Analgetische Wirkung von kathodischer tDCS über rechtem DLPFC bei Patienten mit muskulärer TMD: eine doppelblinde Crossover-RCT

1. EINFÜHRUNG Schmerzen gehören zu den Hauptbeschwerden der meisten Patienten, die sich in einem Krankenhaus oder einer Primärversorgungseinheit behandeln lassen. Patienten mit Kiefergelenkserkrankungen (TMD) sind Teil der täglichen Routine aller Angehörigen der Gesundheitsberufe geworden. Temporomandibuläre und kraniale Gesichtserkrankungen sind so weit verbreitet, dass die International Headache Society seit 1987 Treffen abhält, um verschiedene Arten von Kopfschmerzen zu klassifizieren. Dies führte zur Veröffentlichung des Manual of Classification of Headaches – The International Classification of Disorders Headache wurde 2013 überarbeitet.

   Es gibt verschiedene Strategien zur Behandlung von CMD-Patienten, und die beste wird je nach Art des diagnostizierten Problems oder der aufgrund der Berufserfahrung am besten geeigneten Strategie ausgewählt. Die Strategien reichen von Lebensstilberatung, Psychotherapie, Kieferfixierung, Bewegungstherapie, Ultraschall, TENS, Muskelrelaxanzien, allopathischen und homöopathischen Therapien und chirurgischen Eingriffen am Kiefergelenk (TMG). Einige dieser Techniken zielen darauf ab, die Muskeln zu behandeln, andere behandeln den Zahnverschluss oder Gelenkstrukturen und es gibt solche, deren Hauptaugenmerk auf den psycho-emotionalen Faktoren liegt. Da die CMDs auf verschiedene muskuläre, gelenkige, emotionale, entzündliche, autoimmune oder sogar infektiöse Gründe zurückzuführen sind, sollte die Behandlung während des Rehabilitationsprozesses verschiedene Therapien umfassen, wobei die besten Strategien für jeden Patienten zu berücksichtigen sind. Die Literatur hat gezeigt, dass die Ursachen muskulären Ursprungs bei Patienten mit dieser Art von Störung häufiger sind). Eine systematische Überprüfung anhand von Studien mit funktioneller Bildgebung des Gehirns zeigte, dass die meisten Erkrankungen zwar mit Muskelschmerzen einhergehen, diese aber sekundär auf einen Prozess zurückzuführen sind, der vom Zentralnervensystem (ZNS) ausgelöst wird. Nach dieser Theorie haben einige Verhaltensstudien gezeigt, dass CMD fast immer mit einer bereits bestehenden Psychopathologie in Verbindung stehen.

   Chronischer Schmerz ist mit neuronaler Erregbarkeit verbunden. Eine Studie mit transkranieller Magnetstimulation (TMS) fand eine höhere Schwelle auf beiden Seiten des ruhenden motorischen Kortex mit niedrigeren Regulierungsreaktionen. Darüber hinaus fanden sie geringere Reaktionen bei der intrakortikalen Erleichterung und Hemmung.

   Die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) ermöglicht den neuronalen Membranen die Neuromodulation und kann die potenziellen Wirkungen auf den Kortex verstärken oder hemmen. Studien mit Tieren haben gezeigt, dass anodische Stimulation die Membran so moduliert, dass sie depolarisiert, was zu einem Langzeitpotential im stimulierten Bereich führt. Einige Studien haben eine Verbesserung bei Patienten mit Fibromyalgie und chronischen Schmerzen durch Neuromodulation gezeigt. Einige Autoren schlagen eine anodische tDCS über dem motorischen Kortex vor, um Schmerzen zu lindern und gleichzeitig die Aktivität in den für Schmerzen verantwortlichen neuronalen Netzwerken zu modulieren, ein Beispiel dafür ist der Thalamus. Es erleichtert auch die absteigende Schmerzhemmung. Allerdings unterstützen nur wenige Beweise die Wirksamkeit von tDCS.

