Limpeza Intrauterina Após Parto Placentário em Cesariana: RCT

Fundo

A cesariana é o procedimento cirúrgico maior mais comum realizado na prática obstétrica. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) estima que apenas em 2011, uma em cada três mulheres que deram à luz nos Estados Unidos o fez por cesariana. Em comparação com partos vaginais, a taxa crescente de partos cesáreos em todo o mundo é uma causa bem conhecida de morbidade materna, incluindo hemorragia, complicações anestésicas, choque, parada cardíaca, insuficiência renal aguda, ventilação assistida, tromboembolismo venoso e aumento do risco de infecção pós-parto grave.

Com o aumento das taxas de cesariana e suas complicações associadas, os obstetras são desafiados a reduzir a morbidade perioperatória e pós-operatória, adaptando suas habilidades e técnicas cirúrgicas. Ao longo dos anos, ensaios clínicos randomizados tentaram responder a muitas questões relacionadas à segurança de várias técnicas de cesariana que conferem morbidade materna. Por exemplo, o tipo ideal de incisão na pele da cesariana, se deve ou não criar um retalho vesical, uma camada versus duas posteriores fechamento do útero, irrigação da cavidade abdominal, fechamento versus não fechamento do peritônio parietal e sutura versus grampos para fechamento da pele na cesariana.

A limpeza da cavidade uterina após a cesariana é uma prática de rotina de muitos obstetras. Para garantir que toda a placenta e membranas sejam removidas após o parto da placenta na cesariana, a cavidade uterina é geralmente limpa com uma mão segurando uma esponja seca para remover quaisquer membranas remanescentes ou tecido placentário, enquanto a outra mão é colocada no fundo para estabilizar o útero. No entanto, apesar da falta de evidências para apoiar uma política de limpeza intrauterina de rotina após o parto prematuro na cesariana, os benefícios da limpeza intrauterina como prática de rotina durante a cesariana permanecem incertos. Os obstetras que não realizam rotineiramente a limpeza da cavidade uterina após o parto placentário argumentam que esse procedimento não é realizado rotineiramente após partos vaginais e, portanto, é uma justificativa para não fazê-lo durante as cesáreas.

Até o momento, não houve nenhum estudo, incluindo ensaios clínicos randomizados, que tenha respondido a essa questão tão importante, daí a importância deste estudo.

Objetivo:

O objetivo deste estudo é empregar um ensaio clínico randomizado controlado bem desenhado para comparar a eficácia da limpeza versus não limpeza da cavidade uterina após o parto prematuro em cesariana. Nossa hipótese é que a omissão de limpeza intrauterina durante cesarianas não aumenta as complicações intra e pós-operatórias

Nossa medida de resultado primário será endomiometrite após o parto. A endomiometrite será diagnosticada pela presença de dois ou mais dos seguintes: útero anormalmente sensível ao exame, temperatura superior a 38,0°C em qualquer momento pós-operatório e taquicardia materna inexplicável superior a 100 batimentos por minuto (bpm). Um diagnóstico de endomiometrite será um critério para iniciar o tratamento com antibióticos. Os desfechos secundários incluirão hemorragia pós-parto, tempo cirúrgico médio, retenção de produtos da concepção, retenção de placenta, perda quantitativa de sangue, duração da internação, retorno da função gastrointestinal, repetição da cirurgia e taxas de readmissão hospitalar

Contribuição potencial:

Este estudo pode mostrar um método ideal para lidar com a cavidade uterina após o parto prematuro. Os resultados podem mostrar, a longo prazo, se a limpeza de rotina da cavidade uterina após a expulsão da placenta é benéfica ou não.

MÉTODOS:

Cronograma: Assim que este estudo for aprovado, planejamos recrutar pacientes por 18 meses. Uma vez concluído o período de recrutamento, realizaremos a coleta e análise de dados por dois meses. Temos uma data final estimada de 3 a 4 meses após a conclusão do recrutamento.

Recrutamento: Todos os pacientes elegíveis para cesariana no Sparrow hospital/Michigan State University OBGYN resident Clinic e pacientes OBGYN do Sparrow Perinatal Center serão avaliados para inclusão no estudo. Todos os pacientes que atendem aos critérios de inclusão do estudo e não têm critérios de exclusão serão abordados para consentimento e inscrição. Os pacientes receberão um formulário de consentimento para revisão em casa antes de sua admissão para cesariana. Para pacientes não agendadas, o consentimento será solicitado após a decisão do médico de prosseguir com a cesariana. As pacientes terão tempo adequado para considerar a inscrição e discutir as opções com seu médico antes da cesariana. Todas as pacientes elegíveis que se apresentarem para trabalho de parto e parto para cesariana serão examinadas na apresentação.

