Intrauterin rengjøring etter placentafødsel ved keisersnitt: RCT

Bakgrunn

Keisersnitt er det vanligste større kirurgiske inngrepet som utføres i obstetrisk praksis. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) anslår at i 2011 alene gjorde én av tre kvinner som fødte i USA det ved keisersnitt. Sammenlignet med vaginale fødsler er den økende frekvensen av keisersnitt over hele verden en velkjent årsak til morbiditet, inkludert blødninger, anestetiske komplikasjoner, sjokk, hjertestans, akutt nyresvikt, assistert ventilasjon, venøs tromboemboli og økt risiko for større postpartuminfeksjon.

Med økende antall keisersnitt og tilhørende komplikasjoner, blir fødselsleger utfordret til å redusere perioperativ og postoperativ sykelighet ved å tilpasse sine kirurgiske ferdigheter og teknikker. I løpet av årene har randomiserte kliniske studier forsøkt å svare på mange spørsmål rundt sikkerheten til flere keisersnittteknikker som gir morbiditet. For eksempel den optimale typen keisersnitt hudinnsnitt, enten det skal lages en blæreklaff eller ikke, ett lag versus to senere lukking av livmoren, irrigasjon av bukhulen, lukking versus ikke lukking av parietal peritoneum, og sutur versus stifter for hudlukking ved keisersnitt.

Rengjøring av livmorhulen etter keisersnitt er en rutinepraksis av mange fødselsleger. For å sikre at hele morkaken og membranene fjernes etter forløsning av morkaken ved keisersnitt, rengjøres livmorhulen vanligvis med en hånd som holder en tørr svamp for å fjerne eventuelle gjenværende membraner eller placentavev, mens den andre hånden plasseres på fundus for å stabilisere livmoren. Til tross for mangelen på bevis for å støtte en politikk med rutinemessig intrauterin rensing etter placentafødsel ved keisersnitt, er fordelene med intrauterin rensing som rutinemessig praksis under keisersnitt fortsatt usikre. Fødselsleger som ikke rutinemessig rengjør livmorhulen etter placentafødsel, hevder at denne prosedyren ikke utføres rutinemessig etter vaginale fødsler, og derfor er en begrunnelse for å ikke gjøre det under keisersnitt.

Til dags dato har det ikke vært noen studie, inkludert randomiserte kliniske studier som har besvart dette svært viktige spørsmålet, derav viktigheten av denne studien.

Objektiv:

Målet med denne studien er å bruke en godt designet randomisert kontrollert klinisk studie for å sammenligne effektiviteten av rengjøring versus ikke rengjøring av livmorhulen etter fødsel av placenta ved keisersnitt. Vi antar at utelatelse av intrauterin rengjøring under keisersnitt ikke øker intraoperative og postoperative komplikasjoner

Vårt primære utfallsmål vil være endomyometritt etter fødsel. Endomyometritt vil bli diagnostisert ved tilstedeværelse av to eller flere av følgende: unormalt øm livmor ved undersøkelse, temperatur over 38,0°C til enhver tid postoperativt, og uforklarlig maternal takykardi mer enn 100 slag per minutt (bpm). En diagnose endomyometritt vil være kriterier for å starte behandling med antibiotika. Sekundære utfall vil inkludere post partum blødning, gjennomsnittlig kirurgisk tid, beholdte unnfangelsesprodukter, beholdt placenta, kvantitativt blodtap, lengde på sykehusopphold, tilbakeføring av gastrointestinal funksjon, gjentatt kirurgi og reinnleggelsesrater på sykehus.

Potensielt bidrag:

Denne studien kan vise en optimal metode for å håndtere livmorhulen etter placentalevering. Resultatene kan i det lange løp vise om rutinemessig rengjøring av livmorhulen etter placentafødsel er fordelaktig eller ikke.

METODER:

Tidslinje: Når denne studien er godkjent planlegger vi å rekruttere pasienter i 18 måneder. Når vår rekrutteringsperiode er fullført, vil vi utføre datainnsamling og analyse i to måneder. Vi har en estimert sluttdato 3-4 måneder etter at rekrutteringen er fullført.

Rekruttering: Alle kvalifiserte pasienter for keisersnitt ved Sparrow-sykehuset/Michigan State University OBGYN resident Clinic og OBGYN-pasienter ved Sparrow Perinatal Center vil bli evaluert for studieinkludering. Alle pasienter som oppfyller studiens inklusjonskriterier og mangler eksklusjonskriterier vil bli kontaktet for samtykke og påmelding. Pasienter vil få et samtykkeskjema som kan gjennomgås hjemme før innleggelse for keisersnitt. For ikke-planlagte pasienter vil det bli innhentet samtykke etter legens beslutning om å fortsette med keisersnitt. Pasienter vil ha tilstrekkelig tid til å vurdere påmelding og diskutere alternativer med legen sin før keisersnitt. Alle kvalifiserte pasienter som møter til fødsel og fødsel for keisersnitt vil bli undersøkt ved presentasjon.

