Анальгетический эффект катодной tDCS по сравнению с правой DLPFC у субъектов с мышечным TMD: двойное слепое перекрестное РКИ

1. ВВЕДЕНИЕ Боль является одной из основных жалоб большинства пациентов, обращающихся за помощью в стационар или отделение первичной медико-санитарной помощи. Пациенты с височно-нижнечелюстными расстройствами (ВНЧС) стали частью повседневной жизни всех медицинских работников. Височно-нижнечелюстные и черепно-лицевые расстройства настолько распространены, что с 1987 г. Международное общество головной боли проводит собрания для классификации различных типов головной боли. Это привело к публикации Руководства по классификации головных болей - Международная классификация головной боли была пересмотрена в 2013 году.

   Существуют различные стратегии лечения пациентов с ДВНЧС, и в зависимости от типа диагностированной проблемы или наиболее подходящей стратегии в зависимости от профессионального опыта выбирается наилучшая. Стратегии варьируются от рекомендаций по образу жизни, психотерапии, сдерживанию челюсти, кинезитерапии, ультразвуку, ЧЭНС, пластинам с миорелаксантами, аллопатической и гомеопатической терапии и хирургическим вмешательствам до височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Некоторые из этих методов направлены на лечение мышц, другие — на лечение окклюзии зубов или структур суставов, а есть и те, основное внимание в которых уделяется психоэмоциональным факторам. Поскольку ВНЧС обусловлены различными факторами мышечного, суставного, эмоционального, воспалительного, аутоиммунного или даже инфекционного характера, лечение должно включать различные методы лечения в процессе реабилитации с учетом наилучших стратегий для каждого пациента. В литературе показано, что у больных с этим типом расстройства превалируют причины мышечного генеза). Систематический обзор с использованием исследований с функциональной визуализацией головного мозга показал, что, хотя большинство расстройств связано с мышечной болью, она может быть вторичной по отношению к процессу, запускаемому центральной нервной системой (ЦНС). Следуя этой теории, некоторые поведенческие исследования показали, что ВНЧС почти всегда связан с уже существующей психопатологией.

   Хроническая боль связана с возбудимостью нейронов. исследование с использованием транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) обнаружило более высокий порог в обеих сторонах моторной коры в состоянии покоя с более низкими ответами на регуляцию вверх. Кроме того, они обнаружили более низкую реакцию внутрикоркового облегчения и торможения.

   Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) позволяет нейронным мембранам нейромодулировать и может усиливать или ингибировать потенциальное воздействие на кору. Исследования на животных показали, что анодная стимуляция модулирует мембрану таким образом, что она деполяризуется, что приводит к долговременному потенциалу в стимулируемой области. Некоторые исследования показали улучшение у пациентов с фибромиалгией и хронической болью с помощью нейромодуляции. Некоторые авторы предлагают анодную tDCS поверх моторной коры для уменьшения боли при модуляции активности в нейронных сетях, ответственных за боль, примером этого является таламус. Это также способствует нисходящему торможению боли. Однако мало доказательств подтверждают эффективность tDCS.

   Другой монтаж - это tDCS над дорсолатеральной префронтальной корой (DLPFC). Эта область связана с тревогой и депрессией без прямого обезболивающего эффекта. Исследование показало снижение уровня боли после tDCS по сравнению с DLPFC у пациентов с эмоциональными и аффективными расстройствами. Авторы предложили его на основе эмоциональной модуляции независимыми от боли сетями посредством соматосенсорного восприятия боли. Исследование обнаружило модуляцию беспокойства после применения tDCS поверх DLPFC с использованием катодного тока с правой стороны и анодного с левой стороны. Этот результат является лишь слабым доказательством того, что эффект тревоги при tDCS требует изучения этого подхода.

