Efeito analgésico do tDCS catódico sobre o DLPFC direito em indivíduos com DTM muscular: um ECR cruzado duplo-cego

1. INTRODUÇÃO A dor está entre as principais queixas da maioria dos pacientes que procuram atendimento em hospital ou unidade básica de saúde. Os portadores de Disfunção Temporomandibular (DTM) tornaram-se parte da rotina diária de todos os profissionais de saúde. As disfunções temporomandibulares e craniofaciais são tão prevalentes que, desde 1987, a International Headache Society realiza reuniões para classificar os diferentes tipos de dor associada à cabeça. Isso resultou na publicação do Manual de Classificação de Cefaléias - A Classificação Internacional de Cefaleias foi revisada em 2013.

   Existem diferentes estratégias para tratar os pacientes com DTM, e a melhor é escolhida dependendo do tipo de problema diagnosticado ou da estratégia mais adequada de acordo com a experiência profissional. As estratégias vão desde aconselhamento sobre estilo de vida, psicoterapia, contenção da mandíbula, cinesioterapia, ultrassom, TENS, placas relaxantes musculares, terapias alopáticas e homeopáticas e intervenções cirúrgicas na articulação temporomandibular (ATM). Algumas dessas técnicas visam tratar os músculos, outras tratam a oclusão dentária ou estruturas articulares e há aquelas cujo foco principal são os fatores psicoemocionais. Como as DTMs decorrem de diversos fatores de ordem muscular, articular, emocional, inflamatória, autoimune ou mesmo infecciosa, o tratamento deve incluir diferentes terapias durante o processo de reabilitação, considerando as melhores estratégias para cada paciente. A literatura tem mostrado que as causas de origem muscular são mais prevalentes em pacientes com esse tipo de distúrbio). Uma revisão sistemática utilizando estudos com imagens funcionais do cérebro mostrou que, embora a maioria dos distúrbios esteja associada à dor muscular, esta seria secundária a um processo desencadeado pelo Sistema Nervoso Central (SNC). Seguindo essa teoria, alguns estudos comportamentais têm demonstrado que as DTM, quase sempre, estão relacionadas a psicopatologias preexistentes.

   A dor crônica está envolvida com a excitabilidade neuronal. um estudo usando estimulação magnética transcraniana (TMS) encontrou um limiar mais alto em ambos os lados do córtex motor em repouso com respostas de regulação mais baixas. Além disso, eles encontraram respostas mais baixas na facilitação e inibição intracortical.

   A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) permite que as membranas neuronais se neuromodulam e pode aumentar ou inibir as ações potenciais no córtex. Estudos com animais demonstraram que a estimulação anódica modula a membrana no sentido de despolarizar o que resulta em um potencial de longo prazo na área estimulada. Alguns estudos mostraram melhora em indivíduos com fibromialgia e dor crônica usando neuromodulação. Alguns autores sugerem ETCC anódica sobre o córtex motor para diminuir a dor enquanto modula a atividade nas redes neuronais responsáveis ​​pela dor, um exemplo disso é o tálamo. Também facilita a inibição descendente da dor. No entanto, poucas evidências suportam a eficácia do tDCS.

   Outra montagem é tDCS sobre o córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC). Esta área está envolvida com ansiedade e depressão sem efeito analgésico direto. Um estudo mostrou uma diminuição do nível de dor após tDCS sobre DLPFC em pacientes com problemas emocionais e afetivos. Os autores o sugeriram com base na modulação emocional por redes independentes da dor pela percepção somatossensorial da dor. Um estudo encontrou modulação da ansiedade após aplicação de tDCS sobre DLPFC usando corrente catódica no lado direito e anódica no lado esquerdo. Este resultado é apenas uma evidência fraca de que o efeito de ansiedade tDCS, há uma demanda para investigar essa abordagem.

