Katodisen tDCS:n analgeettinen vaikutus oikean DLPFC:n yläpuolelle potilailla, joilla on lihaksikas TMD: kaksoissokko ristikkäinen RCT

1. JOHDANTO Kipu on useimpien sairaalaan tai perusterveydenhuoltoon hakeutuvien potilaiden päävalituksia. Temporomandibulaarisia häiriöitä (TMD) sairastavista on tullut osa kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten päivittäistä rutiinia. Temporomandibulaariset ja kallon ja kasvojen häiriöt ovat niin yleisiä, että vuodesta 1987 lähtien International Headache Society on järjestänyt kokouksia, joissa luokitellaan erilaisia ​​päähän liittyviä kiputyyppejä. Tämän seurauksena julkaistiin päänsärkyjen luokittelukäsikirja – Päänsärkyä koskeva kansainvälinen luokitusluokitus tarkistettiin vuonna 2013.

   TMD-potilaiden hoitoon on olemassa erilaisia ​​strategioita, ja paras valitaan diagnosoidun ongelman tyypin tai ammattikokemuksen perusteella sopivimman strategian mukaan. Strategiat vaihtelevat elämäntapaneuvoista, psykoterapiasta, leuan sulkemisesta, kinesiterapiasta, ultraäänestä, TENSistä, lihasrelaksanteista, allopaattisista ja homeopaattisista hoidoista ja kirurgisista toimenpiteistä temporomandibulaariseen niveleen (TMJ). Jotkut näistä tekniikoista pyrkivät hoitamaan lihaksia, toiset hoitavat hampaiden okkluusiota tai nivelrakenteita ja on sellaisia, joiden pääpaino on psykoemotionaalisissa tekijöissä. Koska TMD:t johtuvat erilaisista lihas-, nivel-, tunne-, tulehdus-, autoimmuunisyistä tai jopa infektiosyistä, hoitoon tulisi sisältyä erilaisia ​​hoitoja kuntoutusprosessin aikana kullekin potilaalle parhaiten soveltuvien strategioiden mukaan. Kirjallisuus on osoittanut, että lihasperäiset syyt ovat yleisempiä potilailla, joilla on tämäntyyppinen häiriö). Järjestelmällinen katsaus, jossa käytettiin toiminnallisia aivojen kuvantamista koskevia tutkimuksia, osoitti, että vaikka suurin osa häiriöistä liittyy lihaskipuun, tämä olisi toissijaista keskushermoston (CNS) käynnistämään prosessiin nähden. Tämän teorian mukaisesti jotkut käyttäytymistutkimukset ovat osoittaneet, että TMD liittyy melkein aina olemassa olevaan psykopatologiaan.

   Krooninen kipu liittyy hermosolujen kiihottumiseen. tutkimuksessa, jossa käytettiin transkraniaalista magneettista stimulaatiota (TMS), havaittiin korkeampi kynnys lepäävän motorisen aivokuoren molemmilla puolilla alhaisemmilla säätelyvasteilla. Lisäksi he havaitsivat alhaisemmat vasteet aivokuorensisäisessä helpotuksessa ja estossa.

   Transkraniaalinen tasavirtastimulaatio (tDCS) mahdollistaa hermosolujen kalvojen neuromodulaation ja se voi tehostaa tai estää mahdollisia vaikutuksia aivokuoreen. Eläimillä tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että anodistimulaatio moduloi kalvoa tavalla, joka depolarisoi, mikä johtaa pitkäaikaiseen potentiaaliin stimuloidulla alueella. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet paranemista potilailla, joilla on fibromyalgia ja krooninen kipu käyttämällä neuromodulaatiota. Jotkut kirjoittajat ehdottavat anodista tDCS:ää motorisen aivokuoren päällä vähentämään kipua samalla kun se moduloi kivusta vastuussa olevien hermosolujen verkostojen toimintaa, esimerkkinä tästä on talamus. Se myös helpottaa kivun laskevaa estoa. Kuitenkin harvat todisteet tukevat tDCS:n tehokkuutta.

