阴极 tDCS 对肌肉 TMD 患者右 DLPFC 的镇痛作用：双盲交叉 RCT

1. 简介 疼痛是大多数在医院或初级保健单位寻求治疗的患者的主要抱怨之一。 颞下颌关节紊乱症 (TMD) 患者已成为所有医疗保健专业人员日常工作的一部分。 颞下颌关节和颅面部疾病非常普遍，以至于自 1987 年以来，国际头痛学会召开会议对与头部相关的不同类型的疼痛进行分类。 这导致了《头痛分类手册》的出版——国际头痛疾病分类于 2013 年进行了修订。

   治疗 TMD 患者有不同的策略，根据诊断出的问题类型选择最佳策略或根据专业经验选择最合适的策略。 策略范围从生活方式建议、心理治疗、下巴收容、运动疗法、超声、TENS、肌肉松弛板、对抗疗法和顺势疗法以及对颞下颌关节 (TMJ) 的手术干预。 其中一些技术旨在治疗肌肉，其他技术旨在治疗牙齿咬合或关节结构，还有一些技术的主要重点是心理情绪因素。 由于TMDs是由肌肉、关节、情绪、炎症、自身免疫甚至感染等多种因素引起的，因此治疗应包括康复过程中的不同疗法，为每个患者考虑最佳策略。 文献表明，肌肉起源的原因在患有此类疾病的患者中更为普遍）。 一项使用功能性脑成像研究的系统回顾表明，尽管大多数疾病都与肌肉疼痛有关，但这将继发于中枢神经系统 (CNS) 触发的过程。 根据这一理论，一些行为研究表明，TMD 几乎总是与先前存在的精神病理学有关。

   慢性疼痛与神经元兴奋性有关。 一项使用经颅磁刺激 (TMS) 的研究发现，静息运动皮层两侧的阈值较高，调节反应较低。 此外，他们发现皮质内促进和抑制反应较低。

   经颅直流电刺激 (tDCS) 允许神经元膜进行神经调节，它可以增强或抑制对皮质的潜在作用。 对动物的研究表明，阳极刺激以去极化的方式调节膜，从而在受刺激区域产生长期电位。 一些研究表明，使用神经调节可以改善患有纤维肌痛和慢性疼痛的受试者。 一些作者建议在运动皮层上进行阳极 tDCS 以减轻疼痛，同时调节负责疼痛的神经元网络的活动，例如丘脑。 它还促进疼痛的下行抑制。 然而，很少有证据支持 tDCS 的功效。

   另一个蒙太奇是背外侧前额叶皮层 (DLPFC) 上的 tDCS。 该区域与焦虑和抑郁有关，无直接镇痛作用。 一项研究表明，在有情绪和情感问题的患者中，tDCS 后的疼痛水平比 DLPFC 有所降低。 作者建议它基于体感疼痛感知的疼痛独立网络的情绪调节。 一项研究发现，在将 tDCS 应用到 DLPFC 上后，使用右侧的阴极电流和左侧的阳极电流进行焦虑调节。 该结果只是 tDCS 焦虑效应的微弱证据，需要对该方法进行研究。

   关于作者建议的参数，1 或 2mA，但最常见和使用较多的是 2 mA。 当研究人员使用阴极电流时，有一个关于哪个毫安更合适的讨论。 一项研究在阴极和阳极 2mA 后验证了相同的结果，两者都增加了运动诱发电位 (MEP)，而 1mA 阴极电流降低了皮质兴奋性。 关于副作用和不良反应的风险，一项系统评价仅发现了一些不良反应，例如在刺激物移除后仍存在的瘙痒、刺痛和轻度头痛。 不利影响取决于强度和持续时间，通常协议建议在 20 或 30 分钟的短时间内使用较低强度（1 或 2mA）。 已使用调查问卷来访问这些影响。

2. 问题 大多数治疗 TMD 的策略都是局部的，旨在直接治疗颅面部肌肉，在 TMJ 和/或颌骨和咬合处应用运动疗法。 一些作用于中枢神经系统的药物，如三环类抗抑郁药，用于这些患者，在治疗开始时取得了积极的结果。 然而，许多患者在每天使用这些药物后对它们产生了耐药性并且不再表现出疼痛改善或出现多种副作用。 因此，研究人员想知道 tDCS over DLPFC 在到达情绪区域时是否会产生镇痛作用，以及是否有不同振幅的不同结果。
3. 假设 研究人员认为，tDCS 对 DLPFC 的神经调节会降低焦虑水平，从而降低肌肉活动过度，这是 TMD 的一个重要病因。 使用电机诱发电位，研究人员将验证在 1mA 和 2mA 刺激后是否会发生变化，以及这些变化在比较时是否会有所不同。

4. 目标 4.1- 一般目的 研究右侧 DLPFC 上的阴极 tDCS 是否对肌肉 TMD 受试者具有镇痛作用。

   4.2- 具体目的 1- 评估 tDCS 对痛觉和压力阈值的影响； 2- 评估 tDCS 是否对焦虑和压力有任何影响； 3- 测量 tDCS 前后的咬肌 MEP； 4- 将疼痛强度与 tDCS 前后的焦虑和咬肌 MEP 相关联； 5- 比较 tDCS 在施加不同强度 (1mA/2mA) 后对疼痛强度、焦虑、压力和咬肌 MEP 的影响。

