A katódos tDCS fájdalomcsillapító hatása a jobb oldali DLPFC-vel szemben izmos TMD-ben szenvedő betegeknél: kettős vak keresztezésű RCT

1. BEVEZETÉS A fájdalom az egyik fő panasz a legtöbb betegnél, akik kórházban vagy alapellátási osztályon keresnek ellátást. A temporomandibularis rendellenességben (TMD) szenvedő betegek minden egészségügyi szakember napi rutinjának részévé váltak. A temporomandibularis és a koponya-arc-rendellenességek annyira elterjedtek, hogy 1987 óta a Nemzetközi Fejfájás Társaság találkozókat tart a fejfájás különböző típusainak osztályozására. Ennek eredményeként megjelent a Fejfájások Osztályozásának Kézikönyve – A Fejfájás Nemzetközi Osztályozása 2013-ban felülvizsgálták.

   Különféle stratégiák léteznek a TMD-s betegek kezelésére, és a legjobbat a diagnosztizált probléma típusától vagy a szakmai tapasztalatok alapján legmegfelelőbb stratégiától függően választják ki. A stratégiák az életmóddal kapcsolatos tanácsoktól, a pszichoterápiától, az állkapocs elzárásától, a kineziterápiától, az ultrahangtól, a TENS-től, az izomrelaxáns lemezektől, az allopátiás és homeopátiás terápiáktól és a sebészeti beavatkozásoktól a temporomandibularis ízületig (TMJ) terjednek. Ezen technikák egy része az izmok, mások a fogászati ​​elzáródás vagy az ízületi struktúrák kezelését célozzák, és vannak olyanok is, amelyek elsődleges fókuszában a pszicho-érzelmi tényezők állnak. Mivel a TMD-k különféle izom-, ízületi, érzelmi, gyulladásos, autoimmun vagy akár fertőző okok miatt alakulnak ki, a rehabilitációs folyamat során a kezelésnek különböző terápiákat kell tartalmaznia, figyelembe véve az egyes betegek számára legjobb stratégiát. A szakirodalom kimutatta, hogy az ilyen típusú rendellenességben szenvedő betegeknél az izom eredetű okok gyakoribbak). A funkcionális agyi képalkotással végzett vizsgálatokon végzett szisztematikus áttekintés kimutatta, hogy bár a rendellenességek többsége izomfájdalommal jár, ez másodlagos a központi idegrendszer (CNS) által kiváltott folyamat miatt. Ezt az elméletet követve néhány viselkedési tanulmány kimutatta, hogy a TMD szinte mindig összefüggésben áll a már meglévő pszichopatológiával.

   A krónikus fájdalom a neuronális ingerlékenységhez kapcsolódik. egy transzkraniális mágneses stimulációt (TMS) alkalmazó vizsgálat magasabb küszöböt talált a nyugvó motoros kéreg mindkét oldalán alacsonyabb szabályozási válaszokkal. Továbbá alacsonyabb választ találtak az intrakortikális facilitációban és gátlásban.

   A transzkraniális egyenáramú stimuláció (tDCS) lehetővé teszi a neuronális membránok neuromodulációját, és fokozhatja vagy gátolja a kéregre gyakorolt ​​​​potenciális hatásokat. Állatkísérletek kimutatták, hogy az anódos stimuláció depolarizálja a membránt, ami hosszú távú potenciált eredményez a stimulált területen. Egyes tanulmányok javulást mutattak fibromyalgiában és krónikus fájdalomban szenvedő betegeknél neuromoduláció alkalmazásával. Egyes szerzők a motoros kéreg feletti anódos tDCS-t javasolják a fájdalom csökkentésére, miközben modulálják a fájdalomért felelős neuronális hálózatok aktivitását, például a thalamus. Ezenkívül megkönnyíti a fájdalom csökkenő gátlását. Azonban kevés bizonyíték támasztja alá a tDCS hatékonyságát.

   Egy másik montázs a tDCS a dorsolaterális prefrontális kéreg felett (DLPFC). Ez a terület szorongással és depresszióval jár, közvetlen fájdalomcsillapító hatás nélkül. Egy tanulmány kimutatta, hogy a tDCS után a fájdalom szintje csökken a DLPFC-hez képest érzelmi és érzelmi problémákkal küzdő betegeknél. A szerzők a fájdalomtól független hálózatok által a szomatoszenzoros fájdalomérzékelés által végzett érzelmi moduláció alapján javasolták. Egy tanulmány szorongásmodulációt talált a tDCS alkalmazása után DLPFC-n keresztül, a jobb oldalon katódos, a bal oldalon pedig anódos árammal. Ez az eredmény csak egy gyenge bizonyíték arra, hogy a tDCS szorongásos hatást, igény van ennek a megközelítésnek a vizsgálatára.