Após o cumprimento dos critérios de inclusão, o paciente será abordado para consentimento em participar do estudo. Os pacientes receberão informações do estudo e o formulário de consentimento para revisão. O consentimento será documentado pela assinatura do paciente indicando compreensão e concordância em participar do estudo.

Procedimentos: Pacientes admitidas para cesariana e que atendam aos critérios de inclusão serão abordadas para consentimento. Os pacientes consentidos serão então randomizados em dois grupos.

Grupo 1: (Limpeza da cavidade uterina): Essas participantes terão suas cavidades uterinas limpas com uma esponja de laparotomia seca após a expulsão da placenta. De acordo com o protocolo padrão, o útero será explorado com uma mão segurando uma esponja para remover quaisquer membranas remanescentes ou tecido placentário, enquanto a outra mão é colocada no fundo para estabilizar o útero.

Grupo 2: (Não limpar a cavidade uterina): Essas participantes terão suas cavidades uterinas deixadas intactas após a expulsão completa da placenta. A placenta será inspecionada após o parto para garantir que esteja completa, incluindo as membranas.

A atribuição será realizada abrindo um envelope opaco numerado sequencialmente contendo alocações individuais aleatórias por computador. O envelope será aberto pela enfermeira circulante na sala de cirurgia e visualizado silenciosamente pelos cirurgiões antes da cirurgia. Serão dadas instruções para não verbalizar o braço de tratamento revelado. A randomização original será realizada pela equipe de pesquisa antes do início do estudo usando um gerador de tabela de números aleatórios, e os participantes serão cegados para o tratamento uma vez designado. Informações sobre dados demográficos básicos, intervenções durante a cesariana e evolução pós-parto serão obtidas nos prontuários das participantes após a alta hospitalar. O protocolo de manejo do trabalho de parto será o mesmo para ambos os grupos (para pacientes em trabalho de parto), incluindo monitoramento fetal eletrônico contínuo com o Doppler externo. De acordo com o manejo cirúrgico padrão no Sparrow Hospital/Michigan State University, ambos os grupos serão submetidos à inspeção da incisão uterina, com ou sem fechamento do peritônio vesicouterino (retalho da bexiga), peritônio abdominal ou músculos retos, de acordo com a preferência do atendente. Ambos os grupos serão submetidos ao fechamento padrão da fáscia abdominal, consistindo na sutura com fio absorvível retardado contínuo non locking. A irrigação dos tecidos subcutâneos superiores à fáscia fechada será realizada em ambos os grupos. Grampos ou sutura absorvível serão usados ​​para o fechamento da pele. Além disso, todos os participantes receberão uma dose padronizada de 1-2 g de cefazolina por via intravenosa como profilaxia antibiótica antes do início da cirurgia. Os participantes com alergia à cefazolina receberão 900 mg de clindamicina.

Consentimento Informado: Todas as pacientes elegíveis submetidas a cesariana no hospital Sparrow receberão informações do estudo e o formulário de consentimento para revisão. O consentimento será documentado pela assinatura do paciente indicando compreensão e concordância em participar do estudo.

Fontes de Materiais: Os dados a serem extraídos dos prontuários do participante incluirão informações demográficas (idade, raça, nível socioeconômico), características obstétricas (paridade, idade gestacional, indicação de cesariana, estado da membrana no momento da cesariana e complicações pós-operatórias conforme listado acima). Para proteger a confidencialidade do paciente, apenas os indivíduos diretamente envolvidos no estudo terão acesso às informações pessoais identificáveis ​​do paciente.

Segurança de dados: A confidencialidade do paciente será protegida, garantindo que apenas os indivíduos envolvidos no estudo tenham acesso às informações identificáveis ​​do paciente. As informações coletadas serão codificadas e sem identificadores.

Análise estatística: A análise será baseada na intenção de tratar. Um modelo de risco proporcional de Cox será usado para estimar as taxas de risco entre os dois grupos e será ajustado para fatores de confusão. A suposição de risco proporcional será verificada graficamente plotando o log-log da probabilidade de sobrevivência e confirmada usando os resíduos de Schoenfeld. A comparação de outras variáveis ​​contínuas será feita pelo teste t independente e as variáveis ​​categóricas serão comparadas pelo teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher, conforme apropriado. Dados intervalares e testes não paramétricos serão analisados ​​com o teste U de Mann-Whitney. Os intervalos de confiança de 95% (ICs) serão relatados em todo o livro. Um nível de significância de 0,05 será usado quando o teste de significância for necessário. A regressão logística será usada para analisar possíveis fatores de confusão na análise do desfecho primário. A análise predeterminada será incluir no modelo variáveis ​​que parecem não ter sido distribuídas aleatoriamente durante a randomização, bem como variáveis ​​consideradas clinicamente confundidoras em potencial. As análises serão realizadas usando STATA versão 13.0 (Stata Corp, College Station, TX).