Etter at inklusjonskriteriene er oppfylt, vil pasienten bli kontaktet for samtykke til å delta i studien. Pasientene vil bli gitt studieinformasjon og samtykkeskjemaet for gjennomgang. Samtykke vil bli dokumentert med pasientens signatur som indikerer forståelse og samtykke til å delta i studien.

Prosedyrer: Pasienter innlagt for keisersnitt og oppfyller inklusjonskriteriene vil bli kontaktet for samtykke. Godkjente pasienter vil deretter bli randomisert i to grupper.

Gruppe 1: (Rengjøring av livmorhulen): Disse deltakerne vil få livmorhulene renset med en tørr laparotomisvamp etter levering av morkaken. I henhold til standard protokoll vil livmoren bli utforsket med en hånd som holder en svamp for å fjerne eventuelle gjenværende membraner eller placentavev, mens den andre hånden plasseres på fundus for å stabilisere livmoren.

Gruppe 2: (Ikke rengjøring av livmorhulen): Disse deltakerne vil få livmorhulene i fred etter fullstendig levering av morkaken. Morkaken vil bli inspisert etter fødselen for å sikre at den er komplett, inkludert membranene.

Tildelingen vil bli utført ved å åpne en sekvensielt nummerert ugjennomsiktig konvolutt som inneholder datamaskin-randomiserte individuelle tildelinger. Konvolutten åpnes av sirkulasjonssykepleieren på operasjonsstuen og stilles til syne av kirurgene før operasjonen. Instruksjoner vil bli gitt om ikke å verbalisere den avslørte behandlingsarmen. Den opprinnelige randomiseringen vil bli utført av forskningspersonell før initiering av studien ved hjelp av en tilfeldig talltabellgenerator, og deltakerne vil bli blindet for behandling når de er tildelt. Informasjon om grunnleggende demografiske data, intervensjoner under keisersnitt og fødselsforløp vil bli hentet fra deltakerskjemaer etter utskrivning fra sykehus. Protokollen for fødselshåndtering vil være den samme for begge grupper (for fødende pasienter), inkludert kontinuerlig elektronisk fosterovervåking med den eksterne Doppler-enheten. I henhold til standard operativ ledelse ved Sparrow Hospital/Michigan State University, vil begge gruppene gjennomgå inspeksjon av livmorsnittet, med eller uten lukking av vesicouterine peritoneum (blæreklaff), abdominal peritoneum eller rektusmuskulatur i henhold til preferanse. Begge gruppene vil gjennomgå standard lukking av abdominal fascia, bestående av suturering med en løpende ikke-låsende forsinket absorberbar sutur. Irrigasjon av subkutane vev overlegent den lukkede fascien vil bli utført i begge grupper. Stifter eller absorberbar sutur vil bli brukt for hudlukking. I tillegg vil alle deltakere få en standardisert dose på 1-2 g cefazolin intravenøst ​​som antibiotikaprofylakse før operasjonsstart. Deltakere med cefazolinallergi vil få 900 mg klindamycin.

Informert samtykke: Alle kvalifiserte pasienter som gjennomgår keisersnitt på Sparrow-sykehuset vil få studieinformasjon og samtykkeskjemaet for gjennomgang. Samtykke vil bli dokumentert med pasientens signatur som indikerer forståelse og samtykke til å delta i studien.

Materialkilder: Data som skal abstraheres fra deltakerens diagrammer vil inkludere demografisk informasjon (alder, rase, sosioøkonomisk status), obstetriske egenskaper (paritet, svangerskapsalder, indikasjon for keisersnitt, membranstatus ved tidspunktet for keisersnitt og postoperative komplikasjoner som oppført ovenfor). For å beskytte pasientens konfidensialitet vil kun personer som er direkte involvert i studien ha tilgang til identifiserbar privat pasientinformasjon.

Datasikkerhet: Pasientens konfidensialitet vil bli beskyttet ved å sørge for at kun personer involvert i studien vil ha tilgang til identifiserbar pasientinformasjon. Innsamlet informasjon vil bli kodet og strippet for identifikatorer.

Statistisk analyse: Analyse vil være basert på intensjon om å behandle. En Cox proporsjonal faremodell vil bli brukt for å estimere fareforholdet mellom de to gruppene og vil bli justert for konfoundere. Antakelsen om proporsjonal fare vil bli kontrollert grafisk ved å plotte log-loggen for overlevelsessannsynligheten og bekreftet ved bruk av Schoenfeld-rester. Sammenligning av andre kontinuerlige variabler vil bli gjort ved uavhengig t-test og kategoriske variabler vil bli sammenlignet med kjikvadrat-testen eller Fisher eksakte test etter behov. Intervalldata og ikke-parametrisk testing vil bli analysert med Mann-Whitney U-testen. 95 % konfidensintervaller (CI) vil bli rapportert gjennomgående. Et signifikansnivå på 0,05 vil bli brukt når signifikanstesting var nødvendig. Logistisk regresjon vil bli brukt til å analysere for potensiell forvirring i analysen av primærutfallet. Den forhåndsbestemte analysen vil være å inkludere i modellen variabler som ikke så ut til å være tilfeldig fordelt under randomiseringen, samt variabler som antas å være potensielle forstyrrelser klinisk. Analyser vil bli utført med STATA versjon 13.0 (Stata Corp, College Station, TX).