   A szerzők által javasolt paraméterek közül 1 vagy 2 mA, de a legelterjedtebb és leggyakrabban használt a 2 mA. Vita folyik arról, hogy melyik milliamper a megfelelőbb, ha a kutatók katódos áramot használnak. Egy tanulmány ugyanazokat az eredményeket igazolta katódos és anódos 2 mA után, mindkettő növelte a motor által kiváltott potenciált (MEP), míg az 1 mA katódos áram csökkentette a kérgi ingerlékenységet. A mellékhatások és a káros hatások kockázatát illetően egy szisztematikus áttekintés csak néhány olyan káros hatást talált, mint a viszketés, bizsergés és enyhe fejfájás, amelyek az ingerek eltávolítása után is megmaradtak. A káros hatások az intenzitástól és időtartamtól függenek, és általában a protokoll alacsonyabb intenzitású (1 vagy 2 mA) használatát javasolja rövid, 20 vagy 30 perces időtartamra. A hatások eléréséhez kérdőívet használtunk.

2. PROBLÉMA A TMD-k kezelésének legtöbb stratégiája lokális, és a koponya-arcizmok közvetlen kezelésére irányul, kineziterápiát alkalmazva a TMJ-n és/vagy az állkapcsokon és az elzáródáson. Egyes, a központi idegrendszerre ható gyógyszereket, például triciklikus antidepresszánsokat alkalmaznak ezeknél a betegeknél, a kezelés kezdetén pozitív eredménnyel. Sok beteg azonban, miután ezeket a gyógyszereket napi rendszerességgel használja, nem reagál rájuk, és a fájdalom már nem javul, vagy több mellékhatást mutat. Ezért a kutatók tudni akarják, hogy a DLPFC feletti tDCS-nek van-e fájdalomcsillapító hatása az érzelmi területek elérésekor, és vannak-e különböző eredmények eltérő amplitúdóval.
3. HIPOTÉZIS A kutatók úgy vélik, hogy a tDCS által a DLPFC-n keresztül történő neuromoduláció csökkenti a szorongás szintjét, és ennek következtében az izom hiperaktivitást, amely a TMD fontos etiológiai tényezője. A motor által kiváltott potenciál segítségével a vizsgálók ellenőrizni fogják, hogy 1mA és 2mA stimuláció után bekövetkeznek-e változások, és hogy ezek a változások eltérnek-e az összehasonlítástól.

4. CÉLKITŰZÉSEK 4.1 – ÁLTALÁNOS CÉL Vizsgálja meg, hogy a jobb oldali DLPFC feletti katódos tDCS-nek van-e fájdalomcsillapító hatása izmos TMD-ben szenvedő betegeknél.

   4.2- KÜLÖNLEGES CÉLKITŰZÉSEK 1- Értékelje a tDCS hatást a fájdalomérzékelés és a nyomásküszöb tekintetében; 2- Értékelje, hogy a tDCS-nek van-e bármilyen hatása a szorongásra és a stresszre; 3- Mérje meg a rágó MEP értékét a tDCS előtt és után; 4- Korrelálja a fájdalom intenzitását a szorongással és a tDCS előtti és utáni MEP-vel; 5- Hasonlítsa össze a tDCS-hatásokat a fájdalom intenzitása, a szorongás, a stressz és a rágcsáló MEP tekintetében különböző intenzitások (1mA/2mA) alkalmazása után.

5. HÁTTÉR A tDCS ígéretes eredményeket mutatott fel a krónikus fájdalom kezelésében többféle betegségben, mivel jó és nem invazív alternatíva a TMD-betegek fájdalmának kezelésére. Ezenkívül a krónikus fájdalommal küzdő betegek agyi aktivitásában bekövetkezett változásokat és a TMD kezelésével kapcsolatos nehézségeket mutató tanulmányok alapján új technikákat, például neuromodulációt alkalmazó klinikai vizsgálatokat kell végezni, hogy segítsenek ezeknek a betegeknek a fájdalom kontrollálásában. Ezért a tDCS új eszközként jelenik meg, amelyet más, ezeknél a betegeknél már alkalmazott hatékony kezelésekkel kell összekapcsolni. Ezenkívül a kutatók úgy vélik, hogy a szorongás és az izomhiperaktivitás között szoros kapcsolat van, de nincs bizonyíték arra, hogy az érzelmi területek feletti tDCS csökkentheti a szorongást.
6. ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK 6.1 Minta Az IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trial) 0,5-ös hatásméretet javasol a fájdalombetegség kezelésére. Ezzel a G*Power 3.1 paraméterrel, 80%-os statisztikai teljesítménnyel, alfa 0,05, három beavatkozási csoport hat mérőszámát mérve. Ezért 15, izmos TMD-ben szenvedő alanyból álló mintát használunk. A tantárgyak a Bahia Szövetségi Egyetem Occlusion és TMJ Center of Dentistry Karának adatbázisából származnak.

Randomizálás Az alanyok sorrendben kerülnek randomizálásra beavatkozási sorrendként a randomization.com webhelyről (Dallal GE, http://www.randomization.com) található eszköz segítségével. A kutatók a keresztezési vizsgálatokhoz javasolt második generációt fogják használni.

