Analgetický účinek katodového tDCS přes pravý DLPFC u subjektů se svalovou TMD: dvojitě slepá crossover RCT

1. ÚVOD Bolest patří mezi hlavní stížnosti většiny pacientů, kteří vyhledávají péči v nemocnici nebo na jednotce primární péče. Pacienti s temporomandibulárními poruchami (TMD) se stali součástí každodenní rutiny všech zdravotníků. Temporomandibulární a kraniálně-obličejové poruchy jsou tak rozšířené, že od roku 1987 pořádá Mezinárodní společnost pro bolesti hlavy setkání s cílem klasifikovat různé typy bolesti spojené s hlavou. To vedlo k vydání Příručky klasifikace bolestí hlavy – Mezinárodní klasifikace poruch Bolesti hlavy byly v roce 2013 revidovány.

   Existují různé strategie léčby pacientů s TMD a nejlepší se vybírá v závislosti na typu diagnostikovaného problému nebo nejvhodnější strategie podle odborných zkušeností. Strategie sahají od poradenství v oblasti životního stylu, psychoterapie, omezení čelisti, kineziterapie, ultrazvuku, TENS, myorelaxačních destiček, alopatických a homeopatických terapií a chirurgických intervencí až po temporomandibulární kloub (TMJ). Některé z těchto technik se zaměřují na léčbu svalů, jiné na léčbu zubního uzávěru nebo kloubních struktur a existují takové, jejichž primárním zaměřením jsou psycho-emocionální faktory. Vzhledem k tomu, že TMD jsou způsobeny různými faktory svalovými, kloubními, emocionálními, zánětlivými, autoimunitními nebo dokonce infekčními příčinami, léčba by měla zahrnovat různé terapie během rehabilitačního procesu s ohledem na nejlepší strategie pro každého pacienta. Literatura ukazuje, že u pacientů s tímto typem poruchy převažují příčiny svalového původu). Systematický přehled využívající studie s funkčním zobrazením mozku ukázal, že ačkoliv je většina poruch spojena se svalovou bolestí, byla by sekundární k procesu spouštěnému centrálním nervovým systémem (CNS). Podle této teorie některé behaviorální studie ukázaly, že TMD téměř vždy souvisí s již existující psychopatologií.

   Chronická bolest je spojena s neuronální excitabilitou. studie využívající transkraniální magnetickou stimulaci (TMS) zjistila vyšší práh na obou stranách klidové motorické kůry s nižšími regulačními reakcemi. Dále zjistili nižší odezvy v intrakortikální facilitaci a inhibici.

   Transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDCS) umožňuje neuromodulaci neuronálních membrán a může zvýšit nebo inhibovat potenciální účinky na kůru. Studie na zvířatech ukázaly, že anodická stimulace moduluje membránu tak, aby se depolarizovala, což má za následek dlouhodobý potenciál ve stimulované oblasti. Některé studie prokázaly zlepšení u subjektů s fibromyalgií a chronickou bolestí pomocí neuromodulace. Někteří autoři navrhují anodickou tDCS přes motorickou kůru ke snížení bolesti a zároveň modulaci aktivity v neuronových sítích odpovědných za bolest, příkladem je thalamus. Usnadňuje také sestupnou inhibici bolesti. Nicméně málo důkazů podporuje účinnost tDCS.

   Další montáž je tDCS přes dorzolaterální prefrontální kortex (DLPFC). Tato oblast je spojena s úzkostí a depresí bez přímého analgetického účinku. Studie ukázala snížení úrovně bolesti po tDCS oproti DLPFC u pacientů s emocionálními a afektivními problémy. Autoři jej navrhli na základě emoční modulace sítěmi nezávislými na bolesti pomocí somatosenzorického vnímání bolesti. Studie zjistila modulaci úzkosti po aplikaci tDCS přes DLPFC pomocí katodového proudu na pravé straně a anodického na levé straně. Tento výsledek je jen slabým důkazem toho, že kvůli úzkostnému efektu tDCS existuje požadavek prozkoumat tento přístup.

