Intrauterin rengöring efter placentaförlossning vid kejsarsnitt: RCT

Bakgrund

Kejsarsnitt är det vanligaste större kirurgiska ingreppet som utförs inom obstetrisk praktik. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) uppskattar att bara under 2011 gjorde en av tre kvinnor som födde barn i USA det genom kejsarsnitt. Jämfört med vaginala födslar är den ökande andelen kejsarsnitt över hela världen en välkänd orsak till mödrasjuklighet, inklusive blödning, anestetiska komplikationer, chock, hjärtstillestånd, akut njursvikt, assisterad ventilation, venös tromboembolism och ökad risk för större postpartuminfektion.

Med ökande frekvenser av kejsarsnitt och dess associerade komplikationer, utmanas obstetriker att minska perioperativ och postoperativ sjuklighet genom att anpassa sina kirurgiska färdigheter och tekniker. Genom åren har randomiserade kliniska prövningar försökt svara på många frågor kring säkerheten hos flera kejsarsnittstekniker som ger mödrasjuka. Till exempel, den optimala typen av hudsnitt med kejsarsnitt, oavsett om det ska skapas en blåsflik eller inte, ett lager kontra två senare förslutning av livmodern, spolning av bukhålan, förslutning kontra icke-stängning av parietal bukhinna, och sutur kontra klammer för hudförslutning vid kejsarsnitt.

Rengöring av livmoderhålan efter kejsarsnitt är en rutinmässig praxis av många förlossningsläkare. För att säkerställa att hela moderkakan och hinnorna tas bort efter förlossningen av moderkakan vid kejsarsnitt, rengörs vanligtvis livmoderhålan med en hand som håller i en torr svamp för att avlägsna eventuella kvarvarande hinnor eller placentavävnad, medan den andra handen placeras på ögonbotten för att stabilisera livmodern. Men trots bristen på bevis för att stödja en policy med rutinmässig intrauterin rengöring efter placentaförlossning vid kejsarsnitt, är fördelarna med intrauterin rengöring som rutinmässig praxis under kejsarsnitt fortfarande osäkra. Förlossningsläkare som inte rutinmässigt rengör livmoderhålan efter placentaförlossning hävdar att denna procedur inte utförs rutinmässigt efter vaginala förlossningar och därför är en motivering att inte göra det under kejsarsnitt.

Hittills har det inte funnits någon studie, inklusive randomiserade kliniska prövningar som har besvarat denna mycket viktiga fråga, därav vikten av denna prövning.

Mål:

Målet med denna studie är att använda en väldesignad randomiserad kontrollerad klinisk prövning för att jämföra effektiviteten av rengöring kontra att inte rengöra livmoderhålan efter placentaförlossning vid kejsarsnitt. Vi antar att utelämnande av intrauterin rengöring under kejsarsnitt inte ökar intraoperativa och postoperativa komplikationer

Vårt primära utfallsmått kommer att vara endomyometrit efter förlossningen. Endomyometrit kommer att diagnostiseras genom närvaron av två eller flera av följande: onormalt öm livmodern vid undersökning, temperatur över 38,0°C när som helst postoperativt och oförklarlig maternell takykardi mer än 100 slag per minut (bpm). En diagnos av endomyometrit kommer att vara kriterier för att påbörja behandling med antibiotika. Sekundära utfall kommer att inkludera post partumblödning, genomsnittlig operationstid, kvarhållna befruktningsprodukter, kvarhållen placenta, kvantitativ blodförlust, längd på sjukhusvistelse, återgång av gastrointestinal funktion, upprepad operation och återinläggningsfrekvenser på sjukhus

Potentiellt bidrag:

Denna studie kan visa en optimal metod för att hantera livmoderhålan efter moderkakan. Resultaten kan visa i det långa loppet om rutinmässig rengöring av livmoderhålan efter placentaförlossning är fördelaktigt eller inte.

METODER:

Tidslinje: När denna studie är godkänd planerar vi att rekrytera patienter under 18 månader. När vår rekryteringsperiod är klar kommer vi att utföra datainsamling och analys under två månader. Vi har ett beräknat slutdatum 3-4 månader efter avslutad rekrytering.

Rekrytering: Alla kvalificerade patienter för kejsarsnitt vid Sparrow-sjukhuset/Michigan State University OBGYN-boende klinik och OBGYN-patienter vid Sparrow Perinatal Center kommer att utvärderas för studieinkludering. Alla patienter som uppfyller studiens inklusionskriterier och saknar uteslutningskriterier kommer att kontaktas för samtycke och inskrivning. Patienterna kommer att få ett samtyckesformulär att granska hemma innan de tas in för kejsarsnitt. För oplanerade patienter kommer samtycke att sökas efter läkarens beslut att fortsätta med kejsarsnitt. Patienterna kommer att ha tillräckligt med tid att överväga inskrivning och diskutera alternativ med sin läkare före kejsarsnitt. Alla berättigade patienter som kommer till förlossningen och förlossningen för kejsarsnitt kommer att undersökas vid presentation.