   Toinen montaasi on tDCS yli dorsolateraalisen prefrontaalisen aivokuoren (DLPFC). Tämä alue liittyy ahdistukseen ja masennukseen ilman suoraa kipua lievittävää vaikutusta. Tutkimus osoitti kiputason laskun tDCS:n jälkeen DLPFC:hen verrattuna potilailla, joilla oli tunne- ja mielialaongelmia. Kirjoittajat ehdottivat sitä kivusta riippumattomien verkkojen emotionaaliseen modulaatioon perustuen somatosensorisen kivun havaitsemiseen. Tutkimuksessa havaittiin ahdistuneisuusmodulaatio tDCS-sovelluksen jälkeen DLPFC:n yli käyttämällä katodista virtaa oikealla puolella ja anodivirtaa vasemmalla puolella. Tämä tulos on vain heikko todiste siitä, että tDCS-ahdistusvaikutus on tarpeen tutkia tätä lähestymistapaa.

   Kirjoittajien ehdottamat parametrit ovat 1 tai 2 mA, mutta yleisin ja käytetyin on 2 mA. Keskustelua käydään siitä, mikä milliampeeri on sopivampi, kun tutkijat käyttävät katodivirtaa. Tutkimus vahvisti samat tulokset katodisen ja anodisen 2 mA:n jälkeen, molemmat lisäsivät moottorin aiheuttamaa potentiaalia (MEP), kun taas 1 mA katodivirta vähensi aivokuoren virittyvyyttä. Sivu- ja haittavaikutusten riskeistä systemaattisessa tarkastelussa havaittiin vain muutamia haittavaikutuksia, kuten kutina, pistely ja lievä päänsärky, jotka viipyivät ärsykkeiden poistamisen jälkeen. Haittavaikutukset riippuvat intensiteetistä ja kestosta, ja yleensä protokolla suosittelee alhaisemman intensiteetin (1 tai 2 mA) käyttöä lyhyen 20 tai 30 minuutin ajan. Näihin vaikutuksiin pääsemiseksi on käytetty kyselylomaketta.

2. ONGELMA Useimmat TMD-tautien hoitostrategiat ovat paikallisia ja niillä pyritään hoitamaan suoraan kallo-kasvolihaksia soveltamalla kinesiterapiaa TMJ:hen ja/tai leukoihin ja okkluusioon. Joitakin keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä, kuten trisyklisiä masennuslääkkeitä, käytetään näillä potilailla positiivisin tuloksin hoidon alussa. Kuitenkin monet potilaat, jotka ovat käyttäneet näitä lääkkeitä päivittäin, ovat vastustuskykyisiä niille, eivätkä he enää paranna kipua tai aiheuta useita sivuvaikutuksia. Siksi tutkijat haluavat tietää, olisiko tDCS:llä DLPFC:n yli analgeettinen vaikutus emotionaalisille alueille saavutettaessa ja onko erilaisia ​​tuloksia eri amplitudilla.
3. HYPOTEESI Tutkijat uskovat, että tDCS:n aiheuttama neuromodulaatio DLPFC:n yli vähentäisi ahdistustasoa ja siten lihasten yliaktiivisuutta, joka on tärkeä TMD:n etiologinen tekijä. Käyttämällä moottorin herätepotentiaalia tutkijat varmistavat, tapahtuuko muutoksia 1 mA ja 2 mA stimulaation jälkeen ja ovatko nämä muutokset erilaisia ​​verrattuna.

4. TAVOITTEET 4.1 – YLEINEN TARKOITUS Tutki, onko katodisella tDCS:llä oikean DLPFC:n yläpuolella analgeettisia vaikutuksia henkilöillä, joilla on lihaksikas TMD.