   Em relação aos parâmetros sugeridos pelos autores, 1 ou 2mA, mas o mais comum e mais utilizado é 2mA. Existe uma discussão sobre qual miliamperagem é mais apropriada quando os investigadores usam corrente catódica. Um estudo verificou os mesmos resultados após 2mA catódica e anódica, ambas aumentaram o potencial evocado motor (PEM), enquanto a corrente catódica de 1mA diminuiu a excitabilidade cortical. Em relação aos riscos de efeitos colaterais e adversos, uma revisão sistemática encontrou apenas alguns efeitos adversos, como coceira, formigamento e leve dor de cabeça, que persistiam após a retirada dos estímulos. Os efeitos adversos dependem da intensidade e duração e geralmente o protocolo recomenda o uso de menor intensidade (1 ou 2mA) durante curto período de tempo de 20 ou 30 minutos. Um questionário foi utilizado para acessar esses efeitos.

2. PROBLEMA A maioria das estratégias de tratamento das DTMs são locais e visam tratar diretamente a musculatura craniofacial, aplicando a cinesioterapia na ATM e/ou nos maxilares e na oclusão. Algumas drogas, como os antidepressivos tricíclicos, que atuam no SNC são utilizadas nesses pacientes com resultados positivos no início do tratamento. No entanto, muitos pacientes, após o uso diário dessas drogas, tornam-se refratários a elas e não apresentam mais melhora da dor ou apresentam diversos efeitos colaterais. Portanto, os pesquisadores querem saber se tDCS sobre DLPFC teria um efeito analgésico ao atingir áreas emocionais e se há resultados diferentes com amplitude diferente.
3. HIPÓTESE Os pesquisadores acreditam que a neuromodulação por tDCS sobre DLPFC diminuiria o nível de ansiedade e consequentemente a hiperatividade muscular que é um importante fator etiológico da DTM. Usando o potencial evocado motor, os pesquisadores verificarão se ocorrerão alterações após a estimulação de 1mA e 2mA e se essas alterações serão diferentes quando comparadas.

4. OBJETIVOS 4.1- OBJETIVO GERAL Investigar se a ETCC catódica sobre DLPFC direito tem efeitos analgésicos em indivíduos com DTM muscular.

   4.2- OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1- Avaliar o efeito da ETCC na percepção da dor e no limiar de pressão; 2- Avaliar se tDCS tem algum efeito sobre ansiedade e estresse; 3- Medir a PEmáx do masseter pré e pós ETCC; 4- Correlacionar intensidade da dor com ansiedade e PEmáx do masseter pré e pós tDCS; 5- Comparar os efeitos da tDCS sobre a intensidade da dor, ansiedade, estresse e MEP do masseter após a aplicação de diferentes intensidades (1mA/2mA).

5. HISTÓRICO A tDCS tem mostrado resultados promissores para o tratamento da dor crônica em diversos tipos de doenças, sendo uma alternativa boa e não invasiva para o tratamento da dor em pacientes com DTM. Além disso, com base em estudos que mostraram alterações na atividade cerebral de pacientes com dor crônica e nas dificuldades enfrentadas para tratar a DTM, há a necessidade de realizar ensaios clínicos usando novas técnicas, como a neuromodulação, para ajudar esses pacientes a controlar sua dor. Portanto, a tDCS surge como uma nova ferramenta a ser associada a outros tratamentos eficazes já utilizados para esses pacientes. Além disso, os pesquisadores acham que existe uma relação de empate entre ansiedade e hiperatividade muscular, mas não há evidências para dizer que o tDCS nas áreas emocionais possa diminuir a ansiedade.
6. MATERIAIS E MÉTODOS 6.1 Amostra A IMMPACT (Iniciativa sobre Métodos, Medição e Avaliação da Dor em Ensaios Clínicos) recomenda um tamanho de efeito de 0,5 para tratar a doença dolorosa. Utilizando este parâmetro do G*Power 3.1, com poder estatístico de 80%, alfa de 0,05, medindo seis medidas de três grupos de intervenção. Portanto, um tamanho de amostra de 15 indivíduos com DTM muscular será utilizado. Os assuntos são do banco de dados do Centro de Oclusão e ATM da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia.

Randomização Os sujeitos serão alocados consecutivamente para randomização conforme ordem de intervenção utilizando a ferramenta do site randomization.com (Dallal GE, http://www.randomization.com). Os pesquisadores usarão a segunda geração sugerida para estudos cruzados.

