Effetto analgesico della tDCS catodica sulla DLPFC destra in soggetti con TMD muscolare: un RCT incrociato in doppio cieco

1. INTRODUZIONE Il dolore è tra le principali lamentele della maggior parte dei pazienti che cercano assistenza in un ospedale o in un'unità di cure primarie. I pazienti con disturbi temporomandibolari (TMD) sono diventati parte della routine quotidiana di tutti gli operatori sanitari. I disturbi temporomandibolari e cranio-facciali sono così diffusi che, dal 1987, l'International Headache Society organizza riunioni per classificare i diversi tipi di dolore associato alla testa. Ciò ha portato alla pubblicazione del Manuale di classificazione delle cefalee - La classificazione internazionale dei disturbi La cefalea è stata rivista nel 2013.

   Esistono diverse strategie per trattare i pazienti TMD e si sceglie la migliore in base al tipo di problema diagnosticato o la strategia più adatta in base all'esperienza professionale. Le strategie spaziano dai consigli sullo stile di vita, psicoterapia, contenimento della mandibola, kinesiterapia, ultrasuoni, TENS, placche miorilassanti, terapie allopatiche e omeopatiche e interventi chirurgici all'articolazione temporo-mandibolare (ATM). Alcune di queste tecniche mirano a trattare i muscoli, altre trattano l'occlusione dentale o le strutture articolari e ci sono quelle il cui obiettivo principale sono i fattori psico-emotivi. Poiché i TMD sono dovuti a vari fattori di natura muscolare, articolare, emotiva, infiammatoria, autoimmune o addirittura infettiva, il trattamento dovrebbe includere diverse terapie durante il processo riabilitativo, considerando le migliori strategie per ciascun paziente. La letteratura ha dimostrato che le cause di origine muscolare sono più frequenti nei pazienti con questo tipo di disturbo). Una revisione sistematica che utilizza studi con imaging cerebrale funzionale, ha mostrato che, sebbene la maggior parte dei disturbi sia associata a dolore muscolare, questo sarebbe secondario a un processo innescato dal Sistema Nervoso Centrale (SNC). Seguendo questa teoria, alcuni studi comportamentali hanno dimostrato che i TMD, quasi sempre, sono legati a psicopatologie preesistenti.

   Il dolore cronico è coinvolto con l'eccitabilità neuronale. uno studio che utilizzava la stimolazione magnetica transcranica (TMS) ha rilevato una soglia più alta in entrambi i lati della corteccia motoria a riposo con risposte di regolazione inferiori. Inoltre hanno trovato risposte inferiori nella facilitazione e nell'inibizione intracorticale.

   La stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS) consente alle membrane neuronali di neuromodulare e può potenziare o inibire le potenziali azioni sulla corteccia. Studi con animali hanno dimostrato che la stimolazione anodica modula la membrana nel modo di depolarizzarsi, il che si traduce in un potenziale a lungo termine nell'area stimolata. Alcuni studi hanno mostrato un miglioramento nei soggetti con fibromialgia e dolore cronico utilizzando la neuromodulazione. Alcuni autori suggeriscono che la tDCS anodica sulla corteccia motoria diminuisca il dolore mentre modula l'attività nelle reti neuronali responsabili del dolore, un esempio di ciò è il talamo. Inoltre facilita l'inibizione discendente del dolore. Tuttavia poche evidenze supportano l'efficacia della tDCS.

   Un altro montaggio è tDCS sulla corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC). Quest'area è coinvolta con ansia e depressione senza effetto analgesico diretto. Uno studio ha mostrato una diminuzione del livello del dolore dopo tDCS rispetto a DLPFC in pazienti con disturbi emotivi e affettivi. Gli autori lo hanno suggerito sulla base della modulazione emotiva da parte di reti indipendenti dal dolore attraverso la percezione del dolore somatosensoriale. Uno studio ha rilevato la modulazione dell'ansia dopo l'applicazione di tDCS su DLPFC utilizzando corrente catodica sul lato destro e anodica sul lato sinistro. Questo risultato è solo una debole prova che l'effetto ansia tDCS, c'è una richiesta per indagare su tale approccio.