Beregning av prøvestørrelse:

Etter å ha gjennomgått litteraturen anså vi en reduksjon på 20 % mellom gruppene som klinisk signifikant. Vi brukte en forskjell på 20 % og en type 1 feilrate på 0,05 og en potens på 0,90 for en tosidig test. Dette vil kreve randomisering av 206 kvinner (103 pasienter i hver gruppe) for å oppnå en tilstrekkelig utvalgsstørrelse.

Vurdering av risikoer og fordeler Emnekarakteristikk: Gravide kvinner med enkeltsvangerskap eller flergangsgraviditet, vertex eller seteleie med intakte membraner som presenteres for vår fødsels- og fødselsenhet for et elektivt keisersnitt, vil være kvalifisert for deltakelse. Vi regner med å registrere minimum 206 pasienter. Kvinner vil bli ekskludert hvis noen av følgende kriterier oppstår: prematur prematur ruptur av membraner, spontan ruptur av membraner før keisersnitt, chorioamnionitt, fosterdød, ukontrollert diabetes eller en immunsuppressiv lidelse. Involvering av gravide kvinner i denne studien, en sårbar populasjon, er uunngåelig siden keisersnitt er en prosedyre som kun utføres i denne pasientpopulasjonen. Studien vil være begrenset til Sparrow Hospital/Michigan State University.

Fordeler: Studien er ikke designet for å gi direkte fordeler til forskningsdeltakere. Men hvis hypotesen er sann, kan deltakerne i studiegruppen ha glede av fordelen. Siden den forventede risikoen for deltakerne er minimal, er risikoen for forsøkspersonene rimelig i forhold til de forventede fordelene. Kunnskapen oppnådd fra denne studien har potensial til å ha betydelig innvirkning på obstetrisk klinisk praksis. Det vil gi bevis som kan brukes i beslutningstaking og alternativer som presenteres for kvinner ved keisersnitt. Resultatene, hvis hypotesen vår er sann, vil bidra til det langsiktige målet om å gi sikre og effektive alternativer under keisersnitt, noe som vil redusere sykelighet, helsekostnader og lengden på sykehusopphold.

Potensielle risikoer: Akkurat som alle keisersnitt, er pasienter i fare for blødning, chorioamnionitt, anestetiske komplikasjoner, hemorragisk sjokk, hjertestans, akutt nyresvikt, assistert ventilasjon, venøs tromboemboli og postoperative infeksjoner. I denne studien, selv om vi ikke skal rense livmorhulen, vil vi sørge for at morkaken og membranene fjernes i sin helhet.

Beskyttelse mot risiko: Store risikoer utover de som påløper med standard medisinsk behandling er ikke forventet med denne protokollen. Keisersnitt er en vanlig prosedyre i obstetrisk praksis. Å ikke rengjøre livmorhulen under keisersnitt er standard omsorg for noen av de tilstedeværende her på Sparrow. Sikkerheten vil bli overvåket av etterforskerne. I tilfelle en uønsket hendelse vil den bli sendt til Human Research Protection Office (HRPO) her på Sparrow i henhold til standard HRPO-rapporteringsretningslinjer.

Data- og sikkerhetsovervåkingsplan: Selv om risikoen for studiedeltakerne forventes å være minimal og ikke større enn de som er forbundet med rutinemessige keisersnitt, er det planlagt en rekke tiltak for å sikre pasientsikkerheten. Overvåking vil involvere hovedetterforskeren som vil overvåke, dokumentere og rapportere til Institutional Review Board, eventuelle uønskede hendelser blant studiedeltakerne.

Data og sikkerhet og overvåking - Dr Maude Guerin vil fungere som konsulent for denne forskningsstudien. Hun vil få i oppgave å sørge for den generelle sikkerheten til fagene som er registrert i studien. Hun vil være ansvarlig for å tolke resultatene av interimanalysen og ta beslutninger, inkludert å stoppe studien.

Midlertidig analyse – Midlertidig effektanalyse vil bli utført med endometritt som det primære resultatet av interesse. Analyser vil bli utført av studiestatistikeren og presentert for DSMB. Styret vil komme med en anbefaling om videre gjennomføring av studien. Hovedetterforskeren vil ikke bli informert om resultatene av interimanalysen med mindre DSMB fastslår at en viss grad av avblinding er nødvendig for å ta endelige beslutninger om gjennomføringen av studien. Mulige avgjørelser inkluderer å stoppe studien fordi effektiviteten er oppnådd eller fordi det er nytteløst, og å endre prøvestørrelsen.