6.2 Materiais Os materiais estão disponíveis na tabela de orçamento e o questionário encontra-se em anexo.

6.3 Procedimento de coleta de dados Todos os sujeitos serão tratados com três diferentes intervenções (grupos I1, I2 e I3) respeitando o período de washout de 7 dias para evitar efeitos residuais. A ordem de intervenção será determinada por randomização por grupo de intervenção.

Após a autorização institucional do COAT, os sujeitos serão contatados por telefone e questionados se desejam participar do estudo. Aqueles que desejam participar e se qualificar de acordo com os critérios de seleção após o preenchimento do questionário de pré-triagem serão agendados após a leitura e assinatura do termo de consentimento (2 vias). As mulheres com potencial para suportar o frio serão obrigadas a fazer um teste de gravidez de urina durante o processo de triagem. Se uma pessoa ficar grávida durante o estudo, ela será retirada do estudo. No final da primeira consulta, o sujeito levará para casa um diário VAS e ISTA para completar 7 dias antes da avaliação inicial. Os investigadores usarão a média do diário VAS e ISTA para obter os valores basais.

Durante a segunda visita, todas as avaliações clínicas e neurológicas serão realizadas antes e depois da estimulação com tDCS. Na segunda visita (T2) serão realizadas avaliações clínicas e neurológicas. As avaliações clínicas serão guiadas por RDC/TMD, diário de dor e ansiedade e por testes sensoriais (monofilamentos de Von Frey e sistema de algometria/EMG). A avaliação neurofisiológica será feita usando EEG para analisar a atividade cortical. Cada paciente será avaliado clínica e neurologicamente antes e após a estimulação, permitindo a coleta de dados 6 vezes (T2 a T7) e também na primeira visita.

Para o grupo I1, os parâmetros utilizados no TDCS serão 1mA com estimulação catódica sobre o DLPFC direito e estimulação anódica na área supraorbitária contralateral. Com esta área escolhida, os investigadores pretendem atingir as regiões cerebrais responsáveis ​​pela ansiedade. Para o grupo I2 serão utilizados os mesmos parâmetros; porém a corrente será de 2mA. Os parâmetros do grupo I3, que é o grupo de controle, serão os mesmos do ativo e do dispositivo em modo sham. Para adquirir um efeito placebo, a corrente será usada nos primeiros 30 segundos e depois reduzida gradativamente até zero em 20 segundos. Este método tem se mostrado eficaz em estudos anteriores e aceito pela comunidade acadêmica para cegos sem nenhum tipo de efeito na excitabilidade cortical.

A corrente será aplicada utilizando eletrodos de 35cm2 embebidos em substância salina (140mMol de NaCl diluído em água Mille-Q). Os eletrodos serão conectados no aparelho acionado por uma bateria de 9v e serão regulados por um multímetro digital (EZA EZ 984, China) com erro padrão de ±1,5% (Montenegro et al., 2012).

Todos os sujeitos receberão apenas uma sessão de estimulação para cada tipo de intervenção (I1, I2, I3), totalizando 3 sessões. Após as sessões de ETCC, o sujeito responderá a um questionário de efeitos adversos. Um pesquisador treinado fará cada procedimento. Um pesquisador responsável pela coordenação geral (E.P.S.) faria a lista de randomização e apenas o responsável pela estimulação tDCS saberia dessa informação.

6.4 Variáveis ​​de estudo dependentes: Escala visual analógica para dor, inventário de estado-trit ansiedade, testes sensoriais, TMS e EEG.

Independente: ETCC catódica sobre DLPFC (1mA/2mA) e tratamento com placebo. 6.5 Análise dos Dados Os dados serão registrados em planilha Excel 2010 para serem analisados ​​por um profissional da bioestatística que não terá acesso ao processo de randomização. Para verificar as melhorias após a sessão tDCS de cada grupo de intervenção, os investigadores usarão teste de correlação, post-hoc (para comparação de múltiplos), uma ANOVA paramétrica de uma via se as distribuições de dados forem normais ou não paramétricas se não forem normais e um teste de concordância intraclasse . A diferença entre os grupos será analisada por uma análise de variância múltipla (placebo vs. 1mA, Placebo vs. 2mA e 1mA vs. 2mA) e o valor de p será corrigido para comparação múltipla (Bonferroni) para adquirir um nível de significância de 0,05. Todos os dados serão analisados ​​por intenção de tratamento.