   4.2- ERITYISET TARKOITUKSET 1- Arvioi tDCS-vaikutus kivun havaitsemisen ja painekynnyksen suhteen; 2- Arvioi, onko tDCS:llä vaikutusta ahdistukseen ja stressiin; 3- Mittaa puristuslaitteen MEP ennen ja jälkeen tDCS:n; 4- Korreloi kivun intensiteetti ahdistuneisuuden ja MEP:n pureskelun kanssa ennen ja jälkeen tDCS:n; 5- Vertaa tDCS-vaikutuksia kivun voimakkuuteen, ahdistuneisuuteen, stressiin ja puristusvoimakkuuden MEP:iin eri intensiteettien (1mA/2mA) käytön jälkeen.

5. TAUSTA tDCS on osoittanut lupaavia tuloksia kroonisen kivun hoidossa useissa sairauksissa, ja se on hyvä ja ei-invasiivinen vaihtoehto kivun hoitoon TMD-potilailla. Lisäksi tutkimuksiin, jotka osoittivat muutoksia kroonista kipua sairastavien potilaiden aivotoiminnassa ja TMD:n hoitoon liittyviin vaikeuksiin, on tarpeen suorittaa kliinisiä tutkimuksia käyttämällä uusia tekniikoita, kuten neuromodulaatiota, jotta näitä potilaita voidaan auttaa hallitsemaan kipuaan. Siksi tDCS tulee uudeksi työkaluksi, joka yhdistetään muihin näillä potilailla jo käytettyihin tehokkaisiin hoitoihin. Lisäksi tutkijat uskovat, että ahdistuksen ja lihasten yliaktiivisuuden välillä on sidottu suhde, mutta ei ole todisteita siitä, että tDCS yli tunnealueiden voisi vähentää ahdistusta.
6. MATERIAALIT JA MENETELMÄT 6.1 Näyte IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trial) suosittelee kipusairauden hoitoon vaikutuskokoa 0,5. Käyttämällä tätä G*Power 3.1:n parametria, 80 %:n tilastollinen teho, alfa on 0,05, mittaamalla kuuden mittauksen kolmesta interventioryhmästä. Siksi käytetään 15 koehenkilön otoskokoa, joilla on lihaksikas TMD. Aiheet ovat peräisin Bahian liittovaltion yliopiston Occlusionin ja TMJ-keskuksen hammaslääketieteellisen tiedekunnan tietokannasta.

Satunnaistaminen Koehenkilöt jaetaan peräkkäin satunnaistukseen interventiojärjestyksenä käyttämällä randomization.com-sivuston työkalua (Dallal GE, http://www.randomization.com). Tutkijat käyttävät crossover-tutkimuksiin ehdotettua toista sukupolvea.

6.2 Materiaalit Materiaalit ovat saatavilla budjettitaulukossa ja kyselylomake on liitteenä.

6.3 Tiedonkeruu Kaikki koehenkilöt hoidetaan kolmella eri interventiolla (ryhmät I1, I2 e I3) noudattaen 7 päivän huuhtoutumisaikaa jäännösvaikutusten välttämiseksi. Interventiojärjestys määräytyy satunnaisttamalla interventioryhmäkohtaisesti.

COATin laitosvaltuutuksen jälkeen koehenkilöihin otetaan yhteyttä puhelimitse ja kysytään, haluavatko he osallistua tutkimukseen. Ne, jotka haluavat osallistua ja pätevöityä valintaperusteiden mukaan esiseulontakyselyn täyttämisen jälkeen, ajoitetaan suostumuslomakkeen (2 kpl) lukemisen ja allekirjoittamisen jälkeen. Vilunväristyksiä kantavien naisten on tehtävä virtsaraskaustesti seulontaprosessin aikana. Jos koehenkilö tulee raskaaksi tutkimuksen aikana, hänet vedetään pois tutkimuksesta. Ensimmäisen tapaamisen päätyttyä koehenkilö ottaa kotiin VAS- ja ISTA-päiväkirjan täytettäväksi 7 päivää ennen perusarviointia. Tutkijat käyttävät VAS- ja ISTA-päiväkirjan keskiarvoa perusarvojen saamiseksi.

