Intrauterin rengøring efter placentafødsel ved kejsersnit: RCT

Baggrund

Kejsersnit er det mest almindelige større kirurgiske indgreb, der udføres i obstetrisk praksis. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) anslår, at alene i 2011 gjorde en ud af tre kvinder, der fødte i USA, det ved kejsersnit. Sammenlignet med vaginale fødsler er den stigende frekvens af kejsersnit på verdensplan en velkendt årsag til morbiditet, herunder blødning, anæstetiske komplikationer, shock, hjertestop, akut nyresvigt, assisteret ventilation, venøs tromboemboli og øget risiko for større postpartum infektion.

Med stigende hyppighed af kejsersnit og dets tilknyttede komplikationer udfordres fødselslæger til at reducere perioperativ og postoperativ morbiditet ved at tilpasse deres kirurgiske færdigheder og teknikker. I årenes løb har randomiserede kliniske forsøg forsøgt at besvare mange spørgsmål omkring sikkerheden ved adskillige kejsersnitsteknikker, der giver morbiditet. For eksempel den optimale type kejsersnit i huden, uanset om der skal skabes en blæreklap, et lag versus to senere lukning af livmoderen, skylning af bughulen, lukning versus ikke-lukning af parietal peritoneum og sutur versus hæfteklammer for hudlukning ved kejsersnit.

Rengøring af livmoderhulen efter kejsersnit er en rutinemæssig praksis af mange fødselslæger. For at sikre at hele moderkagen og membranerne fjernes efter fødslen af ​​moderkagen ved kejsersnit, renses livmoderhulen normalt med den ene hånd, der holder en tør svamp for at fjerne eventuelle resterende membraner eller placentavæv, mens den anden hånd placeres på fundus for at stabilisere livmoderen. På trods af manglen på beviser til støtte for en politik med rutinemæssig intrauterin rengøring efter placentafødsel ved kejsersnit, er fordelene ved intrauterin rengøring som rutinemæssig praksis under kejsersnit stadig usikre. Fødselslæger, der ikke rutinemæssigt renser livmoderhulen efter moderkagefødsel, hævder, at denne procedure ikke udføres rutinemæssigt efter vaginale fødsler, og derfor er en begrundelse for ikke at gøre det under kejsersnit.

Til dato har der ikke været nogen undersøgelse, inklusive randomiserede kliniske forsøg, der har besvaret dette meget vigtige spørgsmål, derfor vigtigheden af ​​dette forsøg.

Objektiv:

Målet med denne undersøgelse er at anvende et veldesignet randomiseret kontrolleret klinisk forsøg til at sammenligne effektiviteten af ​​rengøring versus ikke at rense livmoderhulen efter placentafødsel ved kejsersnit. Vi antager, at udeladelse af intrauterin rengøring under kejsersnit ikke øger intraoperative og postoperative komplikationer

Vores primære resultatmål vil være endomyometritis efter fødslen. Endomyometritis vil blive diagnosticeret ved tilstedeværelsen af ​​to eller flere af følgende: unormalt øm livmoder ved undersøgelse, temperatur over 38,0°C på ethvert tidspunkt postoperativt og uforklarlig maternel takykardi mere end 100 slag i minuttet (bpm). En diagnose af endomyometritis vil være kriterier for påbegyndelse af behandling med antibiotika. Sekundære resultater vil omfatte blødning efter fødslen, gennemsnitlig kirurgisk tid, tilbageholdte produkter fra undfangelsen, tilbageholdt placenta, kvantitativt blodtab, længde af hospitalsophold, tilbagevenden af ​​mave-tarmfunktionen, gentagen operation og hospitalsgenindlæggelsesrater

Potentielt bidrag:

Denne undersøgelse kan vise en optimal metode til at håndtere livmoderhulen efter moderkagefødsel. Resultaterne kan i det lange løb vise, om rutinemæssig rengøring af livmoderhulen efter moderkagefødsel er gavnlig eller ej.

METODER:

Tidslinje: Når denne undersøgelse er godkendt, planlægger vi at rekruttere patienter i 18 måneder. Når vores rekrutteringsperiode er afsluttet, udfører vi dataindsamling og analyse i to måneder. Vi har en estimeret slutdato 3-4 måneder efter, at rekrutteringen er afsluttet.

Rekruttering: Alle kvalificerede patienter til kejsersnit på Sparrow hospitalet/Michigan State University OBGYN resident Clinic og OBGYN patienter fra Sparrow Perinatal Center vil blive evalueret med henblik på inklusion af undersøgelsen. Alle patienter, der opfylder undersøgelsens inklusionskriterier og mangler eksklusionskriterier, vil blive kontaktet for samtykke og tilmelding. Patienter vil få en samtykkeerklæring til gennemgang i hjemmet inden deres indlæggelse til kejsersnit. For ikke-planlagte patienter vil der blive indhentet samtykke efter lægens beslutning om at fortsætte med kejsersnit. Patienterne vil have tilstrækkelig tid til at overveje tilmelding og diskutere muligheder med deres læge forud for kejsersnit. Alle berettigede patienter, der kommer til veer og fødsler til kejsersnit, vil blive undersøgt ved fremvisning.

Efter at inklusionskriterierne er opfyldt, vil patienten blive kontaktet for at få samtykke til at deltage i undersøgelsen. Patienterne vil få udleveret undersøgelsesoplysninger og samtykkeformularen til gennemgang. Samtykke vil blive dokumenteret med patientens underskrift, der indikerer forståelse og accept af at deltage i undersøgelsen.

Procedurer: Patienter indlagt til kejsersnit og opfylder inklusionskriterier vil blive kontaktet for samtykke. Patienter med samtykke vil derefter blive randomiseret i to grupper.

Gruppe 1: (Rensning af livmoderhulen): Disse deltagere vil få renset deres livmoderhuler med en tør laparotomi-svamp efter levering af moderkagen. I henhold til standardprotokol vil livmoderen blive udforsket med den ene hånd, der holder en svamp for at fjerne eventuelle resterende membraner eller placentavæv, mens den anden hånd placeres på fundus for at stabilisere livmoderen.

Gruppe 2: (Rengør ikke livmoderhulen): Disse deltagere vil have deres livmoderhuler efterladt alene efter fuldstændig levering af moderkagen. Placenta vil blive inspiceret efter fødslen for at sikre, at den er komplet, inklusive membranerne.

Tildelingen udføres ved at åbne en sekventielt nummereret uigennemsigtig kuvert indeholdende computerrandomiserede individuelle tildelinger. Kuverten åbnes af cirkulationssygeplejersken på operationsstuen og stilles til syne af kirurgerne før operationen. Der vil blive givet instruktioner om ikke at verbalisere den afslørede behandlingsarm. Den oprindelige randomisering vil blive udført af forskningspersonale før påbegyndelsen af ​​undersøgelsen ved hjælp af en tilfældig taltabelgenerator, og deltagerne vil blive blindet for behandling, når de er tildelt. Oplysninger om grundlæggende demografiