Działanie przeciwbólowe katodowego tDCS w stosunku do prawego DLPFC u pacjentów z mięśniową TMD: podwójnie ślepa krzyżówka RCT

1. WPROWADZENIE Ból jest jedną z głównych dolegliwości większości pacjentów zgłaszających się do szpitala lub na oddział podstawowej opieki zdrowotnej. Pacjenci z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi (TMD) stali się częścią codziennej rutyny wszystkich pracowników służby zdrowia. Zaburzenia skroniowo-żuchwowe i czaszkowo-twarzowe są tak powszechne, że od 1987 roku Międzynarodowe Towarzystwo Bólu Głowy organizuje spotkania w celu sklasyfikowania różnych rodzajów bólu związanego z głową. Zaowocowało to publikacją Podręcznika klasyfikacji bólów głowy – The International Classification of Disorders Headache został zrewidowany w 2013 roku.

   Istnieją różne strategie leczenia pacjentów z TMD, a najlepsza jest wybierana w zależności od rodzaju zdiagnozowanego problemu lub najbardziej odpowiedniej strategii zgodnie z doświadczeniem zawodowym. Strategie obejmują porady dotyczące stylu życia, psychoterapii, ograniczania szczęki, kinezyterapii, ultradźwięków, TENS, płytek zwiotczających mięśnie, terapii alopatycznych i homeopatycznych oraz interwencji chirurgicznych do stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ). Niektóre z tych technik mają na celu leczenie mięśni, inne leczenie okluzji zębów lub struktur stawowych, a są takie, których głównym celem są czynniki psycho-emocjonalne. Ponieważ TMD są spowodowane różnymi czynnikami mięśniowymi, stawowymi, emocjonalnymi, zapalnymi, autoimmunologicznymi, a nawet infekcyjnymi, leczenie powinno obejmować różne terapie podczas procesu rehabilitacji, biorąc pod uwagę najlepsze strategie dla każdego pacjenta. W piśmiennictwie wykazano, że przyczyny pochodzenia mięśniowego częściej występują u pacjentów z tego typu zaburzeniami). Systematyczny przegląd z wykorzystaniem badań z funkcjonalnym obrazowaniem mózgu wykazał, że chociaż większość zaburzeń jest związana z bólem mięśni, byłoby to wtórne do procesu wyzwalanego przez ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Zgodnie z tą teorią, niektóre badania behawioralne wykazały, że TMD prawie zawsze są związane z istniejącą wcześniej psychopatologią.

   Przewlekły ból jest związany z pobudliwością neuronów. badanie z wykorzystaniem przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS) wykazało wyższy próg po obu stronach spoczynkowej kory ruchowej z niższymi odpowiedziami regulacji w górę. Ponadto stwierdzili niższe odpowiedzi w wewnątrzkorowym torowaniu i hamowaniu.

   Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS) umożliwia neuromodulację błon neuronalnych i może wzmacniać lub hamować potencjalne działania na korę mózgową. Badania na zwierzętach wykazały, że stymulacja anodowa moduluje membranę w sposób depolaryzujący, co skutkuje długotrwałym potencjałem w stymulowanym obszarze. Niektóre badania wykazały poprawę u pacjentów z fibromialgią i przewlekłym bólem za pomocą neuromodulacji. Niektórzy autorzy sugerują anodowe tDCS nad korą ruchową, aby zmniejszyć ból, jednocześnie modulując aktywność sieci neuronowych odpowiedzialnych za ból, czego przykładem jest wzgórze. Ułatwia również zstępujące hamowanie bólu. Jednak niewiele dowodów potwierdza skuteczność tDCS.

   Innym montażem jest tDCS nad grzbietowo-boczną korą przedczołową (DLPFC). Obszar ten jest związany z lękiem i depresją bez bezpośredniego działania przeciwbólowego. Badanie wykazało zmniejszenie poziomu bólu po tDCS w porównaniu z DLPFC u pacjentów z problemami emocjonalnymi i afektywnymi. Autorzy zasugerowali to w oparciu o modulację emocji przez niezależne od bólu sieci poprzez somatosensoryczną percepcję bólu. Badanie wykazało modulację lęku po zastosowaniu tDCS w porównaniu z DLPFC przy użyciu prądu katodowego po prawej stronie i anodowego po lewej stronie. Ten wynik jest tylko słabym dowodem na to, że efekt lęku tDCS wymaga zbadania tego podejścia.

