Intrauterine Reinigung nach Plazentageburt bei Kaiserschnitt: RCT

Hintergrund

Der Kaiserschnitt ist der häufigste große chirurgische Eingriff in der geburtshilflichen Praxis. Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) schätzt, dass allein im Jahr 2011 jede dritte Frau, die in den Vereinigten Staaten entbunden hat, per Kaiserschnitt entbunden hat. Im Vergleich zu vaginalen Geburten ist die steigende Rate an Kaiserschnittgeburten weltweit eine bekannte Ursache für mütterliche Morbidität, einschließlich Blutungen, Narkosekomplikationen, Schock, Herzstillstand, akutem Nierenversagen, assistierter Beatmung, venöser Thromboembolie und erhöhtem Risiko für schwere postpartale Infektionen.

Angesichts steigender Kaiserschnittraten und der damit verbundenen Komplikationen stehen Geburtshelfer vor der Herausforderung, die perioperative und postoperative Morbidität durch Anpassung ihrer chirurgischen Fähigkeiten und Techniken zu reduzieren. Im Laufe der Jahre haben randomisierte klinische Studien versucht, viele Fragen zur Sicherheit verschiedener Kaiserschnitttechniken zu beantworten, die zu einer mütterlichen Morbidität führen. Zum Beispiel die optimale Art des Hautschnitts bei einem Kaiserschnitt, ob ein Blasenlappen angelegt werden soll oder nicht, ein Schichten gegen zwei späterer Verschluss der Gebärmutter, Spülen der Bauchhöhle, Verschluss gegen Nichtverschluss des parietalen Peritoneums und Naht gegen Klammern für Hautverschluss beim Kaiserschnitt.

Die Reinigung der Gebärmutterhöhle nach einem Kaiserschnitt ist eine Routinepraxis vieler Geburtshelfer. Um sicherzustellen, dass die gesamte Plazenta und Membranen nach der Geburt der Plazenta beim Kaiserschnitt entfernt werden, wird die Gebärmutterhöhle normalerweise mit einer Hand gereinigt, die einen trockenen Schwamm hält, um alle verbleibenden Membranen oder Plazentagewebe zu entfernen, während die andere Hand auf den Fundus gelegt wird die Gebärmutter stabilisieren. Trotz des Mangels an Beweisen, die eine Politik der routinemäßigen intrauterinen Reinigung nach der Plazentageburt beim Kaiserschnitt unterstützen, bleibt der Nutzen der intrauterinen Reinigung als routinemäßige Praxis während des Kaiserschnitts ungewiss. Geburtshelfer, die die Gebärmutterhöhle nach einer Plazentageburt nicht routinemäßig reinigen, argumentieren, dass dieses Verfahren nach vaginalen Geburten nicht routinemäßig durchgeführt wird, und daher eine Rechtfertigung dafür ist, dies während eines Kaiserschnitts nicht zu tun.

Bisher gab es keine Studie, einschließlich randomisierter klinischer Studien, die diese sehr wichtige Frage beantwortet hat, daher die Bedeutung dieser Studie.

Zielsetzung:

Das Ziel dieser Studie ist es, eine gut konzipierte, randomisierte, kontrollierte klinische Studie durchzuführen, um die Wirksamkeit der Reinigung gegenüber der Nichtreinigung der Gebärmutterhöhle nach der Plazentageburt beim Kaiserschnitt zu vergleichen. Wir gehen davon aus, dass das Weglassen der intrauterinen Reinigung bei Kaiserschnittgeburten die intraoperativen und postoperativen Komplikationen nicht erhöht

Unser primärer Endpunkt ist die Endomyometritis nach der Entbindung. Eine Endomyometritis wird durch das Vorhandensein von zwei oder mehr der folgenden Symptome diagnostiziert: abnorm empfindlicher Uterus bei der Untersuchung, Temperatur über 38,0 °C zu irgendeinem Zeitpunkt nach der Operation und unerklärliche mütterliche Tachykardie mit mehr als 100 Schlägen pro Minute (bpm). Eine Diagnose von Endomyometritis ist ein Kriterium für die Einleitung einer Behandlung mit Antibiotika. Zu den sekundären Ergebnissen gehören postpartale Blutungen, mittlere Operationszeit, zurückbehaltene Empfängnisprodukte, zurückbehaltene Plazenta, quantitativer Blutverlust, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Wiederherstellung der Magen-Darm-Funktion, wiederholte Operationen und Krankenhauswiederaufnahmeraten

Möglicher Beitrag:

Diese Studie kann eine optimale Methode für den Umgang mit der Gebärmutterhöhle nach der Plazentageburt zeigen. Die Ergebnisse können langfristig zeigen, ob eine routinemäßige Reinigung der Gebärmutterhöhle nach einer Plazentageburt sinnvoll ist oder nicht.

