Intra-uteriene reiniging na placenta-bevalling bij keizersnede: RCT

Achtergrond

Keizersnede is de meest voorkomende grote chirurgische ingreep die wordt uitgevoerd in de verloskundige praktijk. Het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) schat dat alleen al in 2011 een op de drie vrouwen die in de Verenigde Staten zijn bevallen, dit deed door middel van een keizersnede. Vergeleken met vaginale geboorten is het toenemende aantal keizersnedes wereldwijd een bekende oorzaak van maternale morbiditeit, waaronder bloedingen, verdovingscomplicaties, shock, hartstilstand, acuut nierfalen, geassisteerde beademing, veneuze trombo-embolie en een verhoogd risico op ernstige postpartuminfectie.

Met het toenemende aantal keizersneden en de bijbehorende complicaties, worden verloskundigen uitgedaagd om perioperatieve en postoperatieve morbiditeit te verminderen door hun chirurgische vaardigheden en technieken aan te passen. In de loop der jaren hebben gerandomiseerde klinische onderzoeken geprobeerd veel vragen te beantwoorden over de veiligheid van verschillende keizersnede-technieken die maternale morbiditeit veroorzaken. Bijvoorbeeld het optimale type keizersnede huidincisie, wel of geen blaasflap maken, één laag versus twee later sluiten van de baarmoeder, spoelen van de buikholte, sluiten versus niet sluiten van het pariëtale peritoneum, hechten versus nietjes voor huidsluiting bij keizersnede.

Het schoonmaken van de baarmoederholte na een keizersnede is een routinepraktijk van veel verloskundigen. Om ervoor te zorgen dat de gehele placenta en vliezen worden verwijderd na bevalling van de placenta bij een keizersnede, wordt de baarmoederholte meestal schoongemaakt met één hand met een droge spons om eventuele resterende vliezen of placentaweefsel te verwijderen, terwijl de andere hand op de fundus wordt geplaatst om de baarmoeder stabiliseren. Ondanks het gebrek aan bewijs ter ondersteuning van een beleid van routinematige intra-uteriene reiniging na bevalling van de placenta bij een keizersnede, blijven de voordelen van intra-uteriene reiniging als routinematige praktijk tijdens een keizersnede echter onzeker. Verloskundigen die de baarmoederholte niet routinematig reinigen na een bevalling van de placenta, voeren aan dat deze procedure niet routinematig wordt uitgevoerd na een vaginale bevalling en dat dit dus een rechtvaardiging is om dit niet te doen tijdens een keizersnede.

Tot op heden is er geen onderzoek geweest, inclusief gerandomiseerde klinische onderzoeken, dat deze zeer belangrijke vraag heeft beantwoord, vandaar het belang van dit onderzoek.

Doelstelling:

Het doel van deze studie is om een ​​goed opgezette gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie te gebruiken om de effectiviteit van het reinigen te vergelijken met het niet reinigen van de baarmoederholte na een bevalling van de placenta bij een keizersnede. Onze hypothese is dat het achterwege laten van intra-uteriene reiniging tijdens een keizersnede niet leidt tot meer intra- en postoperatieve complicaties

Onze primaire uitkomstmaat is endomyometritis na de bevalling. Endomyometritis wordt gediagnosticeerd door de aanwezigheid van twee of meer van de volgende: abnormaal gevoelige baarmoeder bij onderzoek, temperatuur hoger dan 38,0 °C op enig moment postoperatief en onverklaarbare maternale tachycardie van meer dan 100 slagen per minuut (bpm). Een diagnose van endomyometritis zal een criterium zijn voor het starten van een behandeling met antibiotica. Secundaire uitkomsten zijn postpartumbloeding, gemiddelde chirurgische tijd, behouden producten van conceptie, behouden placenta, kwantitatief bloedverlies, duur van ziekenhuisopname, terugkeer van gastro-intestinale functie, herhaalde operatie en heropnamepercentages in het ziekenhuis

Potentiële bijdrage:

Deze studie kan een optimale methode laten zien voor het omgaan met de baarmoederholte na de bevalling. De resultaten kunnen op de lange termijn uitwijzen of het routinematig reinigen van de baarmoederholte na de bevalling van de placenta gunstig is of niet.

