부분의 전략은 국소적이며 TMJ 및/또는 턱과 교합에 운동 요법을 적용하여 두개골-안면 근육을 직접 치료하는 것을 목표로 합니다. CNS에서 작용하는 삼환계 항우울제와 같은 일부 약물은 치료 초기에 양성 결과를 나타내는 이러한 환자에게 사용됩니다. 그러나, 많은 환자들이 이러한 약물을 매일 사용한 후 이들 약물에 반응하지 않으며 더 이상 통증이 개선되지 않거나 여러 가지 부작용을 나타냅니다. 따라서 조사관은 DLPFC를 통한 tDCS가 감정 영역에 도달할 때 진통 효과가 있는지, 진폭이 다른 결과가 다른지 알고 싶어합니다.
3. 가설 조사자들은 DLPFC보다 tDCS에 의한 신경조절이 불안 수준을 감소시키고 결과적으로 TMD의 중요한 병인인자인 근육 과잉행동을 감소시킬 것이라고 믿습니다. 조사자는 모터 유발 전위를 사용하여 1mA 및 2mA 자극 후 변경 사항이 발생하는지, 그리고 이러한 변경 사항이 비교할 때 다른지 확인합니다.

4. 목적 4.1- 일반 목적 오른쪽 DLPFC 위의 음극 tDCS가 근육 TMD가 있는 피험자에게 진통 효과가 있는지 조사합니다.

   4.2- 특정 목적 1- 통증 인식 및 압력 역치에 관한 tDCS 효과를 평가합니다. 2- tDCS가 불안과 스트레스에 어떤 영향을 미치는지 평가합니다. 3- tDCS 전후의 교근 MEP를 측정합니다. 4- tDCS 전후의 불안 및 교근 MEP와 통증 강도의 상관 관계; 5- 다른 강도(1mA/2mA)를 적용한 후 통증 강도, 불안, 스트레스 및 교근 MEP에 대한 tDCS 효과를 비교합니다.

5. 배경 tDCS는 TMD 환자의 통증을 치료하기 위한 우수하고 비침습적인 대안인 여러 유형의 질병에서 만성 통증 치료에 대한 유망한 결과를 보여주었습니다. 또한 만성통증 환자의 뇌 활동 변화와 턱관절 장애 치료의 어려움에 대한 연구를 바탕으로 이들 환자의 통증 조절을 돕기 위한 신경조절 등의 신기술을 이용한 임상시험이 필요하다. 따라서 tDCS는 이러한 환자들에게 이미 사용된 다른 효과적인 치료법과 결합할 수 있는 새로운 도구로 부상하고 있습니다. 또한 연구자들은 불안과 근육 과잉행동 사이에 연관 관계가 있다고 생각하지만 감정 영역에 대한 tDCS가 불안을 ​​감소시킬 수 있다는 증거는 없습니다.
6. 재료 및 방법 6.1 샘플 IMMPACT(Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trial)는 통증 질환을 치료하기 위해 0.5의 효과 크기를 권고합니다. G*Power 3.1의 이 매개변수를 사용하여 80% 통계 검정력, 알파 0.05, 3개 개입 그룹의 6가지 측정값을 측정합니다. 따라서 근육 TMD를 가진 15명의 피험자의 표본 크기가 활용될 것입니다. 주제는 Bahia Federal University의 Occlusion 및 TMJ Center of Dentistry Faculty의 데이터베이스에서 가져온 것입니다.

무작위화 무작위화.com 웹사이트(Dallal GE, http://www.randomization.com)의 도구를 사용하여 피험자를 중재 순서로 무작위화에 연속적으로 할당합니다. 연구자들은 교차 연구를 위해 제안된 2세대를 사용할 것입니다.

6.2 자료 자료는 예산표에 있으며 설문지는 첨부되어 있습니다.

6.3 데이터 수집 절차 잔류 효과를 피하기 위해 7일의 워시아웃 기간에 대해 세 가지 다른 개입(그룹 I1, I2 및 I3)을 사용하여 모든 피험자를 치료합니다. 개입 순서는 개입 그룹당 무작위 배정에 의해 결정됩니다.