   Что касается параметров, предложенных авторами, 1 или 2 мА, но наиболее распространенным и наиболее часто используемым является 2 мА. Идет дискуссия о том, какой миллиампер больше подходит, когда исследователи используют катодный ток. Исследование подтвердило одинаковые результаты после катодного и анодного тока 2 мА, оба увеличивали моторный вызванный потенциал (МВП), тогда как катодный ток 1 мА снижал возбудимость коры. Что касается рисков побочных и неблагоприятных эффектов, систематический обзор выявил всего несколько побочных эффектов, таких как зуд, покалывание и легкая головная боль, которые сохранялись после устранения раздражителей. Побочные эффекты зависят от интенсивности и продолжительности, и обычно протокол рекомендует использовать более низкую интенсивность (1 или 2 мА) в течение короткого периода времени 20 или 30 минут. Для получения доступа к этим эффектам была использована анкета.

2. ПРОБЛЕМА Большинство стратегий лечения ВНЧС являются локальными и нацелены на непосредственное воздействие на черепно-лицевые мышцы с применением кинезитерапии на ВНЧС и/или на челюстях и окклюзии. Некоторые препараты, такие как трициклические антидепрессанты, действующие на ЦНС, применяются у этих больных с положительными результатами в начале лечения. Тем не менее, многие пациенты после ежедневного применения этих препаратов невосприимчивы к ним и больше не испытывают облегчения боли или проявляют несколько побочных эффектов. Поэтому исследователи хотят знать, будет ли tDCS поверх DLPFC иметь обезболивающий эффект при достижении эмоциональных областей и есть ли разные результаты с разной амплитудой.
3. ГИПОТЕЗА Исследователи полагают, что нейромодуляция с помощью tDCS по сравнению с DLPFC может снизить уровень тревоги и, следовательно, мышечную гиперактивность, которая является важным этиологическим фактором ДВНЧС. Используя двигательный вызванный потенциал, исследователи проверят, произойдут ли изменения после стимуляции 1 мА и 2 мА, и будут ли эти изменения отличаться при сравнении.

4. ЗАДАЧИ 4.1- ОБЩАЯ ЦЕЛЬ Выяснить, оказывает ли катодная tDCS над правой DLPFC обезболивающее действие у субъектов с мышечным TMD.

   4.2- КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ 1- Оценить эффект tDCS в отношении восприятия боли и порога давления; 2- Оцените, влияет ли tDCS на тревогу и стресс; 3- Измерьте массетер MEP до и после tDCS; 4- Соотнесите интенсивность боли с тревогой и MEP жевательных мышц до и после tDCS; 5- Сравните влияние tDCS на интенсивность боли, тревогу, стресс и MEP жевательных мышц после применения различной интенсивности (1 мА/2 мА).

5. ПРЕДПОСЫЛКИ tDCS показал многообещающие результаты для лечения хронической боли при нескольких типах заболеваний, являясь хорошей и неинвазивной альтернативой для лечения боли у пациентов с ВНЧС. Кроме того, на основании исследований, показавших изменения активности мозга у пациентов с хронической болью, и трудностей, с которыми приходится сталкиваться при лечении ВНЧС, необходимо провести клинические испытания с использованием новых методов, таких как нейромодуляция, чтобы помочь этим пациентам контролировать свою боль. Таким образом, tDCS становится новым инструментом, который можно сочетать с другими эффективными методами лечения, уже используемыми для этих пациентов. Кроме того, исследователи считают, что существует связь между тревогой и мышечной гиперактивностью, но нет никаких доказательств того, что tDCS в эмоциональных областях может уменьшить тревогу.
6. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 6.1 Образец IMMPACT (Инициатива по методам, измерению и оценке боли в клинических испытаниях) рекомендует величину эффекта 0,5 для лечения боли. Используя этот параметр из G*Power 3.1 со статистической мощностью 80%, альфа 0,05, измерение шести показателей трех групп вмешательства. Поэтому будет использована выборка из 15 субъектов с мышечным ВНЧС. Субъекты взяты из базы данных Центра окклюзии и ВНЧС стоматологического факультета Федерального университета Баии.

Рандомизация Субъекты будут последовательно распределены для рандомизации в порядке вмешательства с использованием инструмента с веб-сайта randomization.com (Dallal GE, http://www.randomization.com). Исследователи будут использовать второе поколение, предложенное для перекрестных исследований.

6.2 Материалы Материалы доступны в бюджетной таблице, а вопросник прилагается.