Efter att inklusionskriterierna har uppfyllts kommer patienten att kontaktas för samtycke att delta i studien. Patienterna kommer att få studieinformation och samtyckesformuläret att granska. Samtycke kommer att dokumenteras av patientens underskrift som indikerar förståelse och samtycke till att delta i studien.

Tillvägagångssätt: Patienter som tas in för kejsarsnitt och som uppfyller inklusionskriterierna kommer att kontaktas för samtycke. Patienter med samtycke kommer sedan att randomiseras i två grupper.

Grupp 1: (Rengöring av livmoderhålan): Dessa deltagare kommer att få sina livmoderhålor rengjorda med en torr laparotomisvamp efter förlossningen av moderkakan. Enligt standardprotokoll kommer livmodern att utforskas med en hand som håller i en svamp för att avlägsna eventuella kvarvarande membran eller placentavävnad, medan den andra handen placeras på ögonbotten för att stabilisera livmodern.

Grupp 2: (Rengör inte livmoderhålan): Dessa deltagare kommer att få sina livmoderhålor lämnade ifred efter fullständig leverans av moderkakan. Placentan kommer att inspekteras efter förlossningen för att säkerställa att den är komplett, inklusive hinnorna.

Tilldelningen kommer att utföras genom att öppna ett sekventiellt numrerat ogenomskinligt kuvert som innehåller datorrandomiserade individuella tilldelningar. Kuvertet kommer att öppnas av cirkulationssköterskan i operationssalen och tyst betraktas av kirurgerna före operationen. Instruktioner kommer att ges för att inte verbalisera den avslöjade behandlingsarmen. Den ursprungliga randomiseringen kommer att utföras av forskarpersonal innan studien påbörjas med hjälp av en slumptalsgenerator, och deltagarna kommer att bli blinda för behandling när de tilldelats. Information om grundläggande demografiska data, ingrepp under kejsarsnitt och postpartum kurs kommer att hämtas från deltagarens diagram efter utskrivning från sjukhuset. Protokollet för förlossningshantering kommer att vara detsamma för båda grupperna (för förlossande patienter), inklusive kontinuerlig elektronisk fosterövervakning med den externa Doppler-enheten. Enligt standard operativ ledning vid Sparrow Hospital/Michigan State University kommer båda grupperna att genomgå inspektion av livmodersnittet, med eller utan stängning av vesikouterina bukhinnan (blåsflik), bukbukhinnan eller rektusmusklerna, beroende på vad som föredrar. Båda grupperna kommer att genomgå standardförslutning av bukfascian, bestående av suturering med en löpande icke-låsande fördröjd absorberbar sutur. Sköljning av de subkutana vävnaderna överlägsen den slutna fascian kommer att utföras i båda grupperna. Häftklamrar eller absorberbar sutur kommer att användas för att stänga huden. Dessutom kommer alla deltagare att få en standardiserad dos på 1-2 g cefazolin intravenöst som antibiotikaprofylax innan operationsstart. Deltagare med cefazolinallergi kommer att få 900 mg klindamycin.

Informerat samtycke: Alla berättigade patienter som genomgår kejsarsnitt på Sparrow sjukhus kommer att få studieinformation och samtyckesformuläret att granska. Samtycke kommer att dokumenteras av patientens underskrift som indikerar förståelse och samtycke till att delta i studien.

Materialkällor: Data som ska abstraheras från deltagarens diagram kommer att inkludera demografisk information (ålder, ras, socioekonomisk status), obstetriska egenskaper (paritet, graviditetsålder, indikation för kejsarsnitt, membranstatus vid tidpunkten för kejsarsnitt och postoperativa komplikationer som anges ovan). För att skydda patientens konfidentialitet kommer endast individer som är direkt involverade i studien att ha tillgång till identifierbar privat patientinformation.

Datasäkerhet: Patientsekretessen kommer att skyddas genom att se till att endast individer som är involverade i studien har tillgång till identifierbar patientinformation. Insamlad information kommer att kodas och tas bort från identifierare.

Statistisk analys: Analysen kommer att baseras på intention-to-treat. En Cox proportional hazard-modell kommer att användas för att uppskatta riskkvoterna mellan de två grupperna och kommer att justeras för konfounders. Antagandet om proportionell fara kommer att kontrolleras grafiskt genom att plotta log-loggen för sannolikheten för överlevnad och bekräftas med hjälp av Schoenfeld-rester. Jämförelse av andra kontinuerliga variabler kommer att göras med ett oberoende t-test och kategoriska variabler kommer att jämföras med chi-kvadrattestet eller Fishers exakta test som är lämpligt. Intervalldata och icke-parametriska tester kommer att analyseras med Mann-Whitney U-testet. 95 % konfidensintervall (CI) kommer att rapporteras genomgående. En signifikansnivå på 0,05 kommer att användas när signifikanstestning var nödvändig. Logistisk regression kommer att användas för att analysera för potentiell förvirring i analysen av det primära resultatet. Den förutbestämda analysen kommer att vara att i modellen inkludera variabler som inte verkade vara slumpmässigt fördelade under randomiseringen, såväl som variabler som anses vara potentiella störande kliniskt. Analyser kommer att utföras med hjälp av STATA version 13.0 (Stata Corp, College Station, TX).