   Eine weitere Montage ist tDCS über dorsolateralem präfrontalem Kortex (DLPFC). Dieser Bereich ist an Angstzuständen und Depressionen ohne direkte analgetische Wirkung beteiligt. Eine Studie zeigte eine Abnahme des Schmerzniveaus nach tDCS über DLPFC bei Patienten mit emotionalen und affektiven Problemen. Die Autoren schlugen dies basierend auf emotionaler Modulation durch schmerzunabhängige Netzwerke durch somatosensorische Schmerzwahrnehmung vor. Eine Studie fand eine Angstmodulation nach tDCS-Anwendung über DLPFC unter Verwendung von Kathodenstrom auf der rechten Seite und Anodenstrom auf der linken Seite. Dieses Ergebnis ist nur ein schwacher Beweis dafür, dass der tDCS-Angsteffekt besteht, es besteht ein Bedarf, diesen Ansatz zu untersuchen.

   In Bezug auf die Parameter haben die Autoren 1 oder 2 mA vorgeschlagen, aber der gebräuchlichste und am häufigsten verwendete ist 2 mA. Es gibt eine Diskussion darüber, welche Milliamperezahl angemessener ist, wenn die Forscher Kathodenstrom verwenden. Eine Studie bestätigte die gleichen Ergebnisse nach kathodischen und anodalen 2 mA, beide erhöhten das motorisch evozierte Potential (MEP), während 1 mA kathodischer Strom die kortikale Erregbarkeit verringerte. In Bezug auf die Risiken von Nebenwirkungen und Nebenwirkungen fand eine systematische Überprüfung nur wenige Nebenwirkungen wie Juckreiz, Kribbeln und leichte Kopfschmerzen, die nach dem Entfernen der Reize anhielten. Die Nebenwirkungen hängen von der Intensität und Dauer ab und normalerweise empfiehlt das Protokoll die Verwendung einer niedrigeren Intensität (1 oder 2 mA) während eines kurzen Zeitraums von 20 oder 30 Minuten. Ein Fragebogen wurde verwendet, um auf diese Effekte zuzugreifen.

2. PROBLEM Die meisten Strategien zur Behandlung von CMDs sind lokal und zielen darauf ab, die kraniale Gesichtsmuskulatur direkt zu behandeln, indem Kinesiotherapie auf Kiefergelenk und/oder Kiefer und Okklusion angewendet wird. Einige ZNS-wirksame Arzneimittel wie trizyklische Antidepressiva werden bei diesen Patienten mit positiven Ergebnissen zu Beginn der Behandlung eingesetzt. Viele Patienten sind jedoch nach täglicher Anwendung dieser Medikamente refraktär gegenüber ihnen und zeigen keine Besserung der Schmerzen mehr oder zeigen mehrere Nebenwirkungen. Daher wollen die Forscher wissen, ob tDCS über DLPFC beim Erreichen emotionaler Bereiche eine analgetische Wirkung haben würde und ob es unterschiedliche Ergebnisse mit unterschiedlicher Amplitude gibt.
3. HYPOTHESE Die Forscher glauben, dass die Neuromodulation durch tDCS über DLPFC das Angstniveau und folglich die muskuläre Hyperaktivität, die ein wichtiger ätiologischer Faktor von CMD ist, verringern würde. Unter Verwendung des motorisch evozierten Potenzials werden die Forscher überprüfen, ob Änderungen nach 1-mA- und 2-mA-Stimulation auftreten und ob diese Änderungen im Vergleich unterschiedlich sein werden.

4. ZIELE 4.1 – ALLGEMEINER ZWECK Untersuchung, ob kathodische tDCS über rechtem DLPFC analgetische Wirkungen bei Patienten mit muskulärer TMD hat.