   Jeśli chodzi o parametry, które autorzy sugerowali, 1 lub 2 mA, ale najbardziej powszechnym i częściej używanym jest 2 mA. Toczy się dyskusja na temat tego, który miliamper jest bardziej odpowiedni, gdy badacze używają prądu katodowego. Badanie zweryfikowało te same wyniki po katodowym i anodowym 2mA, oba zwiększyły motoryczny potencjał wywołany (MEP), podczas gdy prąd katodowy 1mA zmniejszył pobudliwość korową. Jeśli chodzi o ryzyko skutków ubocznych i działań niepożądanych, systematyczny przegląd wykazał zaledwie kilka działań niepożądanych, takich jak swędzenie, mrowienie i łagodny ból głowy, które utrzymywały się po usunięciu bodźców. Działania niepożądane zależą od intensywności i czasu trwania i zwykle protokół zaleca stosowanie niższego natężenia (1 lub 2 mA) przez krótki okres czasu 20 lub 30 minut. Aby uzyskać dostęp do tych efektów, wykorzystano kwestionariusz.

2. PROBLEM Większość strategii leczenia skroniowo-żuchwowych ma charakter miejscowy i ma na celu bezpośrednie leczenie mięśni czaszkowo-twarzowych, stosując kinezyterapię na staw skroniowo-żuchwowy i/lub szczęki i zgryz. Niektóre leki, takie jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, działające na OUN, są stosowane u tych pacjentów z pozytywnym skutkiem na początku leczenia. Jednak wielu pacjentów po codziennym stosowaniu tych leków jest na nie opornych i nie wykazuje już poprawy w zakresie bólu lub wykazuje szereg działań niepożądanych. Dlatego badacze chcą wiedzieć, czy tDCS zamiast DLPFC miałoby działanie przeciwbólowe w przypadku dotarcia do obszarów emocjonalnych i czy istnieją różne wyniki o różnej amplitudzie.
3. HIPOTEZA Badacze uważają, że neuromodulacja przez tDCS zamiast DLPFC obniży poziom lęku, aw konsekwencji nadaktywność mięśni, która jest ważnym czynnikiem etiologicznym TMD. Korzystając z motorycznego potencjału wywołanego, badacze sprawdzą, czy po stymulacji 1mA i 2mA wystąpią zmiany i czy zmiany te będą się różnić w porównaniu.

4. CELE 4.1- CEL OGÓLNY Zbadanie, czy katodowy tDCS nad prawym DLPFC ma działanie przeciwbólowe u pacjentów z mięśniowym TMD.

   4.2- SZCZEGÓŁOWE CELE 1- Ocena efektu tDCS w odniesieniu do odczuwania bólu i progu ciśnienia; 2- Oceń, czy tDCS ma jakikolwiek wpływ na niepokój i stres; 3- Zmierz masażer MEP przed i po tDCS; 4- Skoreluj intensywność bólu z lękiem i masażerem MEP przed i po tDCS; 5- Porównaj efekty tDCS z intensywnością bólu, lękiem, stresem i MEP żwacza po zastosowaniu różnych intensywności (1mA/2mA).

5. TŁO Projekt tDCS wykazał obiecujące wyniki w leczeniu przewlekłego bólu w kilku typach chorób, będąc dobrą i nieinwazyjną alternatywą w leczeniu bólu u pacjentów z TMD. Ponadto, w oparciu o badania, które wykazały zmiany w aktywności mózgu pacjentów z przewlekłym bólem oraz trudności napotykane w leczeniu TMD, istnieje potrzeba przeprowadzenia badań klinicznych z wykorzystaniem nowych technik, takich jak neuromodulacja, aby pomóc tym pacjentom kontrolować ból. Dlatego tDCS pojawia się jako nowe narzędzie, które można połączyć z innymi skutecznymi metodami leczenia, które są już stosowane u tych pacjentów. Ponadto badacze uważają, że istnieje związek między lękiem a nadpobudliwością mięśni, ale nie ma dowodów na to, że tDCS w obszarach emocjonalnych może zmniejszyć lęk.
6. MATERIAŁY I METODY 6.1 Próbka IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trial) zaleca wielkość efektu 0,5 w leczeniu choroby bólowej. Używając tego parametru z G*Power 3.1, z 80% mocą statystyczną, alfa 0,05, mierząc sześć miar trzech grup interwencyjnych. Dlatego wykorzystana zostanie próba o wielkości 15 osób z TMD mięśni. Tematy pochodzą z bazy danych Okluzji i Centrum Stomatologii TMJ Wydziału Stomatologii Federalnego Uniwersytetu Bahia.

Randomizacja Pacjenci będą kolejno przydzielani do randomizacji jako kolejność interwencji przy użyciu narzędzia ze strony internetowej randomization.com (Dallal GE, http://www.randomization.com). Badacze wykorzystają drugą generację sugerowaną do badań krzyżowych.

6.2 Materiały Materiały są dostępne w tabeli budżetowej, aw załączniku znajduje się kwestionariusz.

6.3 Procedura zbierania danych Wszyscy pacjenci będą leczeni przy użyciu trzech różnych interwencji (grupy I1, I2 i I3) z zachowaniem okresu wypłukiwania wynoszącego 7 dni, aby uniknąć efektów resztkowych. Kolejność interwencji zostanie ustalona w drodze randomizacji na grupę interwencji.

