Czyszczenie wewnątrzmaciczne po porodzie łożyskowym podczas cięcia cesarskiego: RCT

Tło

Cesarskie cięcie jest najczęściej wykonywanym dużym zabiegiem chirurgicznym w praktyce położniczej. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) szacuje, że tylko w 2011 roku jedna na trzy kobiety, które urodziły w Stanach Zjednoczonych, zrobiła to przez cesarskie cięcie. W porównaniu z porodami drogami natury, rosnąca częstość cesarskich porodów na całym świecie jest dobrze znaną przyczyną zachorowalności matek, w tym krwotoków, powikłań anestezjologicznych, wstrząsu, zatrzymania akcji serca, ostrej niewydolności nerek, wspomaganej wentylacji, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i zwiększonego ryzyka poważnych infekcji poporodowych.

Wraz ze wzrostem odsetka cięć cesarskich i związanych z nimi powikłań, położnicy stają przed wyzwaniem zmniejszenia okołooperacyjnej i pooperacyjnej chorobowości poprzez dostosowanie swoich umiejętności i technik chirurgicznych. Przez lata randomizowane badania kliniczne próbowały odpowiedzieć na wiele pytań dotyczących bezpieczeństwa kilku technik cięcia cesarskiego, które powodują chorobowość matek. Na przykład optymalny rodzaj cięcia cesarskiego nacięcia skóry, niezależnie od tego, czy utworzyć płat pęcherza moczowego, jedna warstwa zamiast dwóch późniejszych zamknięć macicy, irygacja jamy brzusznej, zamknięcie lub brak zamknięcia otrzewnej ściennej oraz zszycie a zszycie zamknięcie skóry przy cięciu cesarskim.

Oczyszczanie jamy macicy po cięciu cesarskim jest rutynową praktyką wielu położników. Aby mieć pewność, że całe łożysko i błony śluzowe zostaną usunięte po porodzie przez cesarskie cięcie, jama macicy jest zwykle czyszczona jedną ręką, trzymając suchą gąbkę, aby usunąć wszelkie pozostałe błony lub tkankę łożyska, podczas gdy drugą ręką kładzie się na dnie macicy, aby usunąć stabilizować macicę. Jednak pomimo braku dowodów na poparcie polityki rutynowego czyszczenia wewnątrzmacicznego po porodzie łożyskowym podczas cięcia cesarskiego, korzyści płynące z czyszczenia wewnątrzmacicznego jako rutynowej praktyki podczas cięcia cesarskiego pozostają niepewne. Położnicy, którzy nie przeprowadzają rutynowego oczyszczania jamy macicy po porodzie łożyskowym, argumentują, że zabieg ten nie jest rutynowo wykonywany po porodzie siłami natury, a tym samym jest uzasadnieniem, aby nie robić tego podczas cięcia cesarskiego.

Do tej pory nie było żadnego badania, w tym randomizowanych badań klinicznych, które odpowiedziałoby na to bardzo ważne pytanie, stąd znaczenie tego badania.

Cel:

Celem tego badania jest wykorzystanie dobrze zaprojektowanego, randomizowanego, kontrolowanego badania klinicznego w celu porównania skuteczności czyszczenia i nieoczyszczania jamy macicy po porodzie łożyskowym przez cesarskie cięcie. Stawiamy hipotezę, że pominięcie czyszczenia wewnątrzmacicznego podczas cięcia cesarskiego nie zwiększa powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych

Naszą podstawową miarą wyniku będzie zapalenie błony śluzowej macicy po porodzie. Zapalenie błony śluzowej macicy można rozpoznać po stwierdzeniu co najmniej dwóch z następujących objawów: nienormalnie tkliwa macica podczas badania, temperatura powyżej 38,0°C w dowolnym momencie po operacji i niewyjaśniony tachykardia u matki powyżej 100 uderzeń na minutę (bpm). Rozpoznanie zapalenia błony śluzowej macicy będzie kryterium rozpoczęcia leczenia antybiotykami. Wtórne wyniki obejmują krwotok poporodowy, średni czas operacji, zatrzymane produkty poczęcia, zatrzymane łożysko, ilościową utratę krwi, długość pobytu w szpitalu, powrót funkcji przewodu pokarmowego, powtórne operacje i wskaźniki ponownych hospitalizacji

Potencjalny wkład:

Badanie to może wskazać optymalny sposób postępowania w jamie macicy po porodzie łożyskowym. Wyniki mogą w dłuższej perspektywie pokazać, czy rutynowe czyszczenie jamy macicy po porodzie łożyskowym jest korzystne, czy nie.

