帝王切開での胎盤分娩後の子宮内洗浄：RCT

バックグラウンド

帝王切開は、産科で行われる最も一般的な大手術です。 米国産科婦人科学会 (ACOG) は、2011 年だけでも、米国で出産した女性の 3 人に 1 人が帝王切開で出産したと推定しています。 経膣分娩と比較して、帝王切開による分娩の増加率は、出血、麻酔合併症、ショック、心停止、急性腎不全、人工呼吸器、静脈血栓塞栓症、産後の重大な感染症のリスク増加など、母体の罹患率の原因としてよく知られています。

帝王切開率とそれに関連する合併症の増加に伴い、産科医は、手術のスキルと技術を適応させることにより、周術期および術後の罹患率を減らすという課題に直面しています。 何年にもわたって、ランダム化された臨床試験は、母体の罹患率を与えるいくつかの帝王切開技術の安全性を取り巻く多くの質問に答えようとしました. たとえば、帝王切開の最適なタイプの皮膚切開、膀胱弁を作成するかどうか、子宮の 1 層または 2 層後の閉鎖、腹腔の洗浄、頭頂腹膜の閉鎖と非閉鎖、縫合とステープルの比較などです。帝王切開での皮膚閉鎖。

帝王切開後の子宮腔の洗浄は、多くの産科医によって日常的に行われています。 帝王切開での胎盤の分娩後に胎盤全体と膜を確実に除去するために、通常は片手で乾いたスポンジを持って残りの膜や胎盤組織を取り除き、もう一方の手を子宮底に当てて子宮腔を洗浄します。子宮を安定させます。 しかし、帝王切開での胎盤分娩後の定期的な子宮内洗浄の方針を支持する証拠が不足しているにもかかわらず、帝王切開中の定期的な実践としての子宮内洗浄の利点は不明のままです. 胎盤分娩後に子宮腔を定期的に洗浄しない産科医は、この手順は経膣分娩後に定期的に行われていないため、帝王切開中にそうしないことを正当化すると主張しています..

今日まで、この非常に重要な質問に答えた無作為化臨床試験を含む研究はありませんでした。したがって、この試験の重要性があります.

目的：

この研究の目的は、適切に設計された無作為対照臨床試験を採用して、帝王切開での胎盤分娩後の子宮腔の洗浄と非洗浄の有効性を比較することです。 帝王切開分娩中に子宮内洗浄を省略しても、術中および術後の合併症は増加しないという仮説を立てています。

私たちの主要な結果の尺度は、出産後の子宮内膜炎になります。 子宮内膜炎は、検査時に異常に圧痛のある子宮、術後の任意の時点で 38.0°C を超える温度、および毎分 100 回を超える原因不明の母体の頻脈 (bpm) のうちの 2 つ以上の存在によって診断されます。 子宮内膜炎の診断は、抗生物質による治療を開始するための基準となります。 副次的転帰には、分娩後出血、平均手術時間、受胎産物の保持、胎盤の保持、定量的失血、入院期間、胃腸機能の回復、再手術、および再入院率が含まれます。

潜在的な貢献:

この研究は、胎盤分娩後の子宮腔に対処するための最適な方法を示す可能性があります。 結果は、胎盤分娩後の子宮腔の定期的な洗浄が有益かどうかを長期的に示す可能性があります.

方法:

タイムライン: この研究が承認されたら、18 か月間患者を募集する予定です。 募集期間が終了したら、2 か月間データの収集と分析を行います。 募集終了後、3～4ヶ月で終了予定です。

募集：Sparrow病院/ミシガン州立大学OBGYNレジデントクリニックでの帝王切開に適格なすべての患者およびSparrow Perinatal CenterのOBGYN患者は、研究への参加について評価されます。 研究の包含基準を満たし、除外基準を欠いているすべての患者は、同意と登録のためにアプローチされます。 患者には、帝王切開の入院前に自宅で確認するための同意書が渡されます。 予定外の患者については、帝王切開を進めるという医師の決定に続いて、同意が求められます。 患者は、登録を検討し、帝王切開の前に医師と選択肢について話し合う十分な時間を与えられます。 陣痛および帝王切開のための出産を提示するすべての適格な患者は、提示時に検査されます。