Po autoryzacji instytucjonalnej COAT, osoby badane będą kontaktowane telefonicznie i pytane, czy chcą wziąć udział w badaniu. Osoby, które chcą wziąć udział i zakwalifikować się zgodnie z kryteriami selekcji po wypełnieniu kwestionariusza wstępnej selekcji, zostaną umówione po przeczytaniu i podpisaniu formularza zgody (2 egzemplarze). Kobiety, które mogą znosić dreszcze, będą zobowiązane do wykonania testu ciążowego z moczu podczas procesu przesiewowego. Jeśli pacjentka zajdzie w ciążę w trakcie badania, zostanie wycofana z badania. Pod koniec pierwszego spotkania pacjent weźmie do domu dziennik VAS i ISTA, aby wypełnić go na 7 dni przed oceną wyjściową. Badacze wykorzystają średnią z dzienników VAS i ISTA, aby uzyskać wartości wyjściowe.

Podczas drugiej wizyty zostaną przeprowadzone wszystkie oceny kliniczne i neurologiczne przed i po stymulacji tDCS. Podczas drugiej wizyty (T2) zostanie przeprowadzona ocena kliniczna i neurologiczna. Oceny kliniczne będą prowadzone na podstawie RDC/TMD, dziennika bólu i niepokoju oraz testów sensorycznych (monofilamenty Von Freya i system algometryczny/EMG). Ocena neurofizjologiczna zostanie przeprowadzona za pomocą EEG w celu analizy aktywności korowej. Każdy pacjent zostanie poddany ocenie klinicznej i neurologicznej przed i po stymulacji, co pozwoli na zebranie danych 6 razy (od T2 do T7), a także podczas pierwszej wizyty.

Dla grupy I1 parametrami używanymi w TDCS będzie 1mA z katodą nad prawym DLPFC i stymulacją anodową w przeciwstronnej okolicy nadoczodołowej. Tym wybranym obszarem badacze dążą do dotarcia do regionów mózgu odpowiedzialnych za stany lękowe. Do grupy I2 zostaną użyte te same parametry; jednak prąd wyniesie 2mA. Parametry dla grupy I3, która jest grupą kontrolną, będą takie same jak dla urządzenia aktywnego i urządzenia w trybie pozorowanym. Aby uzyskać efekt placebo, prąd będzie używany przez pierwsze 30 sekund, a następnie stopniowo zmniejszany do zera w ciągu 20 sekund. Ta metoda okazała się skuteczna we wcześniejszych badaniach i zaakceptowana przez społeczność akademicką u osób niewidomych bez jakiegokolwiek wpływu na pobudliwość korową.

Prąd będzie podawany za pomocą elektrod o powierzchni 35 cm2 nasączonych substancją solankową (140mMol de NaCl rozpuszczony w wodzie Mille-Q). Elektrody zostaną podłączone do urządzenia zasilanego baterią 9V i będą regulowane multimetrem cyfrowym (EZA EZ 984, Chiny) z błędem standardowym ±1,5% (Montenegro et al., 2012).

Wszyscy badani otrzymają tylko jedną sesję stymulacji dla każdego rodzaju interwencji (I1, I2, I3), w sumie 3 sesje. Po sesjach tDCS pacjent odpowie na kwestionariusz dotyczący skutków ubocznych. Wyszkolony badacz wykona każdą procedurę. Badacz odpowiedzialny za ogólną koordynację (EPS) będzie posiadał listę randomizacyjną i tylko osoba odpowiedzialna za stymulację tDCS będzie znała te informacje.

6.4 Zmienne badania zależne: wizualna skala analogowa do bólu, inwentaryzacja lęku-stan-tryt, testy czuciowe, TMS i EEG.

Niezależne: katodowe tDCS zamiast DLPFC (1mA/2mA) i placebo. 6.5 Analiza danych Dane zostaną zapisane w arkuszu Excel 2010 do analizy przez profesjonalistę biostatystyka, który nie będzie miał dostępu do procesu randomizacji. Aby zweryfikować poprawę po sesji tDCS z każdej grupy interwencyjnej, badacze wykorzystają test korelacji, post-hoc (do porównania wielokrotności), parametryczną jednokierunkową ANOVA, jeśli rozkłady danych są normalne lub nieparametryczne, jeśli nie są normalne, oraz test zgodności wewnątrz klasy . Różnica między grupami zostanie przeanalizowana za pomocą analizy wielokrotnej wariancji (placebo vs. 1mA, Placebo vs. 2mA i 1mA vs. 2mA), a wartość p zostanie skorygowana do porównania wielokrotnego (Bonferroniego), aby uzyskać poziom istotności 0,05. Wszystkie dane zostaną przeanalizowane pod kątem zamiaru leczenia.