Toisen käynnin aikana kaikki kliiniset ja neurologiset arvioinnit suoritetaan ennen ja jälkeen tDCS-stimulaation. Toisella käynnillä (T2) tehdään kliiniset ja neurologiset arvioinnit. Kliinisiä arviointeja ohjaavat RDC/TMD, kipu- ja ahdistuspäiväkirja sekä aistitestit (Von Freyn monofilamentit ja algometria/EMG-järjestelmä). Neurofysiologinen arviointi tehdään käyttämällä EEG:tä aivokuoren toiminnan analysoimiseksi. Jokainen potilas arvioidaan kliinisesti ja neurologisesti ennen stimulaatiota ja sen jälkeen, jolloin tietoja voidaan kerätä 6 kertaa (T2 - T7) ja myös ensimmäisellä käynnillä.

Ryhmälle I1 TDCS:ssä käytetyt parametrit ovat 1 mA katodisella oikean DLPFC:n yläpuolella ja anodistimulaatiolla supraorbitaalisella kontralateraalisella alueella. Tällä valitulla alueella tutkijat pyrkivät tavoittamaan ahdistuksesta vastuussa olevat aivoalueet. Ryhmässä I2 käytetään samoja parametreja; virta on kuitenkin 2mA. Ryhmän I3, joka on kontrolliryhmä, parametrit ovat samat kuin aktiivisen ja valetilassa olevan laitteen. Plasebovaikutuksen saavuttamiseksi virtaa käytetään ensimmäiset 30 sekuntia ja vähennetään sitten vähitellen nollaan 20 sekunnissa. Tämä menetelmä on osoittautunut tehokkaaksi aikaisemmissa tutkimuksissa, ja akateeminen yhteisö on hyväksynyt sen sokeille koehenkilöille ilman minkäänlaisia ​​vaikutuksia aivokuoren kiihtyvyyteen.

Virta johdetaan käyttämällä 35 cm2:n elektrodeja, jotka on kastettu suolaliuokseen (140 mmol de NaCl veteen liuotettu Mille-Q). Elektrodit liitetään laitteeseen, jota ohjaavat 9 voltin paristot, ja niitä säätelee digitaalinen yleismittari (EZA EZ 984, Kiina) standardivirheellä ±1,5 % (Montenegro et al., 2012).

Kaikki koehenkilöt saavat vain yhden stimulaatioistunnon kutakin interventiotyyppiä (I1, I2, I3) kohti, yhteensä 3 istuntoa. tDCS-istuntojen jälkeen koehenkilö vastaa haittavaikutuksia koskevaan kyselyyn. Koulutettu tutkija tekee jokaisen toimenpiteen. Yleisestä koordinoinnista (E.P.S.) vastaava tutkija pitää satunnaisluetteloa ja vain tDCS-stimulaatiosta vastaava tietää nämä tiedot.

6.4 Tutkimusmuuttujat riippuvat: visuaalinen analoginen asteikko kivulle, tila-ahdistuneisuuden kartoitus, sensoriset testit, TMS ja EEG.

Riippumaton: Katodinen tDCS DLPFC:n (1mA/2mA) ja lumelääkehoidon yli. 6.5 Tietojen analysointi Tiedot tallennetaan Excel 2010 -arkkiin biotilastojen ammattilaisen analysoitavaksi, jolla ei ole pääsyä satunnaistusprosessiin. Varmistaakseen parannukset tDCS-istunnon jälkeen kustakin interventioryhmästä tutkijat käyttävät korrelaatiotestiä, post-hoc-testiä (kerroinvertailuun), parametrista yksisuuntaista ANOVAa, jos datajakaumat ovat normaaleja tai ei-parametrisia, jos ei normaaleja, ja luokan sisäistä vastaavuustestiä. . Ryhmien välinen ero analysoidaan moninkertaisella varianssianalyysillä (plasebo vs. 1 mA, lumelääke vs. 2 mA ja 1 mA vs. 2 mA) ja p-arvo korjataan moninkertaiseksi vertailuksi (Bonferroni), jotta saadaan 0,05 merkitsevyystaso. Kaikki tiedot analysoidaan käsittelytarkoituksessa.