METHODEN:

Tijdlijn: Zodra deze studie is goedgekeurd, zijn we van plan patiënten voor 18 maanden te rekruteren. Zodra onze wervingsperiode is voltooid, zullen we gedurende twee maanden gegevens verzamelen en analyseren. We hebben een geschatte einddatum 3-4 maanden nadat de werving is voltooid.

Werving: Alle patiënten die in aanmerking komen voor een keizersnede in het Sparrow Hospital/Michigan State University OBGYN resident Clinic en OBGYN-patiënten van het Sparrow Perinatal Center zullen worden beoordeeld op opname in de studie. Alle patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria van de studie en geen exclusiecriteria hebben, zullen worden benaderd voor toestemming en inschrijving. Patiënten krijgen een toestemmingsformulier om thuis te bekijken voorafgaand aan hun opname voor een keizersnede. Voor ongeplande patiënten zal toestemming worden gevraagd na het besluit van de arts om door te gaan met een keizersnede. Patiënten hebben voldoende tijd om inschrijving te overwegen en opties met hun arts te bespreken voorafgaand aan een keizersnede. Alle in aanmerking komende patiënten die zich presenteren voor bevalling en bevalling voor een keizersnede zullen bij presentatie worden onderzocht.

Nadat aan de inclusiecriteria is voldaan, wordt de patiënt benaderd voor toestemming voor deelname aan het onderzoek. Patiënten krijgen onderzoeksinformatie en het toestemmingsformulier om te bekijken. Toestemming zal worden gedocumenteerd door de handtekening van de patiënt die aangeeft dat hij akkoord gaat met deelname aan het onderzoek.

Procedures: Patiënten die zijn opgenomen voor een keizersnede en die voldoen aan de inclusiecriteria, zullen worden benaderd voor toestemming. Toegestane patiënten worden vervolgens gerandomiseerd in twee groepen.

Groep 1: (Baarmoederholte reinigen): Bij deze deelnemers wordt de baarmoederholte na bevalling van de placenta gereinigd met een droge laparotomiespons. Volgens het standaardprotocol wordt de baarmoeder onderzocht met één hand die een spons vasthoudt om eventueel achtergebleven vliezen of placentaweefsel te verwijderen, terwijl de andere hand op de fundus wordt geplaatst om de baarmoeder te stabiliseren.

Groep 2: (De baarmoederholte niet schoonmaken): Deze deelnemers zullen hun baarmoederholten met rust laten na volledige bevalling van de placenta. De placenta wordt na de bevalling geïnspecteerd om er zeker van te zijn dat deze compleet is, inclusief de vliezen.

Toewijzing wordt uitgevoerd door een opeenvolgend genummerde ondoorzichtige envelop te openen die door de computer gerandomiseerde individuele toewijzingen bevat. De envelop wordt geopend door de circulatieverpleegkundige in de operatiekamer en voorafgaand aan de operatie in stilte bekeken door de chirurgen. Er zullen instructies worden gegeven om de geopenbaarde behandelingsarm niet te verwoorden. De oorspronkelijke randomisatie zal worden uitgevoerd door onderzoekspersoneel vóór de start van het onderzoek met behulp van een tabelgenerator met willekeurige getallen, en de deelnemers zullen blind zijn voor de behandeling zodra ze zijn toegewezen. Informatie over demografische basisgegevens, interventies tijdens de keizersnede en postpartumcursus worden na ontslag uit het ziekenhuis uit de dossiers van de deelnemer gehaald. Het protocol voor bevallingsmanagement zal hetzelfde zijn voor beide groepen (voor werkende patiënten), inclusief continue elektronische foetale bewaking met het externe Doppler-apparaat. Volgens standaard operatiemanagement in het Sparrow Hospital/Michigan State University ondergaan beide groepen een inspectie van de baarmoederincisie, met of zonder sluiting van het vesico-uteriene peritoneum (blaasflap), abdominale peritoneum of rectusspieren, afhankelijk van de voorkeur van de arts. Beide groepen ondergaan een standaardsluiting van de abdominale fascia, bestaande uit hechting met een lopende, niet-vergrendelende, vertraagd resorbeerbare hechting. Irrigatie van de onderhuidse weefsels superieur aan de gesloten fascia zal in beide groepen worden uitgevoerd. Er worden nietjes of resorbeerbare hechtingen gebruikt om de huid te sluiten. Bovendien krijgen alle deelnemers voor aanvang van de operatie een gestandaardiseerde dosis van 1-2 g cefazoline intraveneus als antibiotische profylaxe. Deelnemers met een cefazoline-allergie krijgen 900 mg clindamycine.

