Effet analgésique du tDCS cathodique sur le DLPFC droit chez les sujets atteints de TMD musculaire : un ECR croisé en double aveugle

1. INTRODUCTION La douleur est l'une des principales plaintes de la plupart des patients qui se font soigner dans un hôpital ou une unité de soins primaires. Les patients atteints de troubles temporo-mandibulaires (TMD) font désormais partie de la routine quotidienne de tous les professionnels de la santé. Les troubles temporo-mandibulaires et crânio-faciaux sont si répandus que, depuis 1987, l'International Headache Society organise des réunions pour classer les différents types de douleur associée à la tête. Cela a abouti à la publication du Manual of Classification of Headaches - The International Classification of Disorders Headache was revision in 2013.

   Il existe différentes stratégies pour traiter les patients atteints de TMD, et la meilleure est choisie en fonction du type de problème diagnostiqué ou de la stratégie la plus appropriée en fonction de l'expérience professionnelle. Les stratégies vont des conseils sur l'hygiène de vie, la psychothérapie, la contention de la mâchoire, la kinésithérapie, l'échographie, la TENS, les plaques myorelaxantes, les thérapies allopathiques et homéopathiques et les interventions chirurgicales jusqu'à l'articulation temporo-mandibulaire (ATM). Certaines de ces techniques visent à traiter les muscles, d'autres traitent l'occlusion dentaire ou les structures articulaires et il y a celles qui se concentrent principalement sur les facteurs psycho-émotionnels. Comme les TMD sont dus à divers facteurs d'origine musculaire, articulaire, émotionnelle, inflammatoire, auto-immune ou même infectieuse, le traitement doit inclure différentes thérapies au cours du processus de rééducation, en considérant les meilleures stratégies pour chaque patient. La littérature a montré que les causes d'origine musculaire sont plus fréquentes chez les patients atteints de ce type de trouble). Une revue systématique utilisant des études avec imagerie cérébrale fonctionnelle, a montré que, bien que la majorité des troubles soient associés à des douleurs musculaires, celles-ci seraient secondaires à un processus déclenché par le Système Nerveux Central (SNC). Suivant cette théorie, certaines études comportementales ont montré que les TMD, presque toujours, sont liés à une psychopathologie préexistante.

   La douleur chronique est impliquée dans l'excitabilité neuronale. une étude utilisant la stimulation magnétique transcrânienne (TMS) a trouvé un seuil plus élevé des deux côtés du cortex moteur au repos avec des réponses de régulation plus faibles. De plus, ils ont trouvé des réponses plus faibles dans la facilitation et l'inhibition intracorticales.

   La stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS) permet aux membranes neuronales de se neuromoduler et peut renforcer ou inhiber les actions potentielles sur le cortex. Des études sur des animaux ont montré que la stimulation anodique module la membrane de manière à se dépolariser, ce qui se traduit par un potentiel à long terme dans la zone stimulée. Certaines études ont montré une amélioration chez les sujets atteints de fibromyalgie et de douleur chronique en utilisant la neuromodulation. Certains auteurs suggèrent une tDCS anodique sur le cortex moteur pour diminuer la douleur tout en modulant l'activité dans les réseaux neuronaux responsables de la douleur, un exemple en est le thalamus. Il facilite également l'inhibition descendante de la douleur. Cependant, peu de preuves soutiennent l'efficacité de la tDCS.

   Un autre montage est le tDCS sur le cortex préfrontal dorsolatéral (DLPFC). Cette zone est impliquée dans l'anxiété et la dépression sans effet analgésique direct. Une étude a montré une diminution du niveau de douleur après tDCS par rapport au DLPFC chez les patients souffrant de troubles émotionnels et affectifs. Les auteurs l'ont suggéré en se basant sur la modulation émotionnelle par des réseaux indépendants de la douleur par la perception somatosensorielle de la douleur. Une étude a révélé une modulation de l'anxiété après l'application de tDCS sur DLPFC en utilisant un courant cathodique sur le côté droit et un courant anodique sur le côté gauche. Ce résultat n'est qu'une faible preuve que l'effet d'anxiété tDCS, il existe une demande pour étudier cette approche.