   4.2- SPEZIFISCHE ZWECKE 1- Bewertung der tDCS-Wirkung in Bezug auf Schmerzwahrnehmung und Druckschwelle; 2- Bewerten Sie, ob tDCS Auswirkungen auf Angst und Stress hat; 3- Messen Sie den Masseter MEP vor und nach tDCS; 4- Schmerzintensität mit Angst und Masseter MEP vor und nach tDCS korrelieren; 5- Vergleichen Sie die tDCS-Effekte über Schmerzintensität, Angst, Stress und Masseter MEP nach Anwendung unterschiedlicher Intensitäten (1mA/2mA).

5. HINTERGRUND tDCS hat vielversprechende Ergebnisse für die Behandlung chronischer Schmerzen bei verschiedenen Arten von Krankheiten gezeigt und ist eine gute und nicht-invasive Alternative zur Behandlung von Schmerzen bei CMD-Patienten. Basierend auf Studien, die Veränderungen in der Gehirnaktivität von Patienten mit chronischen Schmerzen zeigten, und auf den Schwierigkeiten bei der Behandlung von CMD besteht außerdem die Notwendigkeit, klinische Studien mit neuen Techniken wie Neuromodulation durchzuführen, um diesen Patienten zu helfen, ihre Schmerzen zu kontrollieren. Daher entwickelt sich tDCS zu einem neuen Instrument, das mit anderen wirksamen Behandlungen gekoppelt werden kann, die bereits für diese Patienten eingesetzt werden. Darüber hinaus glauben die Forscher, dass es einen Zusammenhang zwischen Angst und muskulärer Hyperaktivität gibt, aber es gibt keine Beweise dafür, dass tDCS über emotionalen Bereichen Angst verringern kann.
6. MATERIAL UND METHODEN 6.1 Stichprobe Die IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trial) empfiehlt eine Effektgröße von 0,5 zur Behandlung von Schmerzerkrankungen. Unter Verwendung dieses Parameters aus G*Power 3.1 mit einer statistischen Aussagekraft von 80 %, einem Alpha von 0,05, wurden sechs Messungen von drei Interventionsgruppen gemessen. Daher wird eine Stichprobengröße von 15 Probanden mit muskulärer TMD verwendet. Die Themen stammen aus der Datenbank der Fakultät für Okklusion und Kiefergelenkszentrum für Zahnmedizin der Bundesuniversität von Bahia.

Randomisierung Die Probanden werden nacheinander der Randomisierung als Interventionsreihenfolge unter Verwendung des Tools der Website randomization.com (Dallal GE, http://www.randomization.com) zugewiesen. Die Forscher werden die für Crossover-Studien vorgeschlagene zweite Generation verwenden.

6.2 Materialien Die Materialien sind auf der Budgettabelle verfügbar und der Fragebogen ist beigefügt.

6.3 Datenerhebungsverfahren Alle Probanden werden mit drei verschiedenen Interventionen (Gruppen I1, I2 und I3) behandelt, wobei die Auswaschphase von 7 Tagen eingehalten wird, um Nachwirkungen zu vermeiden. Die Interventionsreihenfolge wird durch Randomisierung pro Interventionsgruppe festgelegt.

Nach der institutionellen Genehmigung von COAT werden die Probanden telefonisch kontaktiert und gefragt, ob sie an der Studie teilnehmen möchten. Diejenigen, die nach dem Ausfüllen des Vorauswahlfragebogens teilnehmen und sich gemäß den Auswahlkriterien qualifizieren möchten, werden nach dem Lesen und Unterschreiben der Einverständniserklärung (2 Kopien) eingeplant. Frauen mit erkältetem Potenzial müssen während des Screening-Prozesses einen Urin-Schwangerschaftstest durchführen. Wenn eine Probandin während der Studie schwanger wird, wird sie von der Studie ausgeschlossen. Am Ende des ersten Termins nimmt der Proband ein VAS- und ISTA-Tagebuch mit nach Hause, um es 7 Tage vor der Basisbewertung zu vervollständigen. Die Ermittler verwenden den Durchschnitt des VAS- und ISTA-Tagebuchs, um die Basiswerte zu erhalten.