Geïnformeerde toestemming: Alle in aanmerking komende patiënten die een keizersnede ondergaan in het Sparrow-ziekenhuis, krijgen onderzoeksinformatie en het toestemmingsformulier om te bekijken. Toestemming zal worden gedocumenteerd door de handtekening van de patiënt die aangeeft dat hij akkoord gaat met deelname aan het onderzoek.

Bronnen van materialen: gegevens die uit de grafieken van de deelnemer moeten worden gehaald, omvatten demografische informatie (leeftijd, ras, sociaaleconomische status), verloskundige kenmerken (pariteit, zwangerschapsduur, indicatie voor keizersnede, membraanstatus op het moment van keizersnede en postoperatieve complicaties zoals hierboven vermeld). Om de vertrouwelijkheid van de patiënt te beschermen, hebben alleen personen die rechtstreeks bij het onderzoek betrokken zijn, toegang tot identificeerbare persoonlijke patiëntgegevens.

Gegevensbeveiliging: de vertrouwelijkheid van de patiënt wordt beschermd door ervoor te zorgen dat alleen personen die bij het onderzoek betrokken zijn, toegang hebben tot identificeerbare patiëntinformatie. Verzamelde informatie wordt gecodeerd en ontdaan van identificatiegegevens.

Statistische analyse: analyse zal gebaseerd zijn op intention-to-treat. Een Cox proportioneel hazard-model zal worden gebruikt om de hazards-ratio's tussen de twee groepen te schatten en zal worden gecorrigeerd voor confounders. De aanname van proportioneel gevaar wordt grafisch gecontroleerd door de log-log van de overlevingskans uit te zetten en wordt bevestigd met behulp van Schoenfeld-residuen. Vergelijking van andere continue variabelen zal worden gedaan door middel van een onafhankelijke t-toets en categorische variabelen zullen worden vergeleken door middel van de chi-kwadraattoets of Fisher exact-toets, naargelang het geval. Intervalgegevens en niet-parametrische tests zullen worden geanalyseerd met de Mann-Whitney U-test. De 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI's) zullen overal worden gerapporteerd. Een significantieniveau van 0,05 zal worden gebruikt wanneer significantietesten noodzakelijk waren. Logistische regressie zal worden gebruikt om te analyseren op mogelijke confounding in de analyse van de primaire uitkomst. De vooraf bepaalde analyse zal erin bestaan ​​om in het model variabelen op te nemen die tijdens de randomisatie niet willekeurig bleken te zijn verdeeld, evenals variabelen waarvan klinisch wordt aangenomen dat ze potentiële confounders zijn. Analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van STATA versie 13.0 (Stata Corp, College Station, TX).

Schatting van de steekproefomvang:

Na bestudering van de literatuur beschouwden we een vermindering van 20% tussen groepen als klinisch significant. We gebruikten een verschil van 20% en een type 1-foutpercentage van 0,05 en een vermogen van 0,90 voor een tweezijdige test. Dit vereist randomisatie van 206 vrouwen (103 patiënten in elke groep) om een ​​adequate steekproefomvang te verkrijgen.

Beoordeling van risico's en voordelen Kenmerken van het onderwerp: Zwangere vrouwen met een eenling- of meerlingzwangerschap, vertex- of stuitligging met intacte vliezen die zich presenteren op onze arbeids- en bevallingsafdeling voor een electieve keizersnede komen in aanmerking voor deelname. We verwachten minimaal 206 patiënten in te schrijven. Vrouwen worden uitgesloten als een van de volgende criteria wordt aangetroffen: vroegtijdige voortijdige breuk van de vliezen, spontane breuk van de vliezen voorafgaand aan een keizersnede, chorioamnionitis, foetale dood, ongecontroleerde diabetes of een immunosuppressieve stoornis. De betrokkenheid van zwangere vrouwen bij deze studie, een kwetsbare populatie, is onvermijdelijk aangezien een keizersnede een procedure is die alleen bij deze patiëntenpopulatie wordt uitgevoerd. De studie zal worden beperkt tot Sparrow Hospital/Michigan State University.

