Pulizia intrauterina dopo parto placentare al taglio cesareo: RCT

Sfondo

Il taglio cesareo è la procedura chirurgica maggiore più comune eseguita nella pratica ostetrica. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) stima che solo nel 2011, una donna su tre che ha partorito negli Stati Uniti lo ha fatto con parto cesareo. Rispetto alle nascite vaginali, il tasso crescente di parti cesarei in tutto il mondo è una causa ben nota di morbilità materna, tra cui emorragia, complicanze anestetiche, shock, arresto cardiaco, insufficienza renale acuta, ventilazione assistita, tromboembolia venosa e aumento del rischio di infezione postpartum.

Con l'aumento dei tassi di taglio cesareo e le complicanze associate, gli ostetrici sono sfidati a ridurre la morbilità perioperatoria e postoperatoria adattando le loro capacità e tecniche chirurgiche. Nel corso degli anni, studi clinici randomizzati hanno cercato di rispondere a molte domande sulla sicurezza di diverse tecniche di taglio cesareo che trasmettono morbilità materna. Ad esempio, il tipo ottimale di incisione cutanea del taglio cesareo, se creare o meno un lembo vescicale, uno strato contro due successive chiusure dell'utero, irrigazione della cavità addominale, chiusura contro non chiusura del peritoneo parietale e sutura contro graffette per chiusura della pelle al taglio cesareo.

La pulizia della cavità uterina dopo il taglio cesareo è una pratica di routine da parte di molti ostetrici. Per garantire che l'intera placenta e le membrane vengano rimosse dopo il parto della placenta al taglio cesareo, la cavità uterina viene solitamente pulita con una mano che tiene una spugna asciutta per rimuovere qualsiasi residuo di membrana o tessuto placentare, mentre l'altra mano viene posizionata sul fondo per stabilizzare l'utero. Tuttavia, nonostante la mancanza di prove a sostegno di una politica di pulizia intrauterina di routine dopo il parto della placenta al taglio cesareo, i benefici della pulizia intrauterina come pratica di routine durante i tagli cesarei rimangono incerti. Gli ostetrici che non puliscono di routine la cavità uterina dopo il parto placentare sostengono che questa procedura non viene eseguita di routine dopo i parti vaginali, e quindi è una giustificazione per non farlo durante i tagli cesarei.

Ad oggi, non esiste uno studio, inclusi studi clinici randomizzati, che abbia risposto a questa domanda molto importante, da qui l'importanza di questo studio.

Obbiettivo:

L'obiettivo di questo studio è quello di impiegare uno studio clinico controllato randomizzato ben progettato per confrontare l'efficacia della pulizia rispetto alla non pulizia della cavità uterina dopo il parto placentare al taglio cesareo. Ipotizziamo che l'omissione della pulizia intrauterina durante il parto cesareo non aumenti le complicanze intraoperatorie e postoperatorie

La nostra misura di esito primaria sarà l'endomiometrite dopo il parto. L'endomiometrite sarà diagnosticata dalla presenza di due o più dei seguenti: utero anormalmente dolente all'esame, temperatura superiore a 38,0 ° C in qualsiasi momento dopo l'intervento e tachicardia materna inspiegabile superiore a 100 battiti al minuto (bpm). Una diagnosi di endomiometrite sarà il criterio per iniziare il trattamento con antibiotici. Gli esiti secondari includeranno l'emorragia post partum, il tempo chirurgico medio, i prodotti del concepimento trattenuti, la placenta trattenuta, la perdita di sangue quantitativa, la durata della degenza ospedaliera, il ripristino della funzione gastrointestinale, la ripetizione dell'intervento chirurgico e i tassi di riammissione in ospedale

Contributo potenziale:

Questo studio può mostrare un metodo ottimale per trattare la cavità uterina dopo il parto placentare. I risultati possono mostrare a lungo termine se la pulizia di routine della cavità uterina dopo il parto placentare è utile o meno.

METODI:

Cronologia: una volta approvato questo studio, prevediamo di reclutare pazienti per 18 mesi. Una volta completato il nostro periodo di reclutamento, eseguiremo la raccolta e l'analisi dei dati per due mesi. Abbiamo una data di fine stimata 3-4 mesi dopo il completamento del reclutamento.

Reclutamento: Tutti i pazienti idonei per il taglio cesareo presso l'ospedale Sparrow / Clinica residente OBGYN della Michigan State University e i pazienti OBGYN dello Sparrow Perinatal Center saranno valutati per l'inclusione nello studio. Tutti i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione dello studio e mancano di criteri di esclusione saranno contattati per il consenso e l'arruolamento. Ai pazienti verrà fornito un modulo di consenso da rivedere a casa prima del loro ricovero per taglio cesareo. Per i pazienti non programmati, verrà richiesto il consenso a seguito della decisione del medico di procedere con il taglio cesareo. I pazienti avranno un tempo adeguato per considerare l'arruolamento e discutere le opzioni con il proprio medico prima del taglio cesareo. Tutti i pazienti idonei che si presentano al travaglio e al parto per taglio cesareo saranno esaminati al momento della presentazione.

