Smertestillende effekt av katodisk tDCS over høyre DLPFC hos forsøkspersoner med muskulær TMD: en dobbeltblind crossover RCT

1. INNLEDNING Smerte er blant de viktigste plagene til de fleste pasienter som søker behandling på et sykehus eller en primærhelsetjeneste. Pasienter med temporomandibulære lidelser (TMD) har blitt en del av den daglige rutinen til alt helsepersonell. Temporomandibulære og kraniale ansiktslidelser er så utbredt at siden 1987 har International Headache Society holdt møter for å klassifisere ulike typer smerter forbundet med hode. Dette resulterte i utgivelsen av Manual of Classification of Headache - The International Classification of Disorders Headache ble revidert i 2013.

   Det finnes ulike strategier for å behandle TMD-pasienter, og den beste velges avhengig av typen problem som er diagnostisert eller den mest passende strategien i henhold til faglig erfaring. Strategier spenner fra råd om livsstil, psykoterapi, inneslutning av kjeven, kinesiterapi, ultralyd, TENS, muskelavslappende plater, allopatiske og homøopatiske terapier og kirurgiske inngrep til temporomandibulær ledd (TMJ). Noen av disse teknikkene tar sikte på å behandle musklene, andre behandler dental okklusjon eller leddstrukturer, og det er de hvis primære fokus er de psyko-emosjonelle faktorene. Siden TMD-er skyldes ulike faktorer av muskel-, ledd-, emosjonelle, inflammatoriske, autoimmune eller til og med smittsomme årsaker, bør behandlingen inkludere forskjellige terapier under rehabiliteringsprosessen, med tanke på de beste strategiene for hver pasient. Litteratur har vist at årsakene til muskulær opprinnelse er mer utbredt hos pasienter med denne typen lidelse). En systematisk oversikt ved bruk av studier med funksjonell hjerneavbildning, viste at selv om de fleste lidelser er assosiert med muskelsmerter, ville dette være sekundært til en prosess utløst av sentralnervesystemet (CNS). Etter denne teorien har noen atferdsstudier vist at TMD nesten alltid er relatert til allerede eksisterende psykopatologi.

   Kronisk smerte er involvert i nevronal eksitabilitet. en studie med transkraniell magnetisk stimulering (TMS) fant høyere terskel på begge sider av hvilende motorisk cortex med lavere reguleringsresponser. Videre fant de lavere respons i intrakortikal tilrettelegging og hemming.

   Den transkranielle likestrømstimuleringen (tDCS) lar nevronale membraner nevromodulere og den kan forsterke eller hemme de potensielle handlingene på cortex. Studier med dyr har vist at anodalstimulering modulerer membranen i måten å depolarisere, noe som resulterer i et langsiktig potensial i det stimulerte området. Noen studier har vist forbedring hos personer med fibromyalgi og kroniske smerter ved bruk av nevromodulering. Noen forfattere foreslår anodal tDCS over motorisk cortex for å redusere smerte mens de modulerer aktiviteten i de nevronale nettverkene som er ansvarlige for smerte, et eksempel på det er thalamus. Det letter også den synkende hemmingen av smerte. Men få bevis støtter effekten av tDCS.

   En annen montasje er tDCS over dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC). Dette området er involvert med angst og depresjon uten direkte smertestillende effekt. En studie viste en nedgang i smertenivået etter tDCS over DLPFC hos pasienter med emosjonelle og affektive problemer. Forfatterne foreslo det basert på emosjonell modulering av smerteuavhengige nettverk ved somatosensorisk smerteoppfatning. En studie fant angstmodulasjon etter tDCS-påføring over DLPFC ved bruk av katodisk strøm på høyre side og anodal på venstre side. Dette resultatet er bare et svakt bevis på at tDCS-angsteffekten, det er behov for å undersøke den tilnærmingen.

   Når det gjelder parameterne forfatterne har foreslått, 1 eller 2mA, men det vanligste og mest brukte er 2 mA. Det er en diskusjon om hvilken milliampere som er mer hensiktsmessig når etterforskerne bruker katodisk strøm. En studie bekreftet de samme resultatene etter katodisk og anodal 2mA, begge økte det motoriske fremkalte potensialet (MEP), mens 1mA katodisk strøm reduserte den kortikale eksitabiliteten. Når det gjelder risikoen for bivirkninger og uønskede effekter, fant en systematisk gjennomgang bare noen få bivirkninger som kløe, prikking og mild hodepine som vedvarte etter at stimuli ble fjernet. Bivirkningene avhenger av intensiteten og varigheten, og vanligvis anbefaler protokollen bruk av lavere intensitet (1 eller 2mA) i løpet av en kort periode på 20 eller 30 minutter. Et spørreskjema har blitt brukt for å få tilgang til disse effektene.