COAT 기관의 승인을 받은 후 피험자는 전화로 연락하여 연구 참여를 원하는지 묻습니다. 사전심사 설문지 작성 후 선발기준에 따라 참가 및 자격을 희망하는 자는 동의서(2부)를 읽고 서명한 후 일정을 잡습니다. 오한이 있는 여성은 선별 과정에서 소변 임신 검사를 받아야 합니다. 피험자가 연구 과정 중에 임신한 경우, 그녀는 연구에서 제외됩니다. 첫 번째 약속이 끝나면 피험자는 VAS 및 ISTA 일기를 집으로 가져가 기본 평가 7일 전에 완료합니다. 조사관은 VAS 및 ISTA 일지의 평균을 사용하여 기준 값을 얻습니다.

두 번째 방문 동안 모든 임상 및 신경학적 평가는 tDCS 자극 전후에 수행됩니다. 두 번째 방문(T2) 동안 임상 및 신경학적 평가가 수행됩니다. 임상 평가는 RDC/TMD, 통증 및 불안 일기 및 감각 테스트(Von Frey 모노필라멘트 및 알고리즘/EMG 시스템)에 의해 안내됩니다. 신경 생리학적 평가는 피질 활동을 분석하기 위해 EEG를 사용하여 수행됩니다. 각 환자는 자극 전후에 임상적 및 신경학적 평가를 받게 되며 데이터는 6회(T2~T7) 및 첫 번째 방문 시 수집할 수 있습니다.

그룹 I1에 대해 TDCS에 사용되는 매개변수는 오른쪽 DLPFC에 대한 음극과 안와상부 반대쪽 영역에 양극 자극이 있는 1mA입니다. 이 선택된 영역으로 연구자들은 불안을 담당하는 대뇌 영역에 도달하는 것을 목표로 합니다. I2를 그룹화하려면 동일한 매개변수가 사용됩니다. 그러나 전류는 2mA입니다. 제어 그룹인 그룹 I3에 대한 매개변수는 활성 및 sham 모드의 장치와 동일합니다. 플라시보 효과를 얻으려면 처음 30초 동안 전류를 사용한 다음 20초 동안 0이 될 때까지 점차적으로 감소합니다. 이 방법은 이전 연구에서 효과적인 것으로 나타났으며 피질 흥분성에 어떤 유형의 영향도 미치지 않고 맹인 대상에 대해 학계에서 받아들였습니다.

전류는 식염수(Mille-Q에 용해된 140mMol de NaCl)에 적신 35cm2 전극을 사용하여 적용됩니다. 전극은 9v 배터리로 구동되는 장치에 연결되며 ±1.5%의 디지털 멀티미터(EZA EZ 984, 중국) 표준 오차로 조절됩니다(Montenegro et al., 2012).

모든 대상자는 각 개입 유형(I1, I2, I3)에 대해 총 3개의 세션에 대해 단 하나의 자극 세션을 받게 됩니다. tDCS 세션 후 주제는 부작용 설문지에 답할 것입니다. 숙련된 연구원이 각 절차를 수행합니다. 일반 조정(EPS)을 담당하는 연구원은 무작위 목록을 보유하고 tDCS 자극을 담당하는 사람만 이 정보를 알 수 있습니다.

6.4 연구 변수 종속: 통증에 대한 시각적 유추 척도, 상태 트릿 불안의 목록, 감각 테스트, TMS 및 EEG.

독립적: DLPFC(1mA/2mA)에 대한 음극 tDCS 및 위약 치료. 6.5 데이터 분석 데이터는 무작위 추출 프로세스에 접근할 수 없는 생물통계 전문가가 분석할 수 있도록 Excel 2010 시트에 기록됩니다. 각 개입 그룹의 tDCS 세션 후 개선 사항을 확인하기 위해 조사관은 데이터 분포가 정상인 경우 상관 테스트, 사후(다중 비교), 파라메트릭 일원 분산 분석(데이터 분포가 정상이거나 정상이 아닌 경우 비모수) 및 클래스 내 일치 테스트를 사용합니다. . 그룹 간의 차이는 다중 분산 분석(위약 대 1mA, 위약 대 2mA 및 1mA 대 2mA)으로 분석하고 p-값은 다중 비교(Bonferroni)로 수정하여 0.05 유의 수준을 얻습니다. 모든 데이터는 치료 의도에 따라 분석됩니다.