   En ce qui concerne les paramètres que les auteurs ont suggérés, 1 ou 2mA, mais le plus courant et le plus utilisé est 2 mA. Il y a une discussion sur le milliampérage le plus approprié lorsque les enquêteurs utilisent le courant cathodique. Une étude a vérifié les mêmes résultats après 2mA cathodique et anodal, tous deux ont augmenté le potentiel évoqué moteur (MEP) alors que le courant cathodique 1mA a diminué l'excitabilité corticale. En ce qui concerne les risques d'effets secondaires et indésirables, une revue systématique n'a trouvé que quelques effets indésirables tels que des démangeaisons, des picotements et de légers maux de tête qui persistaient après la suppression des stimuli. Les effets indésirables dépendent de l'intensité et de la durée et généralement le protocole recommande l'utilisation d'une intensité plus faible (1 ou 2mA) pendant une courte période de temps de 20 ou 30 minutes. Un questionnaire a été utilisé pour accéder à ces effets.

2. PROBLÈME La plupart des stratégies de traitement des TMD sont locales et visent à traiter directement les muscles crânio-faciaux, en appliquant la kinésithérapie sur l'ATM et/ou sur les mâchoires et sur l'occlusion. Certains médicaments, tels que les antidépresseurs tricycliques, qui agissent sur le SNC sont utilisés chez ces patients avec des résultats positifs au début du traitement. Cependant, de nombreux patients, après avoir utilisé ces médicaments au quotidien, y sont réfractaires et ne présentent plus d'amélioration de la douleur ou présentent plusieurs effets secondaires. Par conséquent, les enquêteurs veulent savoir si tDCS sur DLPFC aurait un effet analgésique lorsqu'ils atteignent les zones émotionnelles et s'il existe des résultats différents avec une amplitude différente.
3. HYPOTHÈSE Les chercheurs pensent que la neuromodulation par tDCS sur DLPFC diminuerait le niveau d'anxiété et par conséquent l'hyperactivité musculaire qui est un facteur étiologique important de TMD. En utilisant le potentiel évoqué moteur, les enquêteurs vérifieront si des changements se produiront après une stimulation de 1 mA et 2 mA et si ces changements seront différents lorsqu'ils seront comparés.

4. OBJECTIFS 4.1- OBJECTIF GÉNÉRAL Étudier si la tDCS cathodique sur le DLPFC droit a des effets analgésiques chez les sujets atteints de TMD musculaire.

   4.2- OBJECTIFS SPÉCIFIQUES 1- Évaluer l'effet de la tDCS sur la perception de la douleur et le seuil de pression ; 2- Évaluer si la tDCS a un effet sur l'anxiété et le stress ; 3- Mesurer le masseter MEP pré et post tDCS ; 4- Corréler l'intensité de la douleur avec l'anxiété et le masseter MEP pré et post tDCS ; 5- Comparez les effets du tDCS sur l'intensité de la douleur, l'anxiété, le stress et le masseter MEP après avoir appliqué différentes intensités (1mA/2mA).

5. CONTEXTE La tDCS a montré des résultats prometteurs pour le traitement de la douleur chronique dans plusieurs types de maladies, étant une bonne alternative non invasive pour traiter la douleur chez les patients TMD. Aussi, sur la base d'études ayant montré des changements dans l'activité cérébrale des patients souffrant de douleur chronique et sur les difficultés rencontrées pour traiter le TMD, il est nécessaire de mener des essais cliniques utilisant de nouvelles techniques, telles que la neuromodulation, pour aider ces patients à contrôler leur douleur. La tDCS apparaît donc comme un nouvel outil à coupler avec d'autres traitements efficaces déjà utilisés pour ces patients. De plus, les chercheurs pensent qu'il existe une relation étroite entre l'anxiété et l'hyperactivité musculaire, mais rien ne prouve que la tDCS sur les zones émotionnelles puisse diminuer l'anxiété.
6. MATÉRIEL ET MÉTHODES 6.1 Échantillon L'IMMPACT (Initiative sur les méthodes, la mesure et l'évaluation de la douleur dans les essais cliniques) recommande une taille d'effet de 0,5 pour traiter la maladie douloureuse. En utilisant ce paramètre de G*Power 3.1, avec une puissance statistique de 80 %, alpha de 0,05, mesurant six mesures de trois groupes d'intervention. Par conséquent, un échantillon de 15 sujets avec TMD musculaire sera utilisé. Les sujets proviennent de la base de données de la faculté d'occlusion et du centre de médecine dentaire de l'ATM de l'Université fédérale de Bahia.

Randomisation Les sujets seront assignés consécutivement à la randomisation comme ordre d'intervention à l'aide de l'outil du site randomization.com (Dallal GE, http://www.randomization.com). Les chercheurs utiliseront la deuxième génération suggérée pour les études croisées.