6.3 Процедура сбора данных Всех субъектов будут лечить с использованием трех различных вмешательств (группы I1, I2 и I3) с соблюдением 7-дневного периода вымывания, чтобы избежать остаточных эффектов. Порядок вмешательства будет определяться рандомизацией на группу вмешательства.

После институционального разрешения COAT с субъектами свяжутся по телефону и спросят, хотят ли они участвовать в исследовании. Те, кто желает принять участие и пройти квалификацию в соответствии с критериями отбора после заполнения анкеты предварительного отбора, будут назначены после прочтения и подписания формы согласия (2 экземпляра). Женщинам с потенциальным ознобом в процессе скрининга потребуется сдать анализ мочи на беременность. Если субъект забеременеет в ходе исследования, она будет исключена из исследования. В конце первой встречи субъект заберет домой дневник VAS и ISTA, чтобы заполнить его за 7 дней до базовой оценки. Исследователи будут использовать среднее значение ВАШ и дневника ISTA, чтобы получить базовые значения.

Во время второго визита все клинические и неврологические оценки будут проводиться до и после стимуляции tDCS. Во время второго визита (T2) будет проведена клиническая и неврологическая оценка. Клинические оценки будут проводиться на основе RDC/TMD, дневника боли и беспокойства и сенсорных тестов (мононити фон Фрея и система алгометрии/ЭМГ). Нейрофизиологическая оценка будет проводиться с использованием ЭЭГ для анализа корковой активности. Каждый пациент будет проходить клиническую и неврологическую оценку до и после стимуляции, что позволяет собирать данные 6 раз (от T2 до T7), а также при первом посещении.

Для группы I1 параметрами, используемыми в TDCS, будут 1 мА с катодной над правой DLPFC и анодной стимуляцией в супраорбитальной контралатеральной области. С помощью этой выбранной области исследователи стремятся достичь областей мозга, ответственных за тревогу. Для группы I2 будут использоваться те же параметры; однако ток будет 2 мА. Параметры группы I3, которая является контрольной группой, будут такими же, как у активного и устройства в фиктивном режиме. Чтобы получить эффект плацебо, ток будет использоваться в течение первых 30 секунд, а затем постепенно уменьшаться до нуля за 20 секунд. Этот метод показал свою эффективность в предыдущих исследованиях и был принят академическим сообществом для слепых субъектов без какого-либо воздействия на корковую возбудимость.

Ток будет подаваться с помощью электродов площадью 35 см2, пропитанных физиологическим раствором (140 ммоль NaCl, растворенный в воде Mille-Q). Электроды будут подключены к устройству с питанием от батареек 9 В и будут регулироваться цифровым мультиметром (EZA EZ 984, Китай) со стандартной погрешностью ±1,5% (Черногория и др., 2012).

Все субъекты получат только один сеанс стимуляции для каждого типа вмешательства (I1, I2, I3), всего 3 сеанса. После сеансов tDCS субъект ответит на вопросник о побочных эффектах. Каждую процедуру будет выполнять обученный исследователь. Исследователь, ответственный за общую координацию (EPS), будет держать список рандомизации, и только ответственный за стимуляцию tDCS будет знать эту информацию.

6.4 Зависимые переменные исследования: визуальная аналоговая шкала боли, инвентаризация тревожных состояний, сенсорное тестирование, ТМС и ЭЭГ.

Независимо: катодная tDCS по сравнению с DLPFC (1 мА/2 мА) и лечение плацебо. 6.5 Анализ данных Данные будут записаны на лист Excel 2010 для анализа специалистом по биостатистике, который не будет иметь доступа к процессу рандомизации. Чтобы проверить улучшения после сеанса tDCS в каждой группе вмешательства, исследователи будут использовать корреляционный тест, апостериорный (для сравнения множественных значений), параметрический односторонний дисперсионный анализ, если распределение данных является нормальным, или непараметрический, если не является нормальным, и внутриклассовый тест на соответствие. . Различия между группами будут проанализированы с помощью множественного дисперсионного анализа (плацебо против 1 мА, плацебо против 2 мА и 1 мА против 2 мА), а значение p будет скорректировано для множественного сравнения (Бонферрони), чтобы получить уровень значимости 0,05. Все данные будут проанализированы намерением лечить.