5. 背景 tDCS 在治疗多种疾病的慢性疼痛方面显示出可喜的结果，是治疗 TMD 患者疼痛的良好且非侵入性的替代方法。 此外，根据显示慢性疼痛患者大脑活动发生变化的研究以及治疗 TMD 所面临的困难，有必要使用神经调节等新技术进行临床试验，以帮助这些患者控制疼痛。 因此，tDCS 作为一种新工具出现，可以与其他已经用于这些患者的有效治疗相结合。 此外，研究人员认为焦虑和肌肉过度活跃之间存在联系，但没有证据表明情绪区域的 tDCS 可以减少焦虑。
6. 材料和方法 6.1 样本 IMMPACT（临床试验方法、测量和疼痛评估倡议）建议使用 0.5 的效应量来治疗疼痛疾病。 使用 G*Power 3.1 中的这个参数，具有 80% 的统计功效，alpha 为 0.05，测量三个干预组的六项措施。 因此，将使用 15 名肌肉 TMD 受试者的样本量。 受试者来自巴伊亚联邦大学牙科学院 Occlusion 和 TMJ 中心的数据库。

随机化 使用来自 randomization.com 网站（Dallal GE，http://www.randomization.com）的工具，将受试者连续分配到随机化作为干预顺序。 研究人员将使用建议的第二代进行交叉研究。

6.2 材料预算表提供材料，问卷附后。

6.3 数据收集程序 所有受试者将使用三种不同的干预措施（I1、I2 和 I3 组）进行治疗，洗脱期为 7 天，以避免残留影响。 干预顺序将通过每组干预的随机化来确定。

在 COAT 机构授权后，将通过电话联系受试者并询问他们是否愿意参加研究。 完成预选问卷调查后希望参加并符合选拔标准的人员，将在阅读并签署同意书（2份）后安排。 在筛选过程中，将要求具有寒冷潜能的女性进行尿液妊娠试验。 如果受试者在研究过程中怀孕，她将退出研究。 在第一次约会结束时，受试者将在基线评估前 7 天将 VAS 和 ISTA 日记带回家完成。 研究者将使用 VAS 和 ISTA 日记的平均值来获得基线值。

在第二次就诊期间，将在 tDCS 刺激前后进行所有临床和神经学评估。 在第二次就诊 (T2) 期间，将进行临床和神经学评估。 临床评估将以 RDC/TMD、疼痛和焦虑日记以及感官测试（Von Frey 单丝和测痛仪/EMG 系统）为指导。 神经生理学评估将使用脑电图来分析皮质活动。 每位患者将在刺激前后进行临床和神经学评估，允许收集数据 6 次（T2 至 T7）以及在第一次就诊时。

对于 I1 组，TDCS 中使用的参数为 1mA，阴极位于右侧 DLPFC 上方，阳极刺激位于眶上对侧区域。 通过这个选定的区域，研究人员旨在到达负责焦虑的大脑区域。 对于I2组，将使用相同的参数；但是电流将为 2mA。 I3 组（控制组）的参数将与主动模式和假模式下的设备相同。 为了获得安慰剂效应，电流将在前 30 秒内使用，然后逐渐减少，直到 20 秒内为零。 这种方法在以前的研究中已被证明是有效的，并被学术界接受为盲人受试者，对皮质兴奋性没有任何类型的影响。

将使用浸泡在盐水物质（140mMol de NaCl 水溶解的 Mille-Q）中的 35cm2 电极施加电流。 电极将连接到由 9v 电池驱动的设备中，并通过数字万用表（EZA EZ 984，中国）进行调节，标准误差为 ±1.5%（Montenegro 等人，2012 年）。

对于每种类型的干预（I1、I2、I3），所有受试者将只接受一次刺激会议，总共 3 次。 在 tDCS 会议之后，受试者将回答一份不良反应问卷。 训练有素的研究人员将执行每个程序。 负责一般协调 (E.P.S.) 的研究人员将持有随机化列表，只有负责 tDCS 刺激的研究人员才会知道此信息。

6.4 研究变量相关：疼痛的视觉类比量表、焦虑状态清单、感官测试、TMS 和脑电图。

独立：阴极 tDCS 优于 DLPFC (1mA/2mA) 和安慰剂治疗。 6.5 数据分析 数据将记录在 Excel 2010 表格中，由无法访问随机过程的生物统计学专业人员进行分析。 为了验证每个干预组在 tDCS 会话后的改进，研究人员将使用相关性检验、事后（倍数比较）、参数单向方差分析（如果数据分布正常或非参数（如果不正常）和组内一致性检验） . 将通过多重方差分析（安慰剂与 1mA、安慰剂与 2mA 和 1mA 与 2mA）分析组间差异，并将 p 值校正为多重比较 (Bonferroni) 以获得 0.05 的显着性水平。 所有数据将按意向治疗进行分析。