選択基準が満たされた後、研究に参加するための同意を患者に求めます。 患者には、研究情報と確認のための同意書が渡されます。 同意は、研究への参加に対する理解と同意を示す患者の署名によって文書化されます。

手順: 帝王切開で入院し、選択基準を満たす患者に同意を求めます。 同意を得た患者は、無作為に 2 つのグループに分けられます。

グループ 1: (子宮腔の洗浄): これらの参加者は、胎盤の分娩後に乾燥した開腹スポンジで子宮腔を洗浄します。 標準的なプロトコルに従って、残りの膜または胎盤組織を除去するためにスポンジを持っている片手で子宮を調べ、もう一方の手で子宮を安定させるために眼底に置きます。

グループ 2: (子宮腔を洗浄しない): これらの参加者は、胎盤の分娩が完了した後、子宮腔を放置します。 胎盤は分娩後に検査され、膜を含めて完全であることを確認します。

割り当ては、コンピューターでランダム化された個々の割り当てを含む、連続番号が付けられた不透明な封筒を開くことによって実行されます。 封筒は、手術室で循環看護師によって開封され、手術前に執刀医によって静かに見られます。 開示された治療群を言葉で表現しないように指示されます。 元の無作為化は、乱数表ジェネレーターを使用して研究の開始前に研究スタッフによって実行され、参加者は割り当てられると治療について盲検化されます。 基本的な人口統計データ、帝王切開中の介入および産後のコースに関する情報は、退院後に参加者のカルテから取得されます。 分娩管理のプロトコルは、外部ドップラー装置による継続的な電子胎児モニタリングを含め、両方のグループ (分娩中の患者の場合) で同じです。 スパロー病院/ミシガン州立大学での標準的な手術管理に従って、両方のグループは、膀胱子宮腹膜（膀胱弁）、腹部腹膜、または直筋の閉鎖の有無にかかわらず、出席の好みに応じて子宮切開の検査を受けます。 両方のグループは、実行中のノンロック遅延吸収性縫合糸による縫合からなる、腹部筋膜の標準的な閉鎖を受けます。 閉じた筋膜より上の皮下組織の洗浄は、両方のグループで実行されます。 ステープルまたは吸収性縫合糸は、皮膚の閉鎖に使用されます。 さらに、すべての参加者は、手術開始前に抗生物質の予防として1〜2 gのセファゾリンの標準化された用量を静脈内投与されます。 セファゾリンアレルギーのある参加者は、900mgのクリンダマイシンを受け取ります。

インフォームドコンセント：Sparrow病院で帝王切開を受けるすべての適格な患者には、研究情報と確認のための同意書が提供されます。 同意は、研究への参加に対する理解と同意を示す患者の署名によって文書化されます。

資料のソース: 参加者のカルテから抽出されるデータには、人口統計情報 (年齢、人種、社会経済的地位)、産科的特徴 (出産、妊娠期間、帝王切開の適応、帝王切開時の膜の状態、術後合併症) が含まれます。上記のとおり）。 患者の機密性を保護するために、研究に直接関与する個人のみが個人を特定できる患者情報にアクセスできます。

データのセキュリティ: 患者の機密性は、研究に関与する個人のみが識別可能な患者情報にアクセスできるようにすることで保護されます。 収集された情報はコード化され、識別子が取り除かれます。

統計分析: 分析は治療の意図に基づいて行われます。 コックス比例ハザード モデルを使用して、2 つのグループ間のハザード比を推定し、交絡因子を調整します。 比例ハザードの仮定は、生存確率の両対数をプロットすることによってグラフィカルにチェックされ、Schoenfeld 残差を使用して確認されます。 他の連続変数の比較は、独立した t 検定によって行われ、カテゴリ変数は、必要に応じてカイ 2 乗検定またはフィッシャーの正確確率検定によって比較されます。 間隔データとノンパラメトリック検定は、マンホイットニーの U 検定で分析されます。 全体を通して 95% 信頼区間 (CI) が報告されます。 有意性検定が必要な場合は、0.05 の有意水準が使用されます。 ロジスティック回帰は、主要な結果の分析における潜在的な交絡を分析するために使用されます。 事前に決定された分析は、無作為化中にランダムに分布していないように見えるモデル変数、および臨床的に潜在的な交絡因子であると考えられる変数をモデルに含めることです。 分析は、ＳＴＡＴＡバージョン１３．０（Ｓｔａｔａ Ｃｏｒｐ、Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｓｔａｔｉｏｎ、ＴＸ）を使用して実施される。