METODY:

Harmonogram: Po zatwierdzeniu tego badania planujemy rekrutację pacjentów na 18 miesięcy. Po zakończeniu okresu rekrutacji będziemy gromadzić i analizować dane przez dwa miesiące. Przewidywany termin zakończenia rekrutacji to 3-4 miesiące po zakończeniu rekrutacji.

Rekrutacja: Wszystkie kwalifikujące się pacjentki do cięcia cesarskiego w klinice rezydenta OBGYN szpitala Sparrow Hospital/Michigan State University oraz pacjentki OBGYN w Sparrow Perinatal Center zostaną ocenione pod kątem włączenia do badania. Wszyscy pacjenci spełniający kryteria włączenia do badania i nieposiadający kryteriów wykluczenia zostaną poproszeni o zgodę i włączenie. Pacjentki otrzymają formularz zgody do wglądu w domu przed przyjęciem na cesarskie cięcie. W przypadku nieplanowanych pacjentek, po podjęciu przez lekarza decyzji o wykonaniu cięcia cesarskiego wymagana będzie zgoda. Przed cięciem cesarskim pacjentki będą miały wystarczająco dużo czasu, aby rozważyć włączenie do badania i przedyskutować opcje z lekarzem. Wszystkie kwalifikujące się pacjentki, które zgłaszają się na poród i poród do cięcia cesarskiego, zostaną zbadane po zgłoszeniu.

Po spełnieniu kryteriów włączenia pacjent zostanie poproszony o wyrażenie zgody na udział w badaniu. Pacjenci otrzymają informacje o badaniu i formularz zgody do przejrzenia. Zgoda zostanie udokumentowana podpisem pacjenta oznaczającym zrozumienie i zgodę na udział w badaniu.

Procedury: Pacjentki przyjęte do cięcia cesarskiego i spełniające kryteria włączenia zostaną poproszone o zgodę. Pacjenci, którzy wyrazili zgodę, zostaną następnie losowo podzieleni na dwie grupy.

Grupa 1: (Oczyszczanie jamy macicy): Uczestniczek po urodzeniu łożyska zostanie oczyszczona jama macicy suchą gąbką do laparotomii. Zgodnie ze standardowym protokołem macica zostanie zbadana jedną ręką trzymającą gąbkę w celu usunięcia wszelkich pozostałych błon lub tkanki łożyska, podczas gdy druga ręka zostanie umieszczona na dnie macicy w celu ustabilizowania macicy.

Grupa 2: (nieoczyszczanie jamy macicy): U tych uczestniczek po całkowitym urodzeniu łożyska pozostawi się jamę macicy w spokoju. Łożysko zostanie sprawdzone po porodzie, aby upewnić się, że jest kompletne, łącznie z błonami.

Przydział zostanie przeprowadzony poprzez otwarcie kolejno ponumerowanej nieprzezroczystej koperty zawierającej losowe komputerowo indywidualne przydziały. Koperta zostanie otwarta przez pielęgniarkę krążeniową na sali operacyjnej i po cichu obejrzana przez chirurgów przed operacją. Zostaną podane instrukcje, aby nie werbalizować ujawnionej grupy leczenia. Oryginalna randomizacja zostanie przeprowadzona przez personel badawczy przed rozpoczęciem badania przy użyciu generatora tabeli liczb losowych, a uczestnicy zostaną zaślepieni na temat leczenia po przydzieleniu. Informacje dotyczące podstawowych danych demograficznych, interwencji podczas cięcia cesarskiego i przebiegu połogu zostaną pozyskane z kart uczestnika po wypisie ze szpitala. Protokół zarządzania porodem będzie taki sam dla obu grup (dla rodzących pacjentek), w tym ciągłe elektroniczne monitorowanie płodu za pomocą zewnętrznego urządzenia dopplerowskiego. Zgodnie ze standardowym postępowaniem operacyjnym w Sparrow Hospital/Michigan State University obie grupy zostaną poddane kontroli nacięcia macicy, z zamknięciem lub bez zamknięcia otrzewnej pęcherza moczowego, otrzewnej brzusznej lub mięśnia prostego, zgodnie z preferencjami. Obie grupy zostaną poddane standardowemu zamknięciu powięzi brzusznej, polegającemu na zszyciu szwem ciągłym nieblokującym o opóźnionym wchłanianiu. Nawadnianie tkanki podskórnej powyżej zamkniętej powięzi będzie wykonywane w obu grupach. Do zamknięcia skóry zostaną użyte zszywki lub szwy wchłanialne. Dodatkowo wszyscy uczestnicy otrzymają dożylnie standaryzowaną dawkę 1-2 g cefazoliny w ramach profilaktyki antybiotykowej przed rozpoczęciem operacji. Uczestnicy z alergią na cefazolinę otrzymają 900 mg klindamycyny.