6.2 Anyagok Az anyagok a költségvetési táblázatban elérhetőek és a kérdőív melléklete.

6.3 Adatgyűjtési eljárás Minden alanyt három különböző beavatkozással (I1, I2 és I3 csoport) kell kezelni, a 7 napos kimosódási időszak betartásával a maradványhatások elkerülése érdekében. A beavatkozás sorrendjét beavatkozási csoportonkénti randomizálással határozzák meg.

A COAT intézményi engedélyezése után az alanyokkal telefonon felveszik a kapcsolatot, és megkérdezik, hogy kívánnak-e részt venni a vizsgálatban. Azok, akik az előszűrési kérdőív kitöltése után a kiválasztási szempontok szerint kívánnak részt venni és kvalifikálni magukat, a hozzájáruló lap (2 példányban) elolvasása és aláírása után kerülnek ütemezésre. A hidegtűrő nőknek vizeletben terhességi tesztet kell végezniük a szűrési folyamat során. Ha egy alany a vizsgálat során teherbe esik, kivonják a vizsgálatból. Az első találkozó végén az alany egy VAS és ISTA naplót visz haza, amelyet 7 nappal a kiindulási értékelés előtt kitölt. A vizsgálók a VAS és ISTA napló átlagát fogják használni az alapértékek megállapításához.

A második látogatás során minden klinikai és neurológiai vizsgálatot elvégeznek a tDCS stimuláció előtt és után. A második vizit (T2) során klinikai és neurológiai vizsgálatokat végeznek. A klinikai értékelést RDC/TMD, fájdalom- és szorongásnapló, valamint szenzoros tesztek (Von Frey monofilamentumok és algometria/EMG rendszer) vezérlik. A neurofiziológiai értékelést EEG segítségével végzik el a kortikális aktivitás elemzésére. Minden beteget klinikailag és neurológiailag megvizsgálnak a stimuláció előtt és után, ami lehetővé teszi az adatok 6-szori (T2-T7) gyűjtését, valamint az első vizit alkalmával is.

Az I1 csoporthoz a TDCS-ben használt paraméterek 1 mA, a jobb oldali DLPFC felett katóddal és a szupraorbitális kontralaterális területen anódos stimulációval. Ezzel a kiválasztott területtel a vizsgálók célja a szorongásért felelős agyi régiók elérése. Az I2 csoporthoz ugyanazok a paraméterek lesznek használva; viszont az áram 2mA lesz. Az I3 csoport paraméterei, amely a kontrollcsoport, megegyeznek az aktív és az ál módban lévő eszköz paramétereivel. A placebo-hatás eléréséhez az áramerősséget az első 30 másodpercben használják, majd 20 másodpercen belül fokozatosan nullára csökkentik. Ez a módszer a korábbi vizsgálatokban hatékonynak bizonyult, és az akadémiai közösség elfogadta a vak alanyok esetében, anélkül, hogy bármilyen hatást gyakorolna a kérgi ingerlékenységre.

Az áramot 35 cm2-es, sóoldatba áztatott elektródákkal (140 mM NaCl vízben oldott Mille-Q) alkalmazzuk. Az elektródákat a 9 V-os akkumulátorral hajtott készülékbe csatlakoztatják, és digitális multiméterrel (EZA EZ 984, Kína) szabályozzák, ±1,5%-os standard hibával (Montenegro et al., 2012).

Minden vizsgálati személy csak egy stimulációt kap minden típusú beavatkozáshoz (I1, I2, I3), összesen 3 alkalomból. A tDCS ülések után az alany válaszol egy káros hatások kérdőívére. Minden eljárást képzett kutató végzi el. Az általános koordinációért (E.P.S.) felelős kutató tartja a randomizációs listát, és csak a tDCS-stimulációért felelős személy ismeri ezt az információt.

6.4 Vizsgálati változók függő: Vizuális analóg fájdalom skála, állapot-trit szorongás leltár, szenzoros tesztelés, TMS és EEG.

Független: Katódos tDCS DLPFC felett (1mA/2mA) és placebo kezelés. 6.5 Adatelemzés Az adatokat egy Excel 2010 munkalapon rögzítik, hogy azokat egy biostatisztikai szakember elemezze, aki nem fér hozzá a randomizációs folyamathoz. Az egyes intervenciós csoportok tDCS munkamenete utáni javulás ellenőrzésére a vizsgálók korrelációs tesztet, post-hoc (többszörös összehasonlításhoz), parametrikus egyirányú ANOVA-t használnak, ha az adatok eloszlása ​​normális vagy nem paraméteres, ha nem normális, és osztályon belüli konkordancia tesztet. . A csoportok közötti különbséget többszörös varianciaanalízissel elemezzük (placebo vs. 1mA, placebo vs. 2mA és 1mA vs. 2mA), és a p-értéket többszörös összehasonlításra (Bonferroni) korrigáljuk, hogy 0,05 szignifikanciaszintet kapjunk. Minden adatot a kezelés szándéka alapján elemeznek.