Dopo che i criteri di inclusione sono stati soddisfatti, il paziente verrà contattato per il consenso a partecipare allo studio. Ai pazienti verranno fornite informazioni sullo studio e il modulo di consenso da rivedere. Il consenso sarà documentato dalla firma del paziente che indica la comprensione e l'accordo a partecipare allo studio.

Procedure: i pazienti ricoverati per taglio cesareo e che soddisfano i criteri di inclusione saranno contattati per il consenso. I pazienti acconsentiti verranno quindi randomizzati in due gruppi.

Gruppo 1: (Pulizia della cavità uterina): questi partecipanti avranno le loro cavità uterine pulite con una spugna laparotomica asciutta dopo la consegna della placenta. Secondo il protocollo standard, l'utero verrà esplorato con una mano che tiene una spugna per rimuovere eventuali membrane rimanenti o tessuto placentare, mentre l'altra mano viene posizionata sul fondo per stabilizzare l'utero.

Gruppo 2: (Non pulire la cavità uterina): questi partecipanti avranno le loro cavità uterine lasciate da sole dopo la consegna completa della placenta. La placenta verrà ispezionata dopo il parto per assicurarsi che sia completa, comprese le membrane.

L'assegnazione verrà eseguita aprendo una busta opaca numerata in sequenza contenente allocazioni individuali randomizzate dal computer. La busta verrà aperta dall'infermiere di circolazione in sala operatoria e visionata silenziosamente dai chirurghi prima dell'intervento. Verranno fornite istruzioni per non verbalizzare il braccio di trattamento rivelato. La randomizzazione originale verrà eseguita dal personale di ricerca prima dell'inizio dello studio utilizzando un generatore di tabelle di numeri casuali e i partecipanti saranno accecati dal trattamento una volta assegnati. Le informazioni riguardanti i dati demografici di base, gli interventi durante il parto cesareo e il corso postpartum saranno ottenute dalle cartelle dei partecipanti dopo la dimissione dall'ospedale. Il protocollo per la gestione del travaglio sarà lo stesso per entrambi i gruppi (per i pazienti in travaglio), incluso il monitoraggio fetale elettronico continuo con il dispositivo Doppler esterno. Secondo la gestione operativa standard presso lo Sparrow Hospital/Michigan State University, entrambi i gruppi saranno sottoposti a ispezione dell'incisione uterina, con o senza chiusura del peritoneo vescicouterino (lembo vescicale), del peritoneo addominale o dei muscoli retti in base alle preferenze di partecipazione. Entrambi i gruppi saranno sottoposti a chiusura standard della fascia addominale, consistente nella sutura con una sutura continua assorbibile ritardata non bloccante. In entrambi i gruppi verrà eseguita l'irrigazione dei tessuti sottocutanei superiori alla fascia chiusa. Graffette o suture riassorbibili verranno utilizzate per la chiusura della pelle. Inoltre, tutti i partecipanti riceveranno una dose standardizzata di 1-2 g di cefazolina per via endovenosa come profilassi antibiotica prima dell'inizio dell'intervento chirurgico. I partecipanti con allergia alla cefazolina riceveranno 900 mg di clindamicina.

Consenso informato: a tutti i pazienti idonei sottoposti a parto cesareo presso l'ospedale Sparrow verranno fornite le informazioni sullo studio e il modulo di consenso da esaminare. Il consenso sarà documentato dalla firma del paziente che indica la comprensione e l'accordo a partecipare allo studio.

Fonti dei materiali: i dati da estrarre dai grafici del partecipante includeranno informazioni demografiche (età, razza, stato socioeconomico), caratteristiche ostetriche (parità, età gestazionale, indicazione per taglio cesareo, stato della membrana al momento del taglio cesareo e complicanze postoperatorie come sopra elencato). Per proteggere la riservatezza del paziente, solo le persone direttamente coinvolte nello studio avranno accesso alle informazioni private identificabili del paziente.

Sicurezza dei dati: la riservatezza del paziente sarà protetta assicurandosi che solo le persone coinvolte nello studio abbiano accesso alle informazioni identificabili del paziente. Le informazioni raccolte saranno codificate e private degli identificatori.

Analisi statistica: l'analisi si baserà sull'intenzione di trattare. Un modello di rischio proporzionale di Cox sarà utilizzato per stimare i rapporti di rischio tra i due gruppi e sarà aggiustato per i fattori confondenti. L'ipotesi di rischio proporzionale sarà verificata graficamente tracciando il log-log della probabilità di sopravvivenza e confermata utilizzando i residui di Schoenfeld. Il confronto di altre variabili continue sarà effettuato mediante test t indipendente e le variabili categoriali saranno confrontate mediante il test del chi quadrato o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi. I dati di intervallo ei test non parametrici saranno analizzati con il test U di Mann-Whitney. Gli intervalli di confidenza al 95% (CI) saranno riportati in tutto. Un livello di significatività di 0,05 verrà utilizzato quando era necessario il test di significatività. La regressione logistica verrà utilizzata per analizzare potenziali fattori di confusione nell'analisi dell'esito primario. L'analisi predeterminata sarà quella di includere nel modello le variabili che sembravano non essere distribuite casualmente durante la randomizzazione, così come le variabili ritenute clinicamente potenziali confondenti. Le analisi verranno eseguite utilizzando STATA versione 13.0 (Stata Corp, College Station, TX).