サンプルサイズの推定:

文献を検討した後、グループ間で 20% の減少が臨床的に重要であると考えました。 20% の差、タイプ 1 エラー率 0.05、検出力 0.90 を両側検定に使用しました。 これには、適切なサンプルサイズを得るために、206 人の女性 (各グループで 103 人の患者) を無作為化する必要があります。

リスクとベネフィットの評価 被験者の特徴: 選択的帝王切開のために分娩ユニットに提示された、無傷の膜を伴う頂点または逆子の単胎妊娠または多胎妊娠の妊婦は、参加資格があります。 少なくとも 206 人の患者を登録する予定です。 次の基準のいずれかに該当する場合、女性は除外されます: 早期破水、帝王切開前の自然破水、絨毛膜羊膜炎、胎児死亡、制御不能な糖尿病、または免疫抑制障害。 帝王切開はこの患者集団でのみ行われる手順であるため、脆弱な集団であるこの研究への妊婦の関与は避けられません。 この研究は、スパロー病院/ミシガン州立大学に限定されます。

利益: この研究は、研究参加者に直接的な利益をもたらすようには設計されていません。 ただし、仮説が正しい場合、研究グループの参加者は利益を享受する可能性があります。 参加者に予想されるリスクは最小限であるため、対象者へのリスクは、予想される利益に照らして合理的です。 この研究から得られた知識は、産科の臨床診療に大きな影響を与える可能性があります。 それは、意思決定に使用できる証拠と、帝王切開で女性に提示されるオプションを提供します。 私たちの仮説が正しければ、その結果は、帝王切開中に安全で効果的な選択肢を提供するという長期的な目標に貢献し、罹患率、医療費、入院期間を削減します。

潜在的なリスク: すべての帝王切開と同様に、患者は出血、絨毛膜羊膜炎、麻酔合併症、出血性ショック、心停止、急性腎不全、人工呼吸器、静脈血栓塞栓症、術後感染症のリスクがあります。 この研究では、子宮腔を洗浄しませんが、胎盤と子宮内膜を完全に除去します。

リスクに対する保護: このプロトコルでは、標準的な医療ケアで発生する以上の主要なリスクは想定されていません。 帝王切開は、産科診療における一般的な手順です。 帝王切開中に子宮腔を洗浄しないことは、ここスパローのアテンダントの一部による標準的なケアです. 安全性は調査官によって監視されます。 有害事象が発生した場合は、HRPO の標準的な報告ガイドラインに従って、Sparrow の Human research Protection Office (HRPO) に提出されます。

データと安全性の監視計画: 研究参加者へのリスクは最小限であり、通常の帝王切開に関連するリスクよりも大きくないと予想されますが、患者の安全を確保するために多くの対策が計画されています。 モニタリングには、研究参加者間の有害事象をモニタリングし、文書化し、治験審査委員会に報告する主任研究者が関与します。

データと安全性とモニタリング - Maude Guerin 博士がこの研究のコンサルタントを務めます。 彼女は、研究に登録された被験者の全体的な安全を確保する任務を負います。 彼女は、中間分析の結果を解釈し、研究の中止を含む決定を下す責任があります。

中間分析 - 中間の​​有効性分析は、関心のある主要な結果として子宮内膜炎で実施されます。 分析は研究統計学者によって行われ、DSMB に提出されます。 理事会は、調査のさらなる実施に関して勧告を行います。 DSMB が試験の実施に関する最終決定を下すためにある程度の盲検解除が必要であると判断しない限り、主治医には中間解析の結果が通知されません。 考えられる決定には、有効性が達成された、または無益であるという理由で研究を中止すること、およびサンプルサイズを変更することが含まれます。