METHODEN:

Zeitplan: Sobald diese Studie genehmigt ist, planen wir, Patienten für 18 Monate zu rekrutieren. Sobald unsere Rekrutierungsperiode abgeschlossen ist, werden wir zwei Monate lang Daten sammeln und analysieren. Wir haben ein geschätztes Enddatum von 3-4 Monaten nach Abschluss der Rekrutierung.

Rekrutierung: Alle in Frage kommenden Patienten für einen Kaiserschnitt am Sparrow-Krankenhaus/OBGYN-Bewohnerklinik der Michigan State University und OBGYN-Patienten des Sparrow Perinatal Center werden für die Aufnahme in die Studie bewertet. Alle Patienten, die die Einschlusskriterien der Studie erfüllen und keine Ausschlusskriterien aufweisen, werden um Zustimmung und Einschreibung gebeten. Die Patienten erhalten eine Einverständniserklärung, die sie vor ihrer Aufnahme für einen Kaiserschnitt zu Hause überprüfen können. Bei außerplanmäßigen Patienten wird nach der Entscheidung des Arztes, mit dem Kaiserschnitt fortzufahren, die Zustimmung eingeholt. Die Patienten haben ausreichend Zeit, um die Aufnahme in Betracht zu ziehen und Optionen mit ihrem Arzt vor dem Kaiserschnitt zu besprechen. Alle in Frage kommenden Patientinnen, die zur Geburt und Entbindung zum Kaiserschnitt kommen, werden bei Vorstellung untersucht.

Nachdem die Einschlusskriterien erfüllt wurden, wird der Patient um sein Einverständnis zur Teilnahme an der Studie gebeten. Die Patienten erhalten Studieninformationen und die Einverständniserklärung zur Überprüfung. Die Zustimmung wird durch die Unterschrift des Patienten dokumentiert, die das Verständnis und die Zustimmung zur Teilnahme an der Studie bestätigt.

Verfahren: Patienten, die für einen Kaiserschnitt zugelassen sind und die Einschlusskriterien erfüllen, werden um Zustimmung gebeten. Eingewilligte Patienten werden dann in zwei Gruppen randomisiert.

Gruppe 1: (Reinigung der Gebärmutterhöhle): Bei diesen Teilnehmern wird die Gebärmutterhöhle nach der Geburt der Plazenta mit einem trockenen Laparotomieschwamm gereinigt. Gemäß dem Standardprotokoll wird der Uterus mit einer Hand untersucht, die einen Schwamm hält, um alle verbleibenden Membranen oder Plazentagewebe zu entfernen, während die andere Hand auf den Fundus gelegt wird, um den Uterus zu stabilisieren.

Gruppe 2: (keine Reinigung der Gebärmutterhöhle): Diese Teilnehmerinnen werden ihre Gebärmutterhöhlen nach vollständiger Geburt der Plazenta in Ruhe lassen. Die Plazenta wird nach der Entbindung auf Vollständigkeit einschließlich der Membranen untersucht.

Die Zuordnung erfolgt durch Öffnen eines fortlaufend nummerierten undurchsichtigen Umschlags, der computerzufällige individuelle Zuordnungen enthält. Der Umschlag wird von der Kreislaufschwester im Operationssaal geöffnet und von den Chirurgen vor der Operation stillschweigend betrachtet. Es werden Anweisungen gegeben, den offenbarten Behandlungsarm nicht zu verbalisieren. Die ursprüngliche Randomisierung wird vom Forschungspersonal vor Beginn der Studie unter Verwendung eines Zufallszahlentabellengenerators durchgeführt, und die Teilnehmer werden für die Behandlung verblindet, sobald sie zugewiesen wurden. Informationen zu grundlegenden demografischen Daten, Eingriffen während des Kaiserschnitts und dem postpartalen Verlauf werden nach der Entlassung aus dem Krankenhaus aus den Krankenakten der Teilnehmerinnen gewonnen. Das Protokoll für das Wehenmanagement ist für beide Gruppen (für Wehenpatienten) gleich, einschließlich der kontinuierlichen elektronischen fötalen Überwachung mit dem externen Doppler-Gerät. Gemäß dem üblichen operativen Management am Sparrow Hospital/Michigan State University werden beide Gruppen einer Inspektion des Uterusschnitts unterzogen, mit oder ohne Verschluss des vesikouterinen Peritoneums (Blasenlappen), des abdominalen Peritoneums oder der Rektusmuskulatur, je nach Präferenz des behandelnden Arztes. Beide Gruppen werden einem Standardverschluss der Bauchfaszie unterzogen, der aus dem Nähen mit einer fortlaufenden, nicht verriegelnden, verzögert resorbierbaren Naht besteht. Eine Spülung des subkutanen Gewebes oberhalb der geschlossenen Faszie wird in beiden Gruppen durchgeführt. Für den Hautverschluss werden Klammern oder resorbierbare Nähte verwendet. Zusätzlich erhalten alle Teilnehmer vor Operationsbeginn eine standardisierte Dosis von 1-2 g Cefazolin intravenös als Antibiotika-Prophylaxe. Teilnehmer mit Cefazolin-Allergie erhalten 900 mg Clindamycin.