Świadoma zgoda: Wszyscy kwalifikujący się pacjenci poddawani cięciu cesarskiemu w szpitalu Sparrow otrzymają informacje o badaniu i formularz zgody do przeglądu. Zgoda zostanie udokumentowana podpisem pacjenta oznaczającym zrozumienie i zgodę na udział w badaniu.

Źródła materiałów: Dane pobierane z wykresów uczestników będą obejmować informacje demograficzne (wiek, rasa, status społeczno-ekonomiczny), cechy położnicze (rodność, wiek ciążowy, wskazania do cięcia cesarskiego, stan błony śluzowej w czasie cięcia cesarskiego oraz powikłania pooperacyjne jak podano powyżej). Aby chronić poufność pacjentów, tylko osoby bezpośrednio zaangażowane w badanie będą miały dostęp do możliwych do zidentyfikowania prywatnych informacji o pacjencie.

Bezpieczeństwo danych: Poufność danych pacjentów będzie chroniona poprzez zagwarantowanie, że tylko osoby biorące udział w badaniu będą miały dostęp do informacji umożliwiających identyfikację pacjenta. Zebrane informacje zostaną zakodowane i pozbawione identyfikatorów.

Analiza statystyczna: Analiza będzie oparta na zamiarze leczenia. Model proporcjonalnego hazardu Coxa zostanie wykorzystany do oszacowania współczynników hazardu między dwiema grupami i zostanie dostosowany do czynników zakłócających. Założenie proporcjonalnego hazardu zostanie sprawdzone graficznie poprzez wykreślenie logarytmu prawdopodobieństwa przeżycia i potwierdzone za pomocą reszt Schoenfelda. Porównanie innych zmiennych ciągłych zostanie przeprowadzone za pomocą niezależnego testu t, a zmienne kategoryczne zostaną porównane odpowiednio za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Dane interwałowe i testy nieparametryczne będą analizowane za pomocą testu U Manna-Whitneya. 95% przedziały ufności (CI) będą podawane przez cały czas. Poziom istotności 0,05 zostanie użyty, gdy konieczne będzie przetestowanie istotności. Regresja logistyczna zostanie wykorzystana do analizy potencjalnych zakłóceń w analizie głównego wyniku. Z góry ustalona analiza będzie obejmowała zmienne modelu, które okazały się nie mieć losowego rozkładu podczas randomizacji, a także zmienne uważane za potencjalne czynniki zakłócające klinicznie. Analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu wersji STATA 13.0 (Stata Corp, College Station, TX).

Oszacowanie wielkości próbki:

Po przejrzeniu literatury uznaliśmy, że 20% redukcja między grupami jest istotna klinicznie. Zastosowaliśmy różnicę 20% i poziom błędu typu 1 wynoszący 0,05 i moc 0,90 dla testu dwustronnego. Będzie to wymagało randomizacji 206 kobiet (103 pacjentek w każdej grupie) w celu uzyskania odpowiedniej wielkości próby.