   Per quanto riguarda i parametri suggeriti dagli autori, 1 o 2 mA, ma il più comune e più utilizzato è 2 mA. C'è una discussione su quale milliamperaggio sia più appropriato quando gli investigatori usano la corrente catodica. Uno studio ha verificato gli stessi risultati dopo 2 mA catodici e anodici, entrambi hanno aumentato il potenziale evocato motorio (MEP) mentre la corrente catodica di 1 mA ha diminuito l'eccitabilità corticale. Per quanto riguarda i rischi di effetti collaterali e avversi, una revisione sistematica ha rilevato solo alcuni effetti avversi come prurito, formicolio e lieve mal di testa che persistevano dopo la rimozione degli stimoli. Gli effetti avversi dipendono dall'intensità e dalla durata e solitamente il protocollo raccomanda l'uso di un'intensità inferiore (1 o 2 mA) per un breve periodo di tempo di 20 o 30 minuti. Per accedere a questi effetti è stato utilizzato un questionario.

2. PROBLEMA La maggior parte delle strategie per il trattamento dei DTM sono locali e mirano a trattare direttamente i muscoli cranio-facciali, applicando la kinesiterapia sull'ATM e/o sui mascellari e sull'occlusione. Alcuni farmaci, come gli antidepressivi triciclici, che agiscono sul SNC, vengono utilizzati in questi pazienti con risultati positivi all'inizio del trattamento. Tuttavia, molti pazienti, dopo aver utilizzato questi farmaci quotidianamente, sono refrattari ad essi e non presentano più un miglioramento del dolore o presentano diversi effetti collaterali. Pertanto, i ricercatori vogliono sapere se tDCS su DLPFC avrebbe un effetto analgesico quando si raggiungono aree emotive e se ci sono risultati diversi con ampiezza diversa.
3. IPOTESI I ricercatori ritengono che la neuromodulazione da parte della tDCS rispetto alla DLPFC diminuirebbe il livello di ansia e di conseguenza l'iperattività muscolare che è un importante fattore eziologico della TMD. Utilizzando il potenziale evocato motorio, gli investigatori verificheranno se si verificheranno cambiamenti dopo la stimolazione di 1mA e 2mA e se tali cambiamenti saranno diversi rispetto al confronto.

4. OBIETTIVI 4.1- SCOPO GENERALE Indagare se la tDCS catodica sopra la DLPFC destra ha effetti analgesici in soggetti con TMD muscolare.

   4.2- SCOPI SPECIFICI 1- Valutare l'effetto tDCS sulla percezione del dolore e sulla soglia pressoria; 2- Valutare se la tDCS ha qualche effetto su ansia e stress; 3- Misurare il massetere MEP pre e post tDCS; 4- Correlare l'intensità del dolore con l'ansia e il massetere MEP pre e post tDCS; 5- Confrontare gli effetti della tDCS sull'intensità del dolore, l'ansia, lo stress e il massetere MEP dopo aver applicato diverse intensità (1mA/2mA).

5. BACKGROUND tDCS ha mostrato risultati promettenti per il trattamento del dolore cronico in diversi tipi di malattie, essendo un'alternativa buona e non invasiva per trattare il dolore nei pazienti con TMD. Inoltre, sulla base di studi che hanno mostrato cambiamenti nell'attività cerebrale dei pazienti con dolore cronico e sulle difficoltà incontrate per trattare la TMD, è necessario condurre studi clinici utilizzando nuove tecniche, come la neuromodulazione, per aiutare questi pazienti a controllare il loro dolore. Pertanto, tDCS emerge come un nuovo strumento da abbinare ad altri trattamenti efficaci già utilizzati per questi pazienti. Inoltre, i ricercatori ritengono che esista una relazione di legame tra ansia e iperattività muscolare, ma non ci sono prove per affermare che la tDCS sulle aree emotive possa ridurre l'ansia.
6. MATERIALI E METODI 6.1 Campione L'IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trial) consiglia una dimensione dell'effetto di 0,5 per trattare la malattia del dolore. Usando questo parametro da G*Power 3.1, con una potenza statistica dell'80%, alfa di 0,05, misurando sei misure di tre gruppi di intervento. Pertanto verrà utilizzato un campione di 15 soggetti con TMD muscolare. I soggetti provengono dal database di Occlusione e TMJ Center of Dentistry Faculty dell'Università Federale di Bahia.

Randomizzazione I soggetti saranno assegnati consecutivamente alla randomizzazione come ordine di intervento utilizzando lo strumento dal sito Web randomization.com (Dallal GE, http://www.randomization.com). Gli investigatori utilizzeranno la seconda generazione suggerita per gli studi crossover.

6.2 Materiali I materiali sono disponibili nella tabella del budget e il questionario è allegato.

6.3 Procedura di raccolta dati Tutti i soggetti saranno trattati utilizzando tre diversi interventi (gruppi I1, I2 e I3) rispettando il periodo di washout di 7 giorni per evitare effetti residui. L'ordine di intervento sarà determinato dalla randomizzazione per gruppo di intervento.