Einverständniserklärung: Alle in Frage kommenden Patienten, die sich einem Kaiserschnitt im Sparrow-Krankenhaus unterziehen, erhalten Studieninformationen und das Einverständnisformular zur Überprüfung. Die Zustimmung wird durch die Unterschrift des Patienten dokumentiert, die das Verständnis und die Zustimmung zur Teilnahme an der Studie bestätigt.

Materialquellen: Daten, die aus den Diagrammen der Teilnehmer zu entnehmen sind, umfassen demografische Informationen (Alter, Rasse, sozioökonomischer Status), geburtshilfliche Merkmale (Parität, Gestationsalter, Indikation für einen Kaiserschnitt, Membranstatus zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts und postoperative Komplikationen). wie oben aufgeführt). Um die Vertraulichkeit der Patienten zu wahren, haben nur Personen, die direkt an der Studie beteiligt sind, Zugang zu identifizierbaren privaten Patienteninformationen.

Datensicherheit: Die Vertraulichkeit der Patienten wird geschützt, indem sichergestellt wird, dass nur an der Studie beteiligte Personen Zugang zu identifizierbaren Patientendaten haben. Gesammelte Informationen werden verschlüsselt und von Identifikatoren befreit.

Statistische Analyse: Die Analyse basiert auf der Behandlungsabsicht. Ein Cox-Proportional-Hazard-Modell wird verwendet, um die Hazard-Verhältnisse zwischen den beiden Gruppen zu schätzen, und wird für Confounder angepasst. Die Proportional-Hazard-Annahme wird grafisch durch Auftragen des Log-Log der Überlebenswahrscheinlichkeit überprüft und mit Schoenfeld-Residuen bestätigt. Der Vergleich anderer kontinuierlicher Variablen erfolgt durch einen unabhängigen t-Test und kategoriale Variablen werden je nach Bedarf durch den Chi-Quadrat-Test oder den exakten Fisher-Test verglichen. Intervalldaten und nichtparametrische Tests werden mit dem Mann-Whitney-U-Test analysiert. Die 95 % Konfidenzintervalle (CIs) werden durchgehend angegeben. Ein Signifikanzniveau von 0,05 wird verwendet, wenn ein Signifikanztest erforderlich war. Die logistische Regression wird verwendet, um eine potenzielle Verwechslung bei der Analyse des primären Ergebnisses zu analysieren. Die vorgegebene Analyse besteht darin, in das Modell Variablen aufzunehmen, die während der Randomisierung nicht zufällig verteilt zu sein schienen, sowie Variablen, die klinisch als potenzielle Störfaktoren angesehen werden. Analysen werden mit STATA Version 13.0 (Stata Corp, College Station, TX) durchgeführt.

Schätzung der Stichprobengröße:

Nach Durchsicht der Literatur hielten wir eine 20 %ige Reduktion zwischen den Gruppen für klinisch signifikant. Wir haben eine Differenz von 20 % und eine Fehlerquote 1. Art von 0,05 und eine Trennschärfe von 0,90 für einen zweiseitigen Test verwendet. Dies erfordert eine Randomisierung von 206 Frauen (103 Patientinnen in jeder Gruppe), um eine angemessene Stichprobengröße zu erhalten.