2. PROBLEM De fleste strategiene for behandling av TMD-er er lokale og tar sikte på å behandle kranie-ansiktsmusklene direkte ved å bruke kinesiterapi på TMJ og/eller på kjevene og på okklusjonen. Noen legemidler, som trisykliske antidepressiva, som virker i sentralnervesystemet, brukes hos disse pasientene med positive resultater i begynnelsen av behandlingen. Imidlertid er mange pasienter, etter å ha brukt disse stoffene daglig, motstandsdyktige mot dem og gir ikke lenger smerteforbedring eller har flere bivirkninger. Derfor ønsker etterforskerne å vite om tDCS over DLPFC vil ha en smertestillende effekt når de når emosjonelle områder og om det er forskjellige resultater med forskjellig amplitude.
3. HYPOTESE Etterforskerne mener at nevromodulering av tDCS over DLPFC vil redusere angstnivået og følgelig den muskulære hyperaktiviteten som er en viktig etiologisk faktor ved TMD. Ved å bruke det motoriske fremkalte potensialet vil etterforskerne verifisere om endringer vil skje etter 1mA og 2mA stimulering og om disse endringene vil være forskjellige når de sammenlignes.

4. MÅL 4.1- GENERELT FORMÅL Undersøk om katodisk tDCS over høyre DLPFC har analgetiske effekter hos personer med muskulær TMD.

   4.2- SPESIFIKKE FORMÅL 1- Evaluer tDCS-effekten angående smerteoppfatning og trykkterskel; 2- Evaluer om tDCS har noen effekt på angst og stress; 3- Mål masseter MEP før og etter tDCS; 4- Korreler smerteintensiteten med angst og tygge MEP før og etter tDCS; 5- Sammenlign tDCS-effekter over smerteintensitet, angst, stress og masseter MEP etter påføring av forskjellige intensiteter (1mA/2mA).

5. BAKGRUNN tDCS har vist lovende resultater for behandling av kronisk smerte ved flere typer sykdommer, og er et godt og ikke-invasivt alternativ til behandling av smerte hos TMD-pasienter. Basert på studier som viste endringer i hjerneaktiviteten til pasienter med kroniske smerter og på vanskelighetene med å behandle TMD, er det også behov for å gjennomføre kliniske studier med nye teknikker, som nevromodulering, for å hjelpe disse pasientene med å kontrollere smertene. Derfor fremstår tDCS som et nytt verktøy som kan kombineres med andre effektive behandlinger som allerede er brukt for disse pasientene. Videre tror etterforskerne at det er en sammenheng mellom angst og muskelhyperaktivitet, men det er ingen bevis for å si at tDCS over emosjonelle områder kan redusere angst.
6. MATERIALER OG METODER 6.1 Prøve IMMPACT (initiativet om metoder, måling og smertevurdering i kliniske studier) anbefaler en effektstørrelse på 0,5 for å behandle smertesykdommer. Ved å bruke denne parameteren fra G*Power 3.1, med en 80 % statistisk styrke, alfa på 0,05, måler seks mål av tre intervensjonsgrupper. Derfor vil en prøvestørrelse på 15 personer med muskulær TMD bli brukt. Emner er fra databasen over okklusjon og TMJ Center of Dentistry Fakultet ved Federal University of Bahia.

Randomisering Forsøkspersonene vil bli tildelt fortløpende til randomisering som intervensjonsrekkefølge ved å bruke verktøyet fra randomization.com nettside (Dallal GE, http://www.randomization.com). Etterforskerne vil bruke andre generasjon foreslått for crossover-studier.

6.2 Materialer Materialet er tilgjengelig på budsjetttabellen og spørreskjemaet er vedlagt.

6.3 Datainnsamlingsprosedyre Alle forsøkspersoner vil bli behandlet med tre forskjellige intervensjoner (gruppe I1, I2 og I3) med respekt for utvaskingsperioden på 7 dager for å unngå gjenværende effekter. Intervensjonsrekkefølgen vil bli bestemt ved randomisering per intervensjonsgruppe.

