Pijnstillend effect van kathodische tDCS op rechter DLPFC bij proefpersonen met gespierde TMD: een dubbelblinde cross-over RCT

1. INLEIDING Pijn is een van de belangrijkste klachten van de meeste patiënten die zorg zoeken in een ziekenhuis of eerstelijnszorg. Patiënten met temporomandibulaire aandoeningen (TMD) zijn onderdeel geworden van de dagelijkse routine van alle zorgverleners. Temporomandibulaire en craniale aangezichtsaandoeningen komen zo vaak voor dat de International Headache Society sinds 1987 bijeenkomsten houdt om verschillende soorten pijn in verband met hoofd te classificeren. Dit resulteerde in de publicatie van de Manual of Classification of Headaches - The International Classification of Disorders Headache is herzien in 2013.

   Er zijn verschillende strategieën om TMD-patiënten te behandelen, en de beste wordt gekozen afhankelijk van het type gediagnosticeerde probleem of de meest geschikte strategie op basis van professionele ervaring. De strategieën variëren van leefstijladvisering, psychotherapie, kaakbeheersing, kinesitherapie, echografie, TENS, spierontspannende platen, allopathische en homeopathische therapieën en chirurgische ingrepen tot aan het temporomandibulair gewricht (TMJ). Sommige van deze technieken zijn gericht op het behandelen van de spieren, andere behandelen de tandheelkundige occlusie of gewrichtsstructuren en er zijn er die zich primair richten op de psycho-emotionele factoren. Aangezien de TMD's te wijten zijn aan verschillende factoren van spier-, gewrichts-, emotionele, inflammatoire, auto-immuun- of zelfs infectiefactoren, moet de behandeling tijdens het revalidatieproces verschillende therapieën omvatten, rekening houdend met de beste strategieën voor elke patiënt. Literatuur heeft aangetoond dat de oorzaken van musculaire oorsprong vaker voorkomen bij patiënten met dit type aandoening). Een systematische review waarbij gebruik werd gemaakt van onderzoeken met functionele beeldvorming van de hersenen, toonde aan dat, hoewel de meeste aandoeningen verband houden met spierpijn, dit secundair zou zijn aan een proces dat wordt geactiveerd door het centrale zenuwstelsel (CZS). Volgens deze theorie hebben sommige gedragsstudies aangetoond dat de TMD bijna altijd verband houdt met reeds bestaande psychopathologie.

   Chronische pijn is betrokken bij neuronale prikkelbaarheid. een studie waarbij transcraniële magnetische stimulatie (TMS) werd gebruikt, vond een hogere drempel aan beide zijden van de rustende motorcortex met lagere regulatiereacties. Bovendien vonden ze lagere reacties in de intracorticale facilitatie en inhibitie.

   Door de transcraniële gelijkstroomstimulatie (tDCS) kunnen de neuronale membranen neuromoduleren en kan het de mogelijke acties op de cortex versterken of remmen. Studies met dieren hebben aangetoond dat anodische stimulatie het membraan zodanig moduleert dat het depolariseert, wat resulteert in een langetermijnpotentieel in het gestimuleerde gebied. Sommige onderzoeken hebben verbetering aangetoond bij proefpersonen met fibromyalgie en chronische pijn door gebruik te maken van neuromodulatie. Sommige auteurs suggereren anodale tDCS over motorcortex om pijn te verminderen en tegelijkertijd de activiteit in de neuronale netwerken die verantwoordelijk zijn voor pijn te moduleren, een voorbeeld daarvan is de thalamus. Het vergemakkelijkt ook de dalende remming van pijn. Er zijn echter weinig bewijzen die de werkzaamheid van tDCS ondersteunen.

   Een andere montage is tDCS over dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC). Dit gebied is betrokken bij angst en depressie zonder direct analgetisch effect. Een studie toonde een afname van het pijnniveau aan na tDCS ten opzichte van DLPFC bij patiënten met emotionele en affectieve problemen. De auteurs stelden het voor op basis van emotionele modulatie door pijnonafhankelijke netwerken door somatosensorische pijnperceptie. Een studie vond angstmodulatie na toepassing van tDCS via DLPFC met behulp van kathodische stroom aan de rechterkant en anodische aan de linkerkant. Dit resultaat is slechts een zwak bewijs dat er vanwege het tDCS-angsteffect vraag is om die benadering te onderzoeken.

