Analgetisk effekt af katodisk tDCS over højre DLPFC hos forsøgspersoner med muskulær TMD: en dobbeltblind crossover RCT

1. INTRODUKTION Smerter er blandt hovedklagerne hos de fleste patienter, der søger behandling på et hospital eller en primær afdeling. Patienter med temporomandibulære lidelser (TMD) er blevet en del af den daglige rutine for alle sundhedspersonale. Temporomandibulære og kranie-ansigtsforstyrrelser er så udbredte, at International Headache Society siden 1987 afholder møder for at klassificere forskellige typer smerter forbundet med hovedet. Dette resulterede i udgivelsen af ​​Manual of Classification of Headaches - The International Classification of Disorders Headache blev revideret i 2013.

   Der er forskellige strategier til behandling af TMD-patienter, og den bedste vælges afhængigt af typen af ​​diagnosticeret problem eller den bedst egnede strategi i henhold til professionel erfaring. Strategierne spænder fra rådgivning om livsstil, psykoterapi, indeslutning af kæben, kinesiterapi, ultralyd, TENS, muskelafslappende plader, allopatiske og homøopatiske terapier og kirurgiske indgreb til temporomandibulære ledd (TMJ). Nogle af disse teknikker sigter mod at behandle musklerne, andre behandler dental okklusion eller ledstrukturer, og der er dem, hvis primære fokus er de psyko-emotionelle faktorer. Da TMD'erne skyldes forskellige faktorer af muskulære, led, følelsesmæssige, inflammatoriske, autoimmune eller endda infektiøse årsager, bør behandlingen omfatte forskellige terapier under rehabiliteringsprocessen under hensyntagen til de bedste strategier for hver patient. Litteratur har vist, at årsagerne til muskulær oprindelse er mere udbredte hos patienter med denne type lidelse). En systematisk gennemgang ved hjælp af undersøgelser med funktionel hjernebilleddannelse viste, at selvom størstedelen af ​​lidelser er forbundet med muskelsmerter, ville dette være sekundært til en proces udløst af centralnervesystemet (CNS). Efter denne teori har nogle adfærdsstudier vist, at TMD næsten altid er relateret til allerede eksisterende psykopatologi.

   Kronisk smerte er involveret i neuronal excitabilitet. en undersøgelse med transkraniel magnetisk stimulation (TMS) fandt en højere tærskelværdi i begge sider af hvilende motoriske cortex med lavere reguleringsresponser. Desuden fandt de lavere responser i den intracorticale facilitering og hæmning.

   Den transkranielle jævnstrømsstimulering (tDCS) tillader neuronale membraner at neuromodulere, og den kan forstærke eller hæmme de potentielle handlinger på cortex. Undersøgelser med dyr har vist, at anodal stimulation modulerer membranen på den måde, at den depolariseres, hvilket resulterer i et langsigtet potentiale i det stimulerede område. Nogle undersøgelser har vist forbedring hos personer med fibromyalgi og kroniske smerter ved brug af neuromodulation. Nogle forfattere foreslår anodal tDCS over motorisk cortex for at mindske smerten og samtidig modulere aktiviteten i de neuronale netværk, der er ansvarlige for smerte, et eksempel på det er thalamus. Det letter også den faldende hæmning af smerte. Men få beviser understøtter effektiviteten af ​​tDCS.

   En anden montage er tDCS over dorsolateral præfrontal cortex (DLPFC). Dette område er involveret med angst og depression uden direkte smertestillende effekt. En undersøgelse viste et fald i smerteniveauet efter tDCS over DLPFC hos patienter med følelsesmæssige og affektive problemer. Forfatterne foreslog det baseret på følelsesmæssig modulering af smerteuafhængige netværk ved somatosensorisk smerteopfattelse. En undersøgelse fandt angstmodulation efter tDCS-applikation over DLPFC ved hjælp af katodisk strøm på højre side og anodal på venstre side. Dette resultat er blot et svagt bevis på, at tDCS-angsteffekten, der er et behov for at undersøge den tilgang.

   Med hensyn til de parametre, forfatterne har foreslået, 1 eller 2mA, men den mest almindelige og mere anvendte er 2 mA. Der er en diskussion om, hvilket milliampereage der er mere passende, når efterforskerne bruger katodisk strøm. En undersøgelse bekræftede de samme resultater efter katodisk og anodisk 2mA, begge øgede det motoriske fremkaldte potentiale (MEP), mens 1mA katodestrøm reducerede den kortikale excitabilitet. Med hensyn til risikoen for bivirkninger og bivirkninger fandt en systematisk gennemgang kun nogle få bivirkninger såsom kløe, snurren og mild hovedpine, der varede ved efter at stimuli blev fjernet. De negative virkninger afhænger af intensiteten og varigheden, og normalt anbefaler protokollen brug af lavere intensitet (1 eller 2mA) i en kort periode på 20 eller 30 minutter. Et spørgeskema er blevet brugt til at få adgang til disse effekter.