6.2 Matériels Les matériels sont disponibles sur le tableau budgétaire et le questionnaire est en annexe.

6.3 Procédure de collecte des données Tous les sujets seront traités en utilisant trois interventions différentes (groupes I1, I2 et I3) en respectant la période de sevrage de 7 jours pour éviter les effets résiduels. L'ordre d'intervention sera déterminé par randomisation par groupe d'intervention.

Après autorisation institutionnelle COAT, les sujets seront contactés par téléphone et invités à participer à l'étude. Ceux qui souhaitent participer et se qualifier selon les critères de sélection après avoir rempli le questionnaire de présélection seront programmés après avoir lu et signé le formulaire de consentement (2 copies). Les femmes susceptibles d'avoir des frissons devront passer un test de grossesse urinaire pendant le processus de dépistage. Si un sujet tombe enceinte au cours de l'étude, elle sera retirée de l'étude. À la fin du premier rendez-vous, le sujet emportera chez lui un journal VAS et ISTA à compléter 7 jours avant l'évaluation de base. Les enquêteurs utiliseront la moyenne du journal VAS et ISTA pour obtenir les valeurs de référence.

Lors de la deuxième visite, toutes les évaluations cliniques et neurologiques seront effectuées avant et après la stimulation tDCS. Au cours de la deuxième visite (T2), des évaluations cliniques et neurologiques seront effectuées. Les évaluations cliniques seront guidées par le RDC/TMD, le journal de la douleur et de l'anxiété et par des tests sensoriels (monofilaments de Von Frey et système d'algométrie/EMG). L'évaluation neurophysiologique se fera à l'aide de l'EEG pour analyser l'activité corticale. Chaque patient sera évalué cliniquement et neurologiquement avant et après la stimulation, permettant de collecter les données 6 fois (T2 à T7) ainsi qu'à la première visite.

Pour le groupe I1, les paramètres utilisés dans le TDCS seront 1mA avec stimulation cathodique sur le DLPFC droit et stimulation anodale dans la zone supraorbitaire controlatérale. Avec cette zone choisie, les enquêteurs visent à atteindre les régions cérébrales responsables de l'anxiété. Pour le groupe I2, les mêmes paramètres seront utilisés ; cependant le courant sera de 2mA. Les paramètres du groupe I3, qui est le groupe de contrôle, seront les mêmes que l'actif et l'appareil en mode factice. Pour acquérir un effet placebo, le courant sera utilisé pendant les 30 premières secondes puis réduit progressivement jusqu'à zéro en 20 secondes. Cette méthode s'est avérée efficace dans des études antérieures et acceptée par la communauté universitaire pour des sujets aveugles sans aucun type d'effets sur l'excitabilité corticale.

Le courant sera appliqué à l'aide d'électrodes de 35cm2 trempées dans une substance saline (140mMol de NaCl eau dissous Mille-Q). Les électrodes seront connectées dans l'appareil piloté par des piles 9v et seront régulées par un multimètre numérique (EZA EZ 984, Chine) erreur standard de ±1,5% (Montenegro et al., 2012).

Tous les sujets recevront une seule séance de stimulation pour chaque type d'intervention (I1, I2, I3), totalisant 3 séances. Après les séances de tDCS, le sujet répondra à un questionnaire sur les effets indésirables. Un chercheur qualifié effectuera chaque procédure. Un chercheur responsable de la coordination générale (E.P.S.) tiendra la liste de randomisation et seul le responsable de la stimulation tDCS connaîtra cette information.

6.4 Variables de l'étude dépendantes : Échelle visuelle analogique de la douleur, inventaire de l'anxiété d'état trit, tests sensoriels, TMS et EEG.

Indépendant : tDCS cathodique sur DLPFC (1 mA/2 mA) et traitement placebo. 6.5 Analyse des données Les données seront enregistrées sur une feuille Excel 2010 pour être analysées par un professionnel de la biostatistique qui n'aura pas accès au processus de randomisation. Pour vérifier les améliorations après la session tDCS de chaque groupe d'intervention, les enquêteurs utiliseront un test de corrélation, post-hoc (pour comparer les multiples), une ANOVA paramétrique unidirectionnelle si les distributions de données sont normales ou non paramétriques si elles ne sont pas normales et un test de concordance intraclasse . La différence entre les groupes sera analysée par une analyse de variance multiple (placebo contre 1 mA, placebo contre 2 mA et 1 mA contre 2 mA) et la valeur de p sera corrigée en comparaison multiple (Bonferroni) pour acquérir un niveau de signification de 0,05. Toutes les données seront analysées en intention de traiter.