Ocena ryzyka i korzyści Charakterystyka przedmiotu: Do udziału kwalifikują się kobiety w ciąży z ciążą pojedynczą lub mnogą, z prezentacją wierzchołka lub miednicy z nienaruszonymi błonami płodowymi, zgłaszające się na nasz oddział porodowy w celu planowego cięcia cesarskiego. Przewidujemy zapis minimum 206 pacjentów. Kobiety zostaną wykluczone, jeśli wystąpi którekolwiek z poniższych kryteriów: przedwczesne pęknięcie błon płodowych, samoistne pęknięcie błon płodowych przed cięciem cesarskim, zapalenie błon płodowych, śmierć płodu, niekontrolowana cukrzyca lub zaburzenie immunosupresyjne. Zaangażowanie w to badanie kobiet w ciąży, populacji wrażliwej, jest nieuniknione, ponieważ cięcie cesarskie jest zabiegiem wykonywanym tylko w tej populacji pacjentów. Badanie będzie ograniczone do Sparrow Hospital/Michigan State University.

Korzyści: Badanie nie ma na celu zapewnienia bezpośrednich korzyści uczestnikom badania. Jeśli jednak hipoteza jest prawdziwa, z korzyści mogą skorzystać uczestnicy grupy badawczej. Ponieważ przewidywane ryzyko dla uczestników jest minimalne, ryzyko dla uczestników jest rozsądne w stosunku do oczekiwanych korzyści. Wiedza uzyskana z tego badania może znacząco wpłynąć na położniczą praktykę kliniczną. Dostarczy dowodów, które można wykorzystać przy podejmowaniu decyzji i przedstawianiu opcji kobietom poddawanym cięciu cesarskiemu. Wyniki, jeśli nasza hipoteza jest prawdziwa, przyczynią się do długoterminowego celu, jakim jest zapewnienie bezpiecznych i skutecznych opcji podczas cięcia cesarskiego, co zmniejszy chorobowość, koszty opieki zdrowotnej i długość pobytu w szpitalu.

Potencjalne zagrożenia: Podobnie jak w przypadku wszystkich cięć cesarskich, pacjenci są narażeni na ryzyko krwotoku, zapalenia błon płodowych, powikłań anestezjologicznych, wstrząsu krwotocznego, zatrzymania akcji serca, ostrej niewydolności nerek, wentylacji wspomaganej, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i infekcji pooperacyjnych. W tym badaniu, mimo że nie będziemy oczyszczać jamy macicy, upewnimy się, że łożysko i błony śluzowe zostaną usunięte w całości.

Ochrona przed zagrożeniami: Ten protokół nie przewiduje poważnych zagrożeń wykraczających poza te, które występują w przypadku standardowej opieki medycznej. Cesarskie cięcie jest powszechną procedurą w praktyce położniczej. Nieoczyszczanie jamy macicy podczas cięcia cesarskiego jest standardem opieki niektórych pielęgniarek w Sparrow. Nad bezpieczeństwem będą czuwać śledczy. W przypadku zdarzenia niepożądanego zostanie ono przesłane do Biura Ochrony Badań nad Człowiekiem (HRPO) w Sparrow zgodnie ze standardowymi wytycznymi HRPO dotyczącymi raportowania.

Plan monitorowania danych i bezpieczeństwa: Chociaż oczekuje się, że ryzyko dla uczestników badania będzie minimalne i nie większe niż związane z rutynowymi cięciami cesarskimi, zaplanowano szereg środków w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentek. Monitorowanie obejmie głównego badacza, który będzie monitorował, dokumentował i zgłaszał Institutional Review Board wszelkie zdarzenia niepożądane wśród uczestników badania.

Dane, bezpieczeństwo i monitorowanie — dr Maude Guerin będzie konsultantem tego badania. Jej zadaniem będzie zapewnienie ogólnego bezpieczeństwa osób biorących udział w badaniu. Będzie odpowiedzialna za interpretację wyników analizy okresowej i podejmowanie decyzji, w tym przerwanie badania.

Analiza tymczasowa — tymczasowa analiza skuteczności zostanie przeprowadzona z zapaleniem błony śluzowej macicy jako głównym wynikiem zainteresowania. Analizy zostaną przeprowadzone przez statystyka badania i przedstawione DSMB. Rada wyda rekomendację dotyczącą dalszego prowadzenia badania. Główny badacz nie zostanie poinformowany o wynikach analizy pośredniej, chyba że DSMB stwierdzi, że do podjęcia ostatecznych decyzji dotyczących przeprowadzenia badania konieczny jest pewien poziom odślepienia. Możliwe decyzje obejmują przerwanie badania, ponieważ osiągnięto skuteczność lub daremność, oraz modyfikację wielkości próby.