Etter COAT institusjonsautorisasjon vil forsøkspersonene bli kontaktet på telefon og spurt om de ønsker å delta i studien. De som ønsker å delta og kvalifisere seg i henhold til utvelgelseskriteriene etter å ha fylt ut spørreskjemaet for forhåndsscreening vil bli avtalt etter å ha lest og signert samtykkeskjemaet (2 eksemplarer). Kvinner med kjølig potensial vil bli pålagt å ta en uringraviditetstest under screeningsprosessen. Hvis en forsøksperson blir gravid i løpet av studiet, vil hun trekkes fra studien. Ved slutten av den første avtalen vil forsøkspersonen ta med en VAS- og ISTA-dagbok hjem for å fullføre 7 dager før baseline-evalueringen. Etterforskerne vil bruke gjennomsnittet av VAS- og ISTA-dagboken for å få basisverdiene.

Under det andre besøket vil alle kliniske og nevrologiske vurderinger bli utført før og etter tDCS-stimulering. Under det andre besøket (T2) vil det bli utført kliniske og nevrologiske vurderinger. De kliniske vurderingene vil være veiledet av RDC/TMD, smerte- og angstdagbok og av sensoriske tester (Von Frey monofilamenter og algoritme/EMG-system). Den nevrofysiologiske vurderingen vil bli gjort ved hjelp av EEG for å analysere kortikal aktivitet. Hver pasient vil bli klinisk og nevrologisk vurdert før og etter stimuleringen, slik at data kan samles inn 6 ganger (T2 til T7) og også ved første besøk.

Til gruppe I1 vil parametrene som brukes i TDCS være 1mA med katodisk over høyre DLPFC og anodal stimulering i det supraorbitale kontralaterale området. Med dette valgte området tar etterforskerne sikte på å nå cerebrale regioner som er ansvarlige for angst. Til gruppe I2 vil de samme parameterne bli brukt; men strømmen vil være 2mA. Parametrene til gruppe I3, som er kontrollgruppen, vil være de samme som den aktive og enheten i sham-modus. For å oppnå en placeboeffekt vil strømmen brukes de første 30 sekundene og deretter reduseres gradvis til null på 20 sekunder. Denne metoden har vist seg effektiv i tidligere studier og akseptert av det akademiske miljøet for blinde personer uten noen form for effekter i kortikale eksitabilitet.

Strømmen vil påføres ved å bruke 35 cm2 elektroder dynket i saltvann (140 mMol de NaCl vann oppløst Mille-Q). Elektrodene kobles til enheten som drives av et 9V batterier og vil bli regulert av et digitalt multimeter (EZA EZ 984, Kina) standardfeil på ±1,5 % (Montenegro et al., 2012).

Alle forsøkspersoner vil motta kun én stimuleringsøkt for hver type intervensjon (I1, I2, I3), totalt 3 økter. Etter tDCS-økter vil forsøkspersonen svare på et spørreskjema om bivirkninger. En utdannet forsker vil gjøre hver prosedyre. En forsker som er ansvarlig for den generelle koordineringen (E.P.S.) vil holde randomiseringslisten, og bare den ansvarlige for tDCS-stimuleringen vil vite denne informasjonen.

6.4 Studievariabler avhengige: Visuell analogisk skala til smerte, inventar av tilstands-trit angst, sensorisk testing, TMS og EEG.

Uavhengig: Katodisk tDCS over DLPFC (1mA/2mA) og placebobehandling. 6.5 Dataanalyse Data vil bli registrert på et Excel 2010-ark for å bli analysert av en biostatistikkekspert som ikke vil ha tilgang til randomiseringsprosessen. For å verifisere forbedringer etter tDCS-økt fra hver intervensjonsgruppe vil etterforskerne bruke korrelasjonstest, post-hoc (til multipler sammenligne), en parametrisk enveis ANOVA hvis datafordelingene er normale eller ikke-parametriske hvis ikke normale og en intraklasse konkordanstest . Forskjellen mellom grupper vil bli analysert med en multippel variansanalyse (placebo vs. 1mA, Placebo vs. 2mA og 1mA vs. 2mA) og p-verdien vil bli korrigert til multippel sammenligning (Bonferroni) for å oppnå et signifikansnivå på 0,05. Alle data vil bli analysert etter intensjon om å behandle.