Voordelen: De studie is niet ontworpen om directe voordelen te bieden aan onderzoeksdeelnemers. Als de hypothese echter waar is, kunnen deelnemers aan de studiegroep hiervan profiteren. Aangezien de verwachte risico's voor deelnemers minimaal zijn, zijn de risico's voor proefpersonen redelijk in verhouding tot de verwachte voordelen. De kennis die uit deze studie is opgedaan, heeft het potentieel om de verloskundige klinische praktijk aanzienlijk te beïnvloeden. Het levert bewijs dat kan worden gebruikt bij de besluitvorming en opties die aan vrouwen bij een keizersnede worden gepresenteerd. De resultaten zullen, als onze hypothese waar is, bijdragen aan het langetermijndoel om veilige, doeltreffende opties te bieden tijdens een keizersnede, wat de morbiditeit, de kosten van de gezondheidszorg en de duur van het ziekenhuisverblijf zal verminderen.

Potentiële risico's: Net als alle keizersneden lopen patiënten het risico op bloedingen, chorioamnionitis, anesthetische complicaties, hemorragische shock, hartstilstand, acuut nierfalen, geassisteerde beademing, veneuze trombo-embolie en postoperatieve infecties. In dit onderzoek gaan we niet de baarmoederholte schoonmaken, maar zorgen we ervoor dat de placenta en de vliezen in zijn geheel worden verwijderd.

Bescherming tegen risico's: Met dit protocol wordt niet geanticipeerd op grote risico's die verder gaan dan die van standaard medische zorg. Een keizersnede is een gebruikelijke procedure in de verloskundige praktijk. Het niet schoonmaken van de baarmoederholte tijdens een keizersnede is de standaardzorg van sommige medewerkers hier bij Sparrow. De veiligheid wordt bewaakt door de rechercheurs. In het geval van een bijwerking wordt deze ingediend bij het Human Research Protection Office (HRPO) hier bij Sparrow volgens de standaard HRPO-rapportagerichtlijnen.

Gegevens- en veiligheidsmonitoringplan: hoewel de risico's voor de deelnemers aan de studie naar verwachting minimaal zijn en niet groter dan de risico's die gepaard gaan met routinematige keizersneden, zijn er een aantal maatregelen gepland om de veiligheid van de patiënt te waarborgen. Bij monitoring is de hoofdonderzoeker betrokken, die eventuele ongewenste voorvallen onder studiedeelnemers zal monitoren, documenteren en rapporteren aan de Institutional Review Board.

Gegevens en veiligheid en monitoring - Dr. Maude Guerin zal dienen als adviseur voor dit onderzoek. Zij zal worden belast met het waarborgen van de algehele veiligheid van de proefpersonen die aan het onderzoek deelnemen. Zij zal verantwoordelijk zijn voor het interpreteren van de resultaten van de tussentijdse analyse en het nemen van beslissingen, waaronder het stoppen van het onderzoek.

Tussentijdse analyse - Tussentijdse werkzaamheidsanalyse zal worden uitgevoerd met endometritis als de primaire uitkomst van belang. Analyses worden uitgevoerd door de studiestatisticus en gepresenteerd aan de DSMB. Het bestuur zal een advies uitbrengen over de verdere uitvoering van het onderzoek. De hoofdonderzoeker wordt niet op de hoogte gebracht van de resultaten van de tussentijdse analyse, tenzij de DSMB vaststelt dat een zekere mate van deblindering nodig is om definitieve beslissingen te nemen over de uitvoering van het onderzoek. Mogelijke beslissingen zijn onder meer het stopzetten van het onderzoek omdat de werkzaamheid is bereikt of omdat het zinloos is, en het wijzigen van de steekproefomvang.