Efecto analgésico de la tDCS catódica sobre la DLPFC derecha en sujetos con TMD muscular: un ECA cruzado doble ciego

1. INTRODUCCIÓN El dolor es una de las principales quejas de la mayoría de los pacientes que buscan atención en un hospital o en una unidad de atención primaria. Los pacientes con Trastornos Temporomandibulares (TMD) se han convertido en parte de la rutina diaria de todos los profesionales de la salud. Los trastornos temporomandibulares y craneofaciales son tan prevalentes que, desde 1987, la International Headache Society realiza reuniones para clasificar los diferentes tipos de dolor asociados con la cabeza. Esto resultó en la publicación del Manual de Clasificación de Dolores de Cabeza - La Clasificación Internacional de Trastornos del Dolor de Cabeza fue revisada en 2013.

   Existen diferentes estrategias para tratar a los pacientes con TTM, y se elige la mejor en función del tipo de problema diagnosticado o la estrategia más adecuada según la experiencia profesional. Las estrategias van desde consejos sobre estilo de vida, psicoterapia, contención de la mandíbula, cinesiterapia, ultrasonido, TENS, placas de relajantes musculares, terapias alopáticas y homeopáticas e intervenciones quirúrgicas en la articulación temporomandibular (ATM). Algunas de estas técnicas tienen como objetivo tratar los músculos, otras tratan la oclusión dentaria o las estructuras articulares y las hay cuyo enfoque principal son los factores psicoemocionales. Como los TTM se deben a diversos factores de origen muscular, articular, emocional, inflamatorio, autoinmune o incluso infeccioso, el tratamiento debe incluir diferentes terapias durante el proceso de rehabilitación, considerando las mejores estrategias para cada paciente. La literatura ha demostrado que las causas de origen muscular son más prevalentes en pacientes con este tipo de trastorno). Una revisión sistemática utilizando estudios con imágenes cerebrales funcionales mostró que, aunque la mayoría de los trastornos se asocian con dolor muscular, este sería secundario a un proceso desencadenado por el Sistema Nervioso Central (SNC). Siguiendo esta teoría, algunos estudios conductuales han demostrado que los TTM, casi siempre, están relacionados con una psicopatología preexistente.

   El dolor crónico está relacionado con la excitabilidad neuronal. un estudio que utilizó estimulación magnética transcraneal (TMS) encontró un umbral más alto en ambos lados de la corteza motora en reposo con respuestas de regulación ascendente más bajas. Además encontraron respuestas más bajas en la facilitación e inhibición intracortical.

   La estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS) permite que las membranas neuronales se neuromodulen y puede mejorar o inhibir las acciones potenciales en la corteza. Los estudios con animales han demostrado que la estimulación anódica modula la membrana para despolarizarse, lo que da como resultado un potencial a largo plazo en el área estimulada. Algunos estudios han mostrado mejoras en sujetos con fibromialgia y dolor crónico usando neuromodulación. Algunos autores sugieren tDCS anódica sobre la corteza motora para disminuir el dolor mientras se modula la actividad en las redes neuronales responsables del dolor, un ejemplo de ello es el tálamo. También facilita la inhibición descendente del dolor. Sin embargo, pocas evidencias respaldan la eficacia de tDCS.

   Otro montaje es tDCS sobre la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC). Esta zona está involucrada con la ansiedad y la depresión sin efecto analgésico directo. Un estudio mostró una disminución del nivel de dolor después de tDCS sobre DLPFC en pacientes con problemas emocionales y afectivos. Los autores lo sugirieron basándose en la modulación emocional por redes independientes del dolor por percepción somatosensorial del dolor. Un estudio encontró modulación de la ansiedad después de la aplicación de tDCS sobre DLPFC usando corriente catódica en el lado derecho y anódica en el lado izquierdo. Este resultado es solo una evidencia débil de que el efecto de ansiedad tDCS, existe una demanda para investigar ese enfoque.