2. PROBLEM De fleste strategier til behandling af TMD'er er lokale og sigter mod at behandle kranie-ansigtsmusklerne direkte ved at anvende kinesiterapi på TMJ og/eller på kæberne og på okklusionen. Nogle lægemidler, såsom tricykliske antidepressiva, der virker i CNS, bruges til disse patienter med positive resultater i begyndelsen af ​​behandlingen. Men mange patienter, efter at have brugt disse lægemidler dagligt, er refraktære over for dem og udviser ikke længere en forbedring af smerten eller præsenterer flere bivirkninger. Derfor ønsker efterforskerne at vide, om tDCS over DLPFC ville have en smertestillende effekt, når de når følelsesmæssige områder, og om der er forskellige resultater med forskellig amplitude.
3. HYPOTESE Forskerne mener, at neuromodulation af tDCS over DLPFC ville reducere angstniveauet og dermed den muskulære hyperaktivitet, som er en vigtig ætiologisk faktor for TMD. Ved at bruge det motorisk fremkaldte potentiale vil efterforskerne verificere, om ændringer vil forekomme efter 1mA og 2mA stimulering, og om disse ændringer vil være forskellige, når de sammenlignes.

4. MÅL 4.1- GENERELT FORMÅL Undersøg, om katodisk tDCS over højre DLPFC har analgetiske virkninger hos personer med muskulær TMD.

   4.2- SPECIFIKKE FORMÅL 1- Evaluer tDCS-effekten vedrørende smerteopfattelse og tryktærskel; 2- Evaluer om tDCS har nogen effekt på angst og stress; 3- Mål masseter MEP før og efter tDCS; 4- Korreler smerteintensitet med angst og masseter MEP før og efter tDCS; 5- Sammenlign tDCS-effekter over smerteintensitet, angst, stress og masseter MEP efter påføring af forskellige intensiteter (1mA/2mA).

5. BAGGRUND tDCS har vist lovende resultater til behandling af kroniske smerter i flere typer sygdomme, idet det er et godt og ikke-invasivt alternativ til behandling af smerter hos TMD-patienter. Baseret på undersøgelser, der viste ændringer i hjerneaktiviteten hos patienter med kroniske smerter og på de vanskeligheder, man står over for at behandle TMD, er der også behov for at udføre kliniske forsøg med nye teknikker, såsom neuromodulation, for at hjælpe disse patienter med at kontrollere deres smerter. Derfor fremstår tDCS som et nyt værktøj, der skal kombineres med andre effektive behandlinger, der allerede anvendes til disse patienter. Desuden mener efterforskerne, at der er en sammenhæng mellem angst og muskelhyperaktivitet, men der er ingen beviser for at sige, at tDCS over følelsesmæssige områder kan mindske angst.
6. MATERIALER OG METODER 6.1 Prøve IMMPACT (initiativet om metoder, måling og smertevurdering i kliniske forsøg) anbefaler en effektstørrelse på 0,5 til behandling af smertesygdom. Ved at bruge denne parameter fra G*Power 3.1, med en 80% statistisk styrke, alfa på 0,05, måler seks mål af tre interventionsgrupper. Derfor vil en prøvestørrelse på 15 forsøgspersoner med muskulær TMD blive brugt. Emner er fra databasen over okklusion og TMJ Center of Dentistry Faculty of Federal University of Bahia.

Randomisering Forsøgspersonerne vil blive tildelt fortløbende til randomisering som interventionsordre ved hjælp af værktøjet fra randomization.com hjemmeside (Dallal GE, http://www.randomization.com). Forskerne vil bruge anden generation foreslået til crossover-undersøgelser.

6.2 Materialer Materialerne er tilgængelige på budgettabellen og spørgeskemaet er vedlagt.

6.3 Dataindsamlingsprocedure Alle forsøgspersoner vil blive behandlet ved hjælp af tre forskellige interventioner (gruppe I1, I2 og I3) med respekt for udvaskningsperioden på 7 dage for at undgå resterende effekter. Indgrebsrækkefølgen vil blive bestemt ved randomisering pr. interventionsgruppe.