   Co se týče parametrů, které autoři navrhli, 1 nebo 2 mA, ale nejběžnější a nejpoužívanější je 2 mA. Diskutuje se o tom, který miliampér je vhodnější, když vyšetřovatelé používají katodový proud. Studie ověřila stejné výsledky po katodickém a anodovém 2 mA, oba zvýšily motor evokovaný potenciál (MEP), zatímco katodový proud 1 mA snížil kortikální excitabilitu. Pokud jde o rizika vedlejších a nežádoucích účinků, systematický přehled zjistil jen několik nežádoucích účinků, jako je svědění, brnění a mírná bolest hlavy, které přetrvávaly po odstranění podnětů. Nežádoucí účinky závisí na intenzitě a délce trvání a obvykle protokol doporučuje použití nižší intenzity (1 nebo 2 mA) během krátké doby 20 nebo 30 minut. K získání těchto účinků byl použit dotazník.

2. PROBLÉM Většina strategií léčby TMD je lokálních a jejich cílem je přímo léčit kraniálně-obličejové svaly aplikací kineziterapie na TMK a/nebo na čelisti a na okluzi. Některá léčiva, jako jsou tricyklická antidepresiva, působící v CNS, se u těchto pacientů používají s pozitivními výsledky na začátku léčby. Mnoho pacientů však po každodenním užívání těchto léků na ně nereaguje a již nedochází ke zlepšení bolesti nebo mají několik vedlejších účinků. Vyšetřovatelé proto chtějí vědět, zda tDCS přes DLPFC bude mít analgetický účinek při dosažení emočních oblastí a zda existují různé výsledky s různou amplitudou.
3. HYPOTÉZA Výzkumníci se domnívají, že neuromodulace pomocí tDCS oproti DLPFC by snížila úroveň úzkosti a následně svalovou hyperaktivitu, která je důležitým etiologickým faktorem TMD. Pomocí motorického evokovaného potenciálu vyšetřovatelé ověří, zda dojde ke změnám po stimulaci 1 mA a 2 mA a zda se tyto změny budou při srovnání lišit.

4. CÍLE 4.1- OBECNÝ ÚČEL Zkoumat, zda má katodický tDCS nad pravým DLPFC analgetické účinky u subjektů se svalovou TMD.

   4.2- SPECIFICKÉ ÚČELY 1- Vyhodnoťte účinek tDCS s ohledem na vnímání bolesti a prahovou hodnotu tlaku; 2- Vyhodnoťte, zda má tDCS nějaký vliv na úzkost a stres; 3- Změřte žvýkací obvod MEP před a po tDCS; 4- Korelujte intenzitu bolesti s úzkostí a žvýkacím MEP před a po tDCS; 5- Porovnejte účinky tDCS s intenzitou bolesti, úzkostí, stresem a žvýkacím MEP po aplikaci různých intenzit (1 mA/2 mA).

5. DOSAVADNÍ STAV TECHNIKY tDCS ukázal slibné výsledky pro léčbu chronické bolesti u několika typů onemocnění, protože je dobrou a neinvazivní alternativou k léčbě bolesti u pacientů s TMD. Na základě studií, které prokázaly změny v mozkové aktivitě pacientů s chronickou bolestí, a na základě obtíží, s nimiž se potýkají při léčbě TMD, je také potřeba provést klinické studie s využitím nových technik, jako je neuromodulace, které těmto pacientům pomohou zvládat bolest. Proto se tDCS objevuje jako nový nástroj, který lze spojit s dalšími účinnými léčebnými postupy, které se již u těchto pacientů používají. Kromě toho se vyšetřovatelé domnívají, že existuje spojitý vztah mezi úzkostí a svalovou hyperaktivitou, ale neexistuje žádný důkaz, který by tvrdil, že tDCS v emocionálních oblastech může snížit úzkost.
6. MATERIÁLY A METODY 6.1 Vzorek Iniciativa IMMPACT (Iniciativa pro metody, měření a hodnocení bolesti v klinické studii) doporučuje velikost účinku 0,5 pro léčbu bolesti. Pomocí tohoto parametru z G*Power 3.1, s 80% statistickou silou, alfa 0,05, bylo změřeno šest měření tří intervenčních skupin. Proto bude použit vzorek o velikosti 15 subjektů se svalovou TMD. Předměty jsou z databáze Occlusion a TMJ Center of Dentistry Fakulty Federal University of Bahia.

Randomizace Subjekty budou přidělovány postupně do randomizace jako intervenční pořadí pomocí nástroje z webu randomization.com (Dallal GE, http://www.randomization.com). Vyšetřovatelé použijí druhou generaci navrženou pro křížové studie.