Estimativa do tamanho da amostra:

Após revisão da literatura, consideramos clinicamente significativa a redução de 20% entre os grupos. Usamos uma diferença de 20% e uma taxa de erro tipo 1 de 0,05 e uma potência de 0,90 para um teste bilateral. Isso exigirá a randomização de 206 mulheres (103 pacientes em cada grupo) para obter um tamanho de amostra adequado.

Avaliação de riscos e benefícios Características do assunto: Mulheres grávidas com gravidez única ou múltipla, vértice ou apresentação pélvica com membranas intactas que se apresentam em nossa unidade de trabalho de parto para uma cesariana eletiva serão elegíveis para participação. Prevemos a inscrição de um mínimo de 206 pacientes. As mulheres serão excluídas se algum dos seguintes critérios for encontrado: ruptura prematura prematura de membranas, ruptura espontânea de membranas antes da cesariana, corioamnionite, morte fetal, diabetes não controlada ou distúrbio imunossupressor. O envolvimento de gestantes neste estudo, população vulnerável, é inevitável, visto que a cesariana é um procedimento realizado apenas nesta população de pacientes. O estudo será restrito ao Sparrow Hospital/Michigan State University.

Benefícios: O estudo não foi concebido para fornecer benefícios diretos aos participantes da pesquisa. No entanto, se a hipótese for verdadeira, os participantes do grupo de estudo podem usufruir do benefício. Uma vez que os riscos previstos para os participantes são mínimos, os riscos para os sujeitos são razoáveis ​​em relação aos benefícios previstos. O conhecimento adquirido com este estudo tem o potencial de impactar significativamente a prática clínica obstétrica. Ele fornecerá evidências que podem ser usadas na tomada de decisões e opções apresentadas às mulheres na cesariana. Os resultados, se nossa hipótese for verdadeira, contribuirão para o objetivo de longo prazo de fornecer opções seguras e eficazes durante a cesariana, o que reduzirá a morbidade, o custo dos cuidados de saúde e o tempo de internação hospitalar.

Riscos potenciais: Assim como todas as cesarianas, as pacientes correm risco de hemorragia, corioamnionite, complicações anestésicas, choque hemorrágico, parada cardíaca, insuficiência renal aguda, ventilação assistida, tromboembolismo venoso e infecções pós-operatórias. Neste estudo, embora não estejamos limpando a cavidade uterina, garantiremos que a placenta e as membranas sejam totalmente removidas.

Proteção contra riscos: Grandes riscos acima e além daqueles incorridos com cuidados médicos padrão não são previstos com este protocolo. A cesariana é um procedimento comum na prática obstétrica. Não limpar a cavidade uterina durante a cesariana é um cuidado padrão de alguns dos atendentes aqui no Sparrow. A segurança será monitorada pelos investigadores. No caso de um evento adverso, ele será submetido ao Human research Protection Office (HRPO) aqui em Sparrow de acordo com as diretrizes padrão de relatório do HRPO.

Plano de Monitoramento de Dados e Segurança: Embora se espere que os riscos para os participantes do estudo sejam mínimos e não maiores do que aqueles associados a cesáreas de rotina, várias medidas estão planejadas para garantir a segurança do paciente. O monitoramento envolverá o investigador principal que irá monitorar, documentar e relatar ao Conselho de Revisão Institucional quaisquer eventos adversos entre os participantes do estudo.

Dados, Segurança e Monitoramento - A Dra. Maude Guerin atuará como consultora para este estudo de pesquisa. Ela terá a tarefa de garantir a segurança geral dos indivíduos inscritos no estudo. Ela será responsável por interpretar os resultados da análise interina e tomar decisões, incluindo interromper o estudo.

Análise interina - A análise interina de eficácia será realizada com endometrite como o resultado primário de interesse. As análises serão realizadas pelo estatístico do estudo e apresentadas ao DSMB. O conselho fará uma recomendação sobre a continuação da condução do estudo. O investigador principal não será informado dos resultados da análise interina, a menos que o DSMB determine que algum nível de não-cegamento é necessário para tomar decisões finais sobre a condução do estudo. Possíveis decisões incluem interromper o estudo porque a eficácia foi alcançada ou por futilidade e modificar o tamanho da amostra.