Risiko- und Nutzenbewertung Subjektmerkmale: Schwangere Frauen mit einer Einlings- oder Mehrlingsschwangerschaft, Scheitel- oder Steißlage mit intakten Membranen, die sich für einen elektiven Kaiserschnitt in unserer Arbeits- und Entbindungseinheit vorstellen, sind zur Teilnahme berechtigt. Wir rechnen mit der Aufnahme von mindestens 206 Patienten. Frauen werden ausgeschlossen, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft: vorzeitiger vorzeitiger Blasensprung, spontaner Blasensprung vor einem Kaiserschnitt, Chorioamnionitis, fetaler Tod, unkontrollierter Diabetes oder eine immunsuppressive Störung. Die Beteiligung schwangerer Frauen an dieser Studie, einer gefährdeten Population, ist unvermeidlich, da Kaiserschnitte ein Verfahren sind, das nur bei dieser Patientenpopulation durchgeführt wird. Die Studie wird auf das Sparrow Hospital/Michigan State University beschränkt.

Vorteile: Die Studie ist nicht darauf ausgelegt, den Forschungsteilnehmern direkte Vorteile zu bieten. Wenn die Hypothese jedoch zutrifft, können die Teilnehmer der Studiengruppe davon profitieren. Da die erwarteten Risiken für die Teilnehmer minimal sind, stehen die Risiken für die Probanden im Verhältnis zum erwarteten Nutzen in einem angemessenen Verhältnis. Die aus dieser Studie gewonnenen Erkenntnisse haben das Potenzial, die klinische Praxis der Geburtshilfe erheblich zu beeinflussen. Es wird Beweise liefern, die bei der Entscheidungsfindung verwendet werden können, und Optionen, die Frauen beim Kaiserschnitt präsentiert werden. Wenn unsere Hypothese zutrifft, werden die Ergebnisse zum langfristigen Ziel beitragen, sichere wirksame Optionen während des Kaiserschnitts bereitzustellen, die die Morbidität, die Kosten der Gesundheitsversorgung und die Dauer des Krankenhausaufenthalts reduzieren.

Potenzielle Risiken: Wie bei allen Kaiserschnitten besteht für Patienten das Risiko von Blutungen, Chorioamnionitis, Narkosekomplikationen, hämorrhagischem Schock, Herzstillstand, akutem Nierenversagen, assistierter Beatmung, venöser Thromboembolie und postoperativen Infektionen. In dieser Studie werden wir, obwohl wir die Gebärmutterhöhle nicht reinigen, sicherstellen, dass die Plazenta und die Membranen vollständig entfernt werden.

Schutz vor Risiken: Größere Risiken, die über die medizinische Standardversorgung hinausgehen, sind mit diesem Protokoll nicht zu erwarten. Der Kaiserschnitt ist ein gängiger Eingriff in der Geburtshilfe. Dass die Gebärmutterhöhle während des Kaiserschnitts nicht gereinigt wird, ist bei einigen Pflegern hier bei Sparrow Standard. Die Sicherheit wird von den Ermittlern überwacht. Im Falle eines unerwünschten Ereignisses wird es gemäß den standardmäßigen HRPO-Berichtsrichtlinien an das Human Research Protection Office (HRPO) hier bei Sparrow übermittelt.

Daten- und Sicherheitsüberwachungsplan: Obwohl die Risiken für die Studienteilnehmer voraussichtlich minimal und nicht größer als bei routinemäßigen Kaiserschnitten sind, sind eine Reihe von Maßnahmen geplant, um die Patientensicherheit zu gewährleisten. Die Überwachung umfasst den Hauptprüfarzt, der alle unerwünschten Ereignisse bei den Studienteilnehmern überwacht, dokumentiert und dem Institutional Review Board meldet.

Daten und Sicherheit und Überwachung – Dr. Maude Guerin wird als Beraterin für diese Forschungsstudie fungieren. Sie wird damit beauftragt, die allgemeine Sicherheit der an der Studie teilnehmenden Probanden zu gewährleisten. Sie wird für die Interpretation der Ergebnisse der Zwischenanalyse und das Treffen von Entscheidungen einschließlich des Abbruchs der Studie verantwortlich sein.

Zwischenanalyse – Eine Zwischenanalyse zur Wirksamkeit wird mit Endometritis als primärem Endpunkt von Interesse durchgeführt. Analysen werden vom Studienstatistiker durchgeführt und dem DSMB vorgelegt. Der Vorstand gibt eine Empfehlung zur weiteren Durchführung der Studie ab. Der Hauptprüfarzt wird nicht über die Ergebnisse der Zwischenanalyse informiert, es sei denn, das DSMB stellt fest, dass ein gewisses Maß an Entblindung erforderlich ist, um endgültige Entscheidungen über die Durchführung der Studie zu treffen. Mögliche Entscheidungen umfassen das Abbrechen der Studie, weil die Wirksamkeit erreicht wurde oder wegen Sinnlosigkeit, und die Änderung der Stichprobengröße.