6.2 Materiály Materiály jsou k dispozici v tabulce rozpočtu a dotazník je přílohou.

6.3 Postup sběru dat Všechny subjekty budou léčeny pomocí tří různých intervencí (skupiny I1, I2 a I3) s ohledem na vymývací období 7 dní, aby se zabránilo reziduálním účinkům. Pořadí intervencí bude určeno randomizací na skupinu intervencí.

Po institucionální autorizaci COAT budou subjekty telefonicky kontaktovány a dotázány, zda se chtějí studie zúčastnit. Ti, kteří se chtějí zúčastnit a kvalifikovat se podle výběrových kritérií po vyplnění předběžného screeningového dotazníku, budou naplánováni po přečtení a podpisu formuláře souhlasu (2 kopie). Ženy s potenciálem zimnice budou muset během screeningu podstoupit těhotenský test z moči. Pokud subjekt v průběhu studie otěhotní, bude ze studie vyřazen. Na konci první schůzky si subjekt vezme deník VAS a ISTA domů, aby jej dokončil 7 dní před základním hodnocením. Vyšetřovatelé použijí průměr deníku VAS a ISTA k získání základních hodnot.

Během druhé návštěvy budou provedena všechna klinická a neurologická hodnocení před a po stimulaci tDCS. Během druhé návštěvy (T2) budou provedena klinická a neurologická vyšetření. Klinická hodnocení se budou řídit RDC/TMD, deníkem bolesti a úzkosti a senzorickými testy (Von Freyova monofilamenta a algometrie/EMG systém). Neurofyziologické hodnocení bude provedeno pomocí EEG k analýze kortikální aktivity. Každý pacient bude klinicky a neurologicky vyšetřen před a po stimulaci, což umožní sběr dat 6krát (T2 až T7) a také při první návštěvě.

Pro skupinu I1 budou parametry použité v TDCS 1 mA s katodickou přes pravý DLPFC a anodickou stimulací v supraorbitální kontralaterální oblasti. S touto vybranou oblastí se vyšetřovatelé snaží dosáhnout mozkových oblastí odpovědných za úzkost. Pro skupinu I2 budou použity stejné parametry; ale proud bude 2 mA. Parametry skupiny I3, která je kontrolní skupinou, budou stejné jako aktivní a zařízení v režimu simulace. Pro dosažení placebo efektu bude proud použit po dobu prvních 30 sekund a poté bude postupně snižován až na nulu během 20 sekund. Tato metoda byla prokázána jako účinná v předchozích studiích a akceptována akademickou komunitou nevidomým subjektům bez jakéhokoli typu účinků na kortikální excitabilitu.

Proud bude aplikován pomocí 35cm2 elektrod namočených ve fyziologickém roztoku (140mMol de NaCl ve vodě rozpuštěné Mille-Q). Elektrody budou zapojeny do zařízení napájeného 9V bateriemi a budou regulovány digitálním multimetrem (EZA EZ 984, Čína) standardní chyba ±1,5 % (Montenegro et al., 2012).

Všechny subjekty obdrží pouze jedno stimulační sezení pro každý typ intervence (I1, I2, I3), celkem 3 sezení. Po sezeních tDCS subjekt odpoví na dotazník nežádoucích účinků. Každý postup provede vyškolený výzkumník. Výzkumník odpovědný za obecnou koordinaci (E.P.S.) bude mít randomizační seznam a tyto informace bude znát pouze osoba odpovědná za stimulaci tDCS.

6.4 Závislé na proměnných studie: Vizuální analogická škála bolesti, inventář stavové úzkosti, senzorické testování, TMS a EEG.

Nezávislé: Katodální tDCS oproti DLPFC (1mA/2mA) a léčbě placebem. 6.5 Analýza dat Data budou zaznamenána na list Excelu 2010, který bude analyzován odborníkem na biostatistiku, který nebude mít přístup k procesu randomizace. K ověření zlepšení po relaci tDCS z každé intervenční skupiny vyšetřovatelé použijí korelační test, post-hoc (k porovnání násobků), parametrickou jednosměrnou ANOVA, pokud jsou distribuce dat normální nebo neparametrické, pokud nejsou normální, a test shody v rámci třídy. . Rozdíl mezi skupinami bude analyzován analýzou vícenásobného rozptylu (placebo vs. 1 mA, Placebo vs. 2 mA a 1 mA vs. 2 mA) a p-hodnota bude korigována na vícenásobné srovnání (Bonferroni) pro získání hladiny významnosti 0,05. Všechna data budou analyzována podle záměru léčit.