Dopo l'autorizzazione istituzionale COAT, i soggetti verranno contattati telefonicamente e verrà loro chiesto se desiderano partecipare allo studio. Coloro che desiderano partecipare e qualificarsi secondo i criteri di selezione dopo aver completato il questionario di pre-screening saranno programmati dopo aver letto e firmato il modulo di consenso (2 copie). Le donne potenzialmente portatrici di freddo dovranno sottoporsi a un test di gravidanza sulle urine durante il processo di screening. Se un soggetto rimane incinta durante il corso dello studio, verrà ritirata dallo studio. Alla fine del primo appuntamento il soggetto porterà a casa un diario VAS e ISTA da completare 7 giorni prima della valutazione di base. Gli investigatori utilizzeranno la media del diario VAS e ISTA per ottenere i valori di base.

Durante la seconda visita, verranno eseguite tutte le valutazioni cliniche e neurologiche prima e dopo la stimolazione tDCS. Durante la seconda visita (T2) verranno effettuate valutazioni cliniche e neurologiche. Le valutazioni cliniche saranno guidate da RDC/TMD, diario del dolore e dell'ansia e da test sensoriali (monofilamenti di Von Frey e sistema algometrico/EMG). La valutazione neurofisiologica sarà effettuata utilizzando l'EEG per analizzare l'attività corticale. Ogni paziente sarà valutato clinicamente e neurologicamente prima e dopo la stimolazione, consentendo di raccogliere i dati 6 volte (da T2 a T7) e anche alla prima visita.

Per il gruppo I1, i parametri utilizzati nel TDCS saranno 1mA con stimolazione catodica sulla DLPFC destra e stimolazione anodica nell'area sopraorbitale controlaterale. Con questa area prescelta gli investigatori mirano a raggiungere le regioni cerebrali responsabili dell'ansia. Per il gruppo I2 verranno utilizzati gli stessi parametri; tuttavia la corrente sarà di 2 mA. I parametri del gruppo I3, che è il gruppo di controllo, saranno gli stessi dell'attivo e del dispositivo in modalità sham. Per acquisire un effetto placebo, la corrente verrà utilizzata per i primi 30 secondi e poi ridotta gradualmente fino a zero in 20 secondi. Questo metodo si è dimostrato efficace in studi precedenti e accettato dalla comunità accademica per i soggetti ciechi senza alcun tipo di effetto sull'eccitabilità corticale.

La corrente verrà applicata utilizzando elettrodi da 35cm2 imbevuti di sostanza salina (140mMol de NaCl disciolto in acqua Mille-Q). Gli elettrodi saranno collegati nel dispositivo alimentato da batterie da 9v e saranno regolati da un multimetro digitale (EZA EZ 984, Cina) errore standard di ±1,5% (Montenegro et al., 2012).

Tutti i soggetti riceveranno una sola seduta di stimolazione per ogni tipo di intervento (I1, I2, I3), per un totale di 3 sedute. Dopo le sessioni di tDCS il soggetto risponderà a un questionario sugli effetti avversi. Un ricercatore qualificato eseguirà ogni procedura. Un ricercatore responsabile del coordinamento generale (E.P.S.) terrà la lista di randomizzazione e solo il responsabile della stimolazione tDCS conoscerà questa informazione.

6.4 Studio Variabili dipendenti: scala analogica visiva del dolore, inventario dell'ansia di stato, test sensoriali, TMS ed EEG.

Indipendente: tDCS catodica su DLPFC (1mA/2mA) e trattamento con placebo. 6.5 Analisi dei dati I dati saranno registrati su un foglio Excel 2010 per essere analizzati da un professionista della biostatistica che non avrà accesso al processo di randomizzazione. Per verificare i miglioramenti dopo la sessione tDCS di ciascun gruppo di intervento, gli investigatori utilizzeranno test di correlazione, post-hoc (confronto di multipli), un ANOVA parametrico unidirezionale se le distribuzioni dei dati sono normali o non parametriche se non normali e un test di concordanza intraclasse . La differenza tra i gruppi sarà analizzata mediante un'analisi della varianza multipla (placebo vs. 1mA, Placebo vs. 2mA e 1mA vs. 2mA) e il p-value sarà corretto al confronto multiplo (Bonferroni) per acquisire un livello di significatività di 0,05. Tutti i dati saranno analizzati per intenzione di trattare.