Efter COAT institutionsgodkendelse vil forsøgspersoner blive kontaktet telefonisk og spurgt, om de ønsker at deltage i undersøgelsen. De, der ønsker at deltage og kvalificere sig i henhold til udvælgelseskriterierne efter at have udfyldt præ-screeningsspørgeskemaet, vil blive planlagt efter at have læst og underskrevet samtykkeerklæringen (2 kopier). Kvinder med kuldebærende potentiale vil være forpligtet til at tage en uringraviditetstest under screeningsprocessen. Hvis en forsøgsperson bliver gravid i løbet af undersøgelsen, vil hun blive trukket tilbage fra undersøgelsen. Ved afslutningen af ​​den første aftale vil forsøgspersonen tage en VAS- og ISTA-dagbog med hjem for at udfylde 7 dage før baseline-evalueringen. Efterforskerne vil bruge gennemsnittet af VAS- og ISTA-dagbogen til at få basisværdierne.

Under det andet besøg vil alle kliniske og neurologiske vurderinger blive udført før og efter tDCS-stimulering. Under det andet besøg (T2) vil der blive udført kliniske og neurologiske vurderinger. De kliniske vurderinger vil blive styret af RDC/TMD, smerte- og angstdagbog og af sensoriske tests (Von Frey monofilamenter og algoritme/EMG-system). Den neurofysiologiske vurdering vil blive udført ved hjælp af EEG til at analysere kortikal aktivitet. Hver patient vil blive klinisk og neurologisk vurderet før og efter stimuleringen, hvilket gør det muligt at indsamle data 6 gange (T2 til T7) og også ved det første besøg.

Til gruppe I1 vil de anvendte parametre i TDCS være 1mA med katodisk over højre DLPFC og anodal stimulation i det supraorbitale kontralaterale område. Med dette valgte område sigter efterforskerne mod at nå hjerneregioner, der er ansvarlige for angst. Til gruppe I2 vil de samme parametre blive brugt; men strømmen vil være 2mA. Parametrene til gruppe I3, som er kontrolgruppen, vil være de samme som den aktive og enheden i falsk tilstand. For at opnå en placebo-effekt vil strømmen blive brugt i de første 30 sekunder og derefter reduceret gradvist indtil nul på 20 sekunder. Denne metode har vist sig effektiv i tidligere undersøgelser og accepteret af det akademiske samfund til blinde forsøgspersoner uden nogen form for virkninger i den kortikale excitabilitet.

Strømmen vil blive påført ved hjælp af 35 cm2 elektroder gennemblødt i saltvand (140 mMol de NaCl vand opløst Mille-Q). Elektroderne vil blive forbundet i enheden, der drives af et 9V batterier og vil blive reguleret af et digitalt multimeter (EZA EZ 984, Kina) standardfejl på ±1,5 % (Montenegro et al., 2012).

Alle forsøgspersoner vil kun modtage én stimulationssession for hver type intervention (I1, I2, I3), i alt 3 sessioner. Efter tDCS-sessioner vil forsøgspersonen besvare et spørgeskema om bivirkninger. En uddannet forsker vil udføre hver procedure. En forsker, der er ansvarlig for den generelle koordinering (E.P.S.) vil holde randomiseringslisten, og kun den ansvarlige for tDCS-stimuleringen ville kende denne information.

6.4 Undersøgelsesvariabler afhængige: Visuel analog skala til smerte, opgørelse over tilstands-trit angst, sensorisk testning, TMS og EEG.

Uafhængig: Katodisk tDCS over DLPFC (1mA/2mA) og placebobehandling. 6.5 Dataanalyse Data vil blive registreret på et Excel 2010-ark, der skal analyseres af en biostatistisk professionel, som ikke vil have adgang til randomiseringsprocessen. For at verificere forbedringer efter tDCS-session fra hver interventionsgruppe vil efterforskerne bruge korrelationstest, post-hoc (til multipla sammenligning), en parametrisk envejs ANOVA, hvis datafordelingerne er normale eller ikke-parametriske, hvis ikke normale, og en intraklasse konkordanstest . Forskellen mellem grupperne vil blive analyseret ved en multipel variansanalyse (placebo vs. 1mA, Placebo vs. 2mA og 1mA vs. 2mA), og p-værdien vil blive korrigeret til multipel sammenligning (Bonferroni) for at opnå et signifikansniveau på 0,05. Alle data vil blive analyseret efter intention om at behandle.