Während des zweiten Besuchs werden alle klinischen und neurologischen Untersuchungen vor und nach der tDCS-Stimulation durchgeführt. Während des zweiten Besuchs (T2) werden klinische und neurologische Untersuchungen durchgeführt. Die klinischen Bewertungen werden durch RDC/TMD, Schmerz- und Angsttagebuch und sensorische Tests (Von-Frey-Monofilamente und Algometrie/EMG-System) geleitet. Die neurophysiologische Beurteilung wird unter Verwendung von EEG zur Analyse der kortikalen Aktivität durchgeführt. Jeder Patient wird vor und nach der Stimulation klinisch und neurologisch untersucht, sodass Daten 6 Mal (T2 bis T7) und auch beim ersten Besuch erhoben werden können.

Für Gruppe I1 sind die im TDCS verwendeten Parameter 1 mA mit kathodischer über dem rechten DLPFC und anodischer Stimulation im supraorbitalen kontralateralen Bereich. Mit diesem ausgewählten Areal wollen die Forscher die für Angst verantwortlichen Gehirnregionen erreichen. Für Gruppe I2 werden die gleichen Parameter verwendet; Der Strom beträgt jedoch 2 mA. Die Parameter für Gruppe I3, die die Kontrollgruppe ist, sind die gleichen wie für das aktive und das Gerät im Scheinmodus. Um einen Placebo-Effekt zu erzielen, wird der Strom in den ersten 30 Sekunden verwendet und dann in 20 Sekunden allmählich bis auf Null reduziert. Diese Methode hat sich in früheren Studien als wirksam erwiesen und wurde von der akademischen Gemeinschaft für blinde Probanden ohne jegliche Art von Auswirkungen auf die kortikale Erregbarkeit akzeptiert.

Der Strom wird unter Verwendung von 35 cm2 großen Elektroden angelegt, die in Kochsalzlösung (140 mMol de NaCl in Wasser gelöstes Mille-Q) getränkt sind. Die Elektroden werden an das Gerät angeschlossen, das von 9-V-Batterien betrieben wird, und von einem Digitalmultimeter (EZA EZ 984, China) mit einem Standardfehler von ±1,5 % geregelt (Montenegro et al., 2012).

Alle Probanden erhalten nur eine Stimulationssitzung für jede Interventionsart (I1, I2, I3), also insgesamt 3 Sitzungen. Nach tDCS-Sitzungen beantwortet das Subjekt einen Fragebogen zu Nebenwirkungen. Ein ausgebildeter Forscher wird jedes Verfahren durchführen. Ein Forscher, der für die allgemeine Koordination (E.P.S.) verantwortlich ist, wird die Randomisierungsliste führen und nur der Verantwortliche für die tDCS-Stimulation würde diese Informationen kennen.

6.4 Von den Studienvariablen abhängige: Visuelle Analogskala zum Schmerz, Inventar der State-Trit-Angst, sensorische Tests, TMS und EEG.

Unabhängig: Kathodische tDCS über DLPFC (1 mA/2 mA) und Placebobehandlung. 6.5 Datenanalyse Die Daten werden auf einem Excel 2010-Blatt aufgezeichnet, um von einem Biostatistiker analysiert zu werden, der keinen Zugang zum Randomisierungsprozess hat. Um die Verbesserungen nach der tDCS-Sitzung von jeder Interventionsgruppe zu überprüfen, verwenden die Ermittler einen Korrelationstest, Post-hoc (zum Vergleichen von Vielfachen), eine parametrische einfache ANOVA, wenn die Datenverteilungen normal oder nicht parametrisch sind, wenn sie nicht normal sind, und einen Konkordanztest innerhalb der Klasse . Der Unterschied zwischen den Gruppen wird durch eine multiple Varianzanalyse analysiert (Placebo vs. 1mA, Placebo vs. 2mA und 1mA vs. 2mA) und der p-Wert wird korrigiert, um einen multiplen Vergleich (Bonferroni) zu erhalten, um ein Signifikanzniveau von 0,05 zu erhalten. Alle Daten werden von Intention to Treat analysiert.