   Wat betreft de parameters die de auteurs hebben voorgesteld, 1 of 2mA, maar de meest gebruikelijke en meest gebruikte is 2 mA. Er is discussie over welke milliamperage geschikter is als de onderzoekers kathodische stroom gebruiken. Een studie bevestigde dezelfde resultaten na kathodische en anodische 2mA, beide verhoogden het motor-evocated potential (MEP), terwijl 1mA kathodische stroom de corticale prikkelbaarheid verminderde. Met betrekking tot de risico's van bijwerkingen en bijwerkingen vond een systematische review slechts enkele nadelige effecten zoals jeuk, tintelingen en lichte hoofdpijn die aanhielden nadat de prikkels waren verwijderd. De nadelige effecten zijn afhankelijk van de intensiteit en duur en meestal beveelt het protocol het gebruik aan van een lagere intensiteit (1 of 2mA) gedurende een korte periode van 20 of 30 minuten. Er is een vragenlijst gebruikt om toegang te krijgen tot deze effecten.

2. PROBLEEM De meeste strategieën voor de behandeling van TMD's zijn lokaal en gericht op directe behandeling van de craniale-gezichtsspieren, waarbij kinesitherapie wordt toegepast op het kaakgewricht en/of op de kaken en op de occlusie. Sommige geneesmiddelen, zoals tricyclische antidepressiva, die in het CZS werken, worden bij deze patiënten gebruikt met positieve resultaten in het begin van de behandeling. Veel patiënten zijn echter, na dagelijks gebruik van deze medicijnen, er ongevoelig voor en vertonen geen verbetering van de pijn meer of vertonen verschillende bijwerkingen. Daarom willen de onderzoekers weten of tDCS boven DLPFC een analgetisch effect zou hebben bij het bereiken van emotionele gebieden en of er verschillende resultaten zijn met verschillende amplitude.
3. HYPOTHESE De onderzoekers geloven dat neuromodulatie door tDCS boven DLPFC het angstniveau zou verminderen en bijgevolg de musculaire hyperactiviteit die een belangrijke etiologische factor van TMD is. Met behulp van het door de motor opgewekte potentiaal zullen de onderzoekers nagaan of er veranderingen zullen optreden na stimulatie van 1mA en 2mA en of die veranderingen anders zullen zijn in vergelijking.

4. DOELSTELLINGEN 4.1- ALGEMEEN DOEL Onderzoeken of kathodische tDCS over rechter DLPFC pijnstillende effecten heeft bij proefpersonen met musculaire TMD.

   4.2- SPECIFIEKE DOELEINDEN 1- Evalueer het tDCS-effect met betrekking tot pijnperceptie en drukdrempel; 2- Evalueer of tDCS enig effect heeft op angst en stress; 3- Meet de masseter MEP voor en na tDCS; 4- Correleer pijnintensiteit met angst en masseter MEP pre en post tDCS; 5- Vergelijk tDCS-effecten met betrekking tot pijnintensiteit, angst, stress en masseter MEP na het toepassen van verschillende intensiteiten (1mA/2mA).

5. ACHTERGROND tDCS heeft veelbelovende resultaten laten zien voor de behandeling van chronische pijn bij verschillende soorten ziekten, en is een goed en niet-invasief alternatief voor de behandeling van pijn bij TMD-patiënten. Op basis van studies die veranderingen in de hersenactiviteit van patiënten met chronische pijn aantoonden en op de moeilijkheden waarmee ze worden geconfronteerd bij de behandeling van TMD, is het ook nodig om klinische proeven uit te voeren met nieuwe technieken, zoals neuromodulatie, om deze patiënten te helpen hun pijn onder controle te houden. Daarom komt tDCS naar voren als een nieuw hulpmiddel dat kan worden gekoppeld aan andere effectieve behandelingen die al voor deze patiënten worden gebruikt. Bovendien denken de onderzoekers dat er een verband bestaat tussen angst en musculaire hyperactiviteit, maar er is geen bewijs dat tDCS op emotionele gebieden angst kan verminderen.
6. MATERIALEN EN METHODEN 6.1 Steekproef De IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trial) adviseert een effectgrootte van 0,5 om pijnziekte te behandelen. Gebruikmakend van deze parameter uit G*Power 3.1, met een statistisch vermogen van 80%, alfa van 0,05, meet zes maten van drie interventiegroepen. Daarom zal een steekproef van 15 proefpersonen met gespierde TMD worden gebruikt. De onderwerpen komen uit de database van Occlusion en TMJ Center of Dentistry Faculty of Federal University of Bahia.

Randomisatie De proefpersonen zullen achtereenvolgens worden toegewezen aan randomisatie als interventievolgorde met behulp van de tool van de website randomization.com (Dallal GE, http://www.randomization.com). De onderzoekers zullen de tweede generatie gebruiken die wordt voorgesteld voor cross-overstudies.

6.2 Materialen De materialen zijn beschikbaar op de begrotingstafel en de vragenlijst is als bijlage toegevoegd.

6.3 Gegevensverzamelingsprocedure Alle proefpersonen zullen worden behandeld met drie verschillende interventies (groepen I1, I2 en I3) met inachtneming van de uitwasperiode van 7 dagen om resterende effecten te voorkomen. De interventievolgorde wordt bepaald door randomisatie per interventiegroep.