Uppskattning av provstorlek:

Efter att ha granskat litteraturen ansåg vi att en minskning på 20 % mellan grupperna var kliniskt signifikant. Vi använde en skillnad på 20 % och en felfrekvens av typ 1 på 0,05 och en styrka på 0,90 för ett tvåsidigt test. Detta kommer att kräva randomisering av 206 kvinnor (103 patienter i varje grupp) för att få en adekvat urvalsstorlek.

Bedömning av risker och fördelar Ämneskännetecken: Gravida kvinnor med singelgraviditet eller multipelgraviditet, vertex eller sätespresent med intakta hinnor som presenteras för vår förlossningsenhet för ett elektivt kejsarsnitt kommer att vara berättigade till deltagande. Vi räknar med att registrera minst 206 patienter. Kvinnor kommer att uteslutas om något av följande kriterier påträffas: för tidig tidig membranruptur, spontan ruptur av membran före kejsarsnitt, chorioamnionit, fosterbortfall, okontrollerad diabetes eller en immunsuppressiv sjukdom. Inblandningen av gravida kvinnor i denna studie, en sårbar population, är oundviklig eftersom kejsarsnitt är ett ingrepp som endast utförs i denna patientpopulation. Studien kommer att begränsas till Sparrow Hospital/Michigan State University.

Fördelar: Studien är inte utformad för att ge direkta fördelar för forskningsdeltagare. Men om hypotesen är sann kan deltagarna i studiegruppen få fördelen. Eftersom de förväntade riskerna för deltagarna är minimala är riskerna för försökspersonerna rimliga i förhållande till de förväntade fördelarna. Kunskapen från denna studie har potential att väsentligt påverka obstetrisk klinisk praxis. Det kommer att ge bevis som kan användas i beslutsfattande och alternativ som presenteras för kvinnor vid kejsarsnitt. Resultaten, om vår hypotes är sann, kommer att bidra till det långsiktiga målet att tillhandahålla säkra effektiva alternativ under kejsarsnitt, vilket kommer att minska sjuklighet, kostnad för hälsovård och längd på sjukhusvistelse.

Potentiella risker: Precis som alla kejsarsnitt löper patienterna risk för blödning, chorioamnionit, anestetiska komplikationer, hemorragisk chock, hjärtstillestånd, akut njursvikt, assisterad ventilation, venös tromboembolism och postoperativa infektioner. I den här studien, även om vi inte kommer att rengöra livmoderhålan, kommer vi att se till att moderkakan och hinnorna tas bort i sin helhet.

Skydd mot risker: Stora risker utöver de som uppstår med vanlig medicinsk vård förutses inte med detta protokoll. Kejsarsnitt är ett vanligt ingrepp inom obstetrisk praktik. Att inte rengöra livmoderhålan under kejsarsnitt är standardvård av några av vårdarna här på Sparrow. Säkerheten kommer att övervakas av utredarna. I fallet med en oönskad händelse kommer den att skickas till Human Research Protection Office (HRPO) här på Sparrow enligt standard HRPO-rapporteringsriktlinjer.

Data- och säkerhetsövervakningsplan: Även om riskerna för studiedeltagare förväntas vara minimala och inte större än de som är förknippade med rutinmässiga kejsarsnitt, planeras ett antal åtgärder för att säkerställa patientsäkerheten. Övervakningen kommer att involvera huvudutredaren som kommer att övervaka, dokumentera och rapportera till Institutional Review Board, alla negativa händelser bland studiedeltagare.

Data och säkerhet och övervakning - Dr Maude Guerin kommer att fungera som konsult för denna forskningsstudie. Hon kommer att få i uppdrag att säkerställa den övergripande säkerheten för de försökspersoner som är inskrivna i studien. Hon kommer att ansvara för att tolka resultaten av interimsanalysen och fatta beslut inklusive att stoppa studien.

Interimanalys - Interimistisk effektanalys kommer att genomföras med endometrit som det primära resultatet av intresse. Analyser kommer att utföras av studiestatistikern och presenteras för DSMB. Styrelsen kommer att ge en rekommendation om fortsatt genomförande av studien. Huvudutredaren kommer inte att informeras om resultaten av interimsanalysen om inte DSMB fastställer att en viss grad av avblindning är nödvändig för att fatta slutgiltiga beslut om genomförandet av studien. Möjliga beslut inkluderar att avbryta studien på grund av att effektiviteten har uppnåtts eller på grund av meningslöshet, och att ändra provstorleken.