Stima della dimensione del campione:

Dopo aver esaminato la letteratura, abbiamo considerato clinicamente significativa una riduzione del 20% tra i gruppi. Abbiamo utilizzato una differenza del 20% e un tasso di errore di tipo 1 di 0,05 e una potenza di 0,90 per un test a due lati. Ciò richiederà la randomizzazione di 206 donne (103 pazienti in ciascun gruppo) per ottenere un campione di dimensioni adeguate.

Valutazione dei rischi e dei benefici Caratteristiche del soggetto: Le donne incinte con gravidanze singole o multiple, presentazione vertex o podalica con membrane intatte che si presentano alla nostra unità di travaglio e parto per un taglio cesareo elettivo potranno partecipare. Prevediamo di arruolare un minimo di 206 pazienti. Le donne saranno escluse se si verifica uno dei seguenti criteri: rottura prematura pretermine delle membrane, rottura spontanea delle membrane prima del taglio cesareo, corioamnionite, morte fetale, diabete non controllato o disturbo immunosoppressivo. Il coinvolgimento delle donne incinte in questo studio, una popolazione vulnerabile, è inevitabile poiché il taglio cesareo è una procedura eseguita solo in questa popolazione di pazienti. Lo studio sarà limitato allo Sparrow Hospital/Michigan State University.

Vantaggi: lo studio non è progettato per fornire vantaggi diretti ai partecipanti alla ricerca. Tuttavia, se l'ipotesi è vera, i partecipanti al gruppo di studio possono godere del beneficio. Poiché i rischi previsti per i partecipanti sono minimi, i rischi per i soggetti sono ragionevoli in relazione ai benefici previsti. Le conoscenze acquisite da questo studio hanno il potenziale di avere un impatto significativo sulla pratica clinica ostetrica. Fornirà prove che possono essere utilizzate nel processo decisionale e nelle opzioni presentate alle donne durante il taglio cesareo. I risultati, se la nostra ipotesi è vera, contribuiranno all'obiettivo a lungo termine di fornire opzioni sicure ed efficaci durante il taglio cesareo, che ridurranno la morbilità, il costo dell'assistenza sanitaria e la durata della degenza ospedaliera.

Rischi potenziali: proprio come tutti i tagli cesarei, i pazienti sono a rischio di emorragia, corioamnionite, complicanze anestetiche, shock emorragico, arresto cardiaco, insufficienza renale acuta, ventilazione assistita, tromboembolia venosa e infezioni postoperatorie. In questo studio, anche se non puliremo la cavità uterina, ci assicureremo che la placenta e le membrane vengano rimosse nella loro interezza.

Protezione contro i rischi: con questo protocollo non sono previsti rischi maggiori al di sopra e al di là di quelli sostenuti con le cure mediche standard. Il taglio cesareo è una procedura comune nella pratica ostetrica. Non pulire la cavità uterina durante il taglio cesareo è uno standard di cura da parte di alcuni degli assistenti qui a Sparrow. La sicurezza sarà monitorata dagli investigatori. Nel caso di un evento avverso, sarà presentato all'Ufficio per la protezione della ricerca umana (HRPO) qui a Sparrow secondo le linee guida standard per la segnalazione dell'HRPO.

Piano di monitoraggio dei dati e della sicurezza: sebbene si preveda che i rischi per i partecipanti allo studio siano minimi e non superiori a quelli associati ai tagli cesarei di routine, sono previste una serie di misure per garantire la sicurezza del paziente. Il monitoraggio coinvolgerà il ricercatore principale che monitorerà, documenterà e riferirà all'Institutional Review Board, eventuali eventi avversi tra i partecipanti allo studio.

Dati, sicurezza e monitoraggio - La dott.ssa Maude Guerin fungerà da consulente per questo studio di ricerca. Avrà il compito di garantire la sicurezza complessiva dei soggetti arruolati nello studio. Sarà responsabile dell'interpretazione dei risultati dell'analisi ad interim e del prendere decisioni, compresa l'interruzione dello studio.

Analisi ad interim- L'analisi ad interim dell'efficacia sarà condotta con l'endometrite come risultato primario di interesse. Le analisi saranno eseguite dallo statistico dello studio e presentate al DSMB. Il consiglio formulerà una raccomandazione in merito all'ulteriore conduzione dello studio. Il ricercatore principale non sarà informato dei risultati dell'analisi ad interim a meno che il DSMB non stabilisca che è necessario un certo livello di smascheramento per prendere decisioni finali sulla conduzione dello studio. Le possibili decisioni includono l'interruzione dello studio perché è stata raggiunta l'efficacia o perché futilità e la modifica della dimensione del campione.