Na toestemming van de instelling van COAT wordt er telefonisch contact opgenomen met proefpersonen met de vraag of ze willen deelnemen aan het onderzoek. Degenen die wensen deel te nemen en in aanmerking komen volgens de selectiecriteria na het invullen van de prescreeningsvragenlijst, worden ingepland na het lezen en ondertekenen van het toestemmingsformulier (2 exemplaren). Vrouwen die kou kunnen verdragen, moeten tijdens het screeningproces een urine-zwangerschapstest doen. Als een proefpersoon in de loop van het onderzoek zwanger wordt, wordt ze uit het onderzoek teruggetrokken. Aan het einde van de eerste afspraak neemt de proefpersoon een VAS- en ISTA-dagboek mee naar huis om 7 dagen vóór de basisevaluatie in te vullen. De onderzoekers zullen het gemiddelde van het VAS- en ISTA-dagboek gebruiken om de basislijnwaarden te verkrijgen.

Tijdens het tweede bezoek zullen alle klinische en neurologische beoordelingen worden uitgevoerd voor en na tDCS-stimulatie. Tijdens het tweede bezoek (T2) zullen klinische en neurologische beoordelingen worden uitgevoerd. De klinische beoordelingen zullen worden geleid door RDC/TMD, pijn- en angstdagboek en door sensorische tests (Von Frey monofilamenten en algometrie/EMG-systeem). De neurofysiologische beoordeling zal worden gedaan met behulp van EEG om corticale activiteit te analyseren. Elke patiënt zal voor en na de stimulatie klinisch en neurologisch worden beoordeeld, waardoor gegevens 6 keer kunnen worden verzameld (T2 tot T7) en ook bij het eerste bezoek.

Voor groep I1 zijn de parameters die in de TDCS worden gebruikt 1mA met kathodaal over de rechter DLPFC en anodische stimulatie in het supraorbitale contralaterale gebied. Met dit gekozen gebied willen de onderzoekers hersengebieden bereiken die verantwoordelijk zijn voor angst. Voor groep I2 worden dezelfde parameters gebruikt; de stroom zal echter 2mA zijn. De parameters van groep I3, de controlegroep, zijn dezelfde als die van de actieve en het apparaat in schijnmodus. Om een ​​placebo-effect te krijgen, wordt de stroom de eerste 30 seconden gebruikt en vervolgens geleidelijk verminderd tot nul in 20 seconden. Deze methode is in eerdere studies effectief gebleken en door de academische gemeenschap geaccepteerd voor blinde proefpersonen zonder enige vorm van effecten op de corticale prikkelbaarheid.

De stroom wordt aangebracht met elektroden van 35 cm2 gedrenkt in een zoutoplossing (140 mmol de NaCl water opgelost Mille-Q). De elektroden worden aangesloten in het apparaat dat wordt aangedreven door 9v-batterijen en worden geregeld door een digitale multimeter (EZA EZ 984, China) standaardfout van ± 1,5% (Montenegro et al., 2012).

Alle proefpersonen krijgen slechts één stimulatiesessie voor elk type interventie (I1, I2, I3), in totaal 3 sessies. Na tDCS-sessies zal de proefpersoon een vragenlijst over bijwerkingen beantwoorden. Een getrainde onderzoeker zal elke procedure uitvoeren. Een onderzoeker die verantwoordelijk is voor de algemene coördinatie (EPS) zal de randomisatielijst bijhouden en alleen de verantwoordelijke voor de tDCS-stimulatie zou deze informatie kennen.

6.4 Afhankelijke studievariabelen: visuele analoge schaal voor pijn, inventarisatie van toestand-trit-angst, sensorisch testen, TMS en EEG.

Onafhankelijk: kathodische tDCS over DLPFC (1mA/2mA) en placebobehandeling. 6.5 Gegevensanalyse Gegevens worden vastgelegd op een Excel 2010-blad om te worden geanalyseerd door een biostatistiekprofessional die geen toegang heeft tot het randomisatieproces. Om verbeteringen na tDCS-sessie van elke interventiegroep te verifiëren, zullen de onderzoekers een correlatietest gebruiken, post-hoc (naar veelvouden vergelijken), een parametrische eenrichtings-ANOVA als de gegevensverdelingen normaal zijn of niet-parametrisch als ze niet normaal zijn, en een intraclass concordantietest . Het verschil tussen groepen zal worden geanalyseerd door een meervoudige variantieanalyse (placebo vs. 1mA, Placebo vs. 2mA en 1mA vs. 2mA) en de p-waarde zal worden gecorrigeerd naar meervoudige vergelijking (Bonferroni) om een ​​significantieniveau van 0,05 te verkrijgen. Alle gegevens worden geanalyseerd op basis van de intentie om te behandelen.