   En cuanto a los parámetros los autores han sugerido, 1 o 2mA, pero el más común y más utilizado es 2 mA. Existe una discusión sobre qué miliamperaje es más apropiado cuando los investigadores usan corriente catódica. Un estudio verificó los mismos resultados después de 2 mA catódicos y anódicos, ambos aumentaron el potencial evocado motor (MEP), mientras que la corriente catódica de 1 mA disminuyó la excitabilidad cortical. Con respecto a los riesgos de los efectos secundarios y adversos, una revisión sistemática encontró solo algunos efectos adversos, como picazón, hormigueo y dolor de cabeza leve que persistieron después de que se retiraron los estímulos. Los efectos adversos dependen de la intensidad y duración y normalmente el protocolo recomienda el uso de menor intensidad (1 ó 2mA) durante periodos cortos de tiempo de 20 ó 30 minutos. Se ha utilizado un cuestionario para acceder a estos efectos.

2. PROBLEMA La mayoría de las estrategias para el tratamiento de los TTM son locales y apuntan a tratar directamente los músculos cráneo-faciales, aplicando cinesiterapia sobre la ATM y/o sobre los maxilares y sobre la oclusión. En estos pacientes se utilizan algunos fármacos, como los antidepresivos tricíclicos, que actúan sobre el SNC, con resultados positivos al inicio del tratamiento. Sin embargo, muchos pacientes, después de usar estos medicamentos a diario, son refractarios a ellos y ya no presentan una mejoría en el dolor o presentan varios efectos secundarios. Por lo tanto, los investigadores quieren saber si tDCS sobre DLPFC tendría un efecto analgésico al llegar a áreas emocionales y si hay resultados diferentes con diferente amplitud.
3. HIPÓTESIS Los investigadores creen que la neuromodulación por tDCS sobre DLPFC disminuiría el nivel de ansiedad y, en consecuencia, la hiperactividad muscular que es un factor etiológico importante de TMD. Usando el potencial evocado del motor, los investigadores verificarán si se producirán cambios después de la estimulación de 1 mA y 2 mA y si esos cambios serán diferentes cuando se comparen.

4. OBJETIVOS 4.1- PROPÓSITO GENERAL Investigar si la tDCS catódica sobre DLPFC derecha tiene efectos analgésicos en sujetos con DTM muscular.

   4.2- FINALIDADES ESPECÍFICAS 1- Evaluar el efecto de la tDCS en cuanto a percepción del dolor y umbral de presión; 2- Evaluar si tDCS tiene algún efecto sobre la ansiedad y el estrés; 3- Medir el masetero MEP pre y post tDCS; 4- Correlacionar la intensidad del dolor con la ansiedad y el MEP masetero pre y post tDCS; 5- Comparar los efectos de tDCS sobre la intensidad del dolor, la ansiedad, el estrés y el MEP del masetero después de aplicar diferentes intensidades (1mA/2mA).

5. ANTECEDENTES tDCS ha mostrado resultados prometedores para el tratamiento del dolor crónico en varios tipos de enfermedades, siendo una alternativa buena y no invasiva para tratar el dolor en pacientes con TTM. Además, con base en estudios que mostraron cambios en la actividad cerebral de pacientes con dolor crónico y en las dificultades que enfrentan para tratar el TTM, existe la necesidad de realizar ensayos clínicos utilizando nuevas técnicas, como la neuromodulación, para ayudar a estos pacientes a controlar su dolor. Por lo tanto, tDCS surge como una nueva herramienta para combinar con otros tratamientos efectivos ya utilizados para estos pacientes. Además, los investigadores creen que existe una relación de vínculo entre la ansiedad y la hiperactividad muscular, pero no hay pruebas que indiquen que la tDCS sobre las áreas emocionales pueda disminuir la ansiedad.
6. MATERIALES Y MÉTODOS 6.1 Muestra La IMMPACT (Iniciativa sobre Métodos, Medición y Evaluación del Dolor en Ensayos Clínicos) recomienda un tamaño del efecto de 0,5 para tratar la enfermedad del dolor. Usando este parámetro de G*Power 3.1, con un poder estadístico del 80%, alfa de 0.05, midiendo seis medidas de tres grupos de intervención. Por lo tanto, se utilizará un tamaño de muestra de 15 sujetos con DTM muscular. Los sujetos son de la base de datos del Centro de Oclusión y ATM de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Bahía.

Aleatorización Los sujetos serán asignados consecutivamente a la aleatorización como orden de intervención utilizando la herramienta del sitio web randomization.com (Dallal GE, http://www.randomization.com). Los investigadores utilizarán la segunda generación sugerida para estudios cruzados.

6.2 Materiales Los materiales están disponibles en la tabla de presupuesto y se anexa el cuestionario.

6.3 Procedimiento de recolección de datos Todos los sujetos serán tratados con tres intervenciones diferentes (grupos I1, I2 e I3) respetando el período de lavado de 7 días para evitar efectos residuales. El orden de intervención se determinará por aleatorización por grupo de intervención.

Después de la autorización institucional del COAT, los sujetos serán contactados por teléfono y se les preguntará si desean participar en el estudio. Aquellos que deseen participar y califiquen de acuerdo con los criterios de selección después de completar el cuestionario de preselección serán programados después de leer y firmar el formulario de consentimiento (2 copias). Las mujeres con potencial para soportar escalofríos deberán realizar una prueba de embarazo en orina durante el proceso de selección. Si una sujeto queda embarazada durante el curso del estudio, será retirada del estudio. Al final de la primera cita, el sujeto llevará a casa un diario VAS e ISTA para completar 7 días antes de la evaluación inicial. Los investigadores utilizarán el promedio de VAS y el diario ISTA para obtener los valores de referencia.

Durante la segunda visita, todas las evaluaciones clínicas y neurológicas se realizarán antes y después de la estimulación con tDCS. Durante la segunda visita (T2) se realizarán valoraciones clínicas y neurológicas. Las valoraciones clínicas estarán guiadas por RDC/TMD, diario de dolor y ansiedad y por pruebas sensoriales (monofilamentos de Von Frey y sistema de algometría/EMG). La valoración neurofisiológica se realizará mediante EEG para analizar la actividad cortical. Cada paciente será valorado clínica y neurológicamente antes y después de la estimulación, permitiendo recoger datos en 6 ocasiones (T2 a T7) y también en la primera visita.

Para el grupo I1, los parámetros utilizados en el TDCS serán 1mA con estimulación catódica sobre la DLPFC derecha y estimulación anódica en la zona supraorbitaria contralateral. Con esta zona elegida los investigadores pretenden llegar a las regiones cerebrales responsables de la ansiedad. Para el grupo I2 se utilizarán los mismos parámetros; sin embargo, la corriente será de 2 mA. Los parámetros del grupo I3, que es el grupo de control, serán los mismos que el activo y el dispositivo en modo simulado. Para adquirir un efecto placebo, la corriente se utilizará durante los primeros 30 segundos y luego se reducirá gradualmente hasta cero en 20 segundos. Este método se ha mostrado efectivo en estudios previos y aceptado por la comunidad académica para sujetos ciegos sin ningún tipo de efectos en la excitabilidad cortical.

La corriente se aplicará mediante electrodos de 35cm2 empapados en sustancia salina (140mMol de NaCl agua disuelta Mille-Q). Los electrodos estarán conectados en el dispositivo alimentado por baterías de 9v y estarán regulados por un multímetro digital (EZA EZ 984, China) error estándar de ±1.5% (Montenegro et al., 2012).

Todos los sujetos recibirán una sola sesión de estimulación por cada tipo de intervención (I1, I2, I3), totalizando 3 sesiones. Después de las sesiones de tDCS, el sujeto responderá un cuestionario de efectos adversos. Un investigador capacitado realizará cada procedimiento. Un investigador responsable de la coordinación general (E.P.S.) tendrá la lista de aleatorización y sólo el responsable de la estimulación tDCS conocerá esta información.

6.4 Variables de estudio Dependientes: Escala Visual Analógica al dolor, Inventario de estado-trit de ansiedad, Test sensorial, TMS y EEG.

Independiente: tDCS catódico sobre DLPFC (1mA/2mA) y tratamiento con placebo. 6.5 Análisis de datos Los datos se registrarán en una hoja de Excel 2010 para ser analizados por un profesional de bioestadística que no tendrá acceso al proceso de aleatorización. Para verificar las mejoras después de la sesión de tDCS de cada grupo de intervención, los investigadores usarán una prueba de correlación, post-hoc (para comparación múltiple), un ANOVA paramétrico de una vía si las distribuciones de datos son normales o no paramétricas si no son normales y una prueba de concordancia intraclase. . La diferencia entre los grupos se analizará mediante un análisis de varianza múltiple (placebo frente a 1 mA, placebo frente a 2 mA y 1 mA frente a 2 mA) y el valor de p se corregirá para comparación múltiple (Bonferroni) para adquirir un nivel de significancia de 0,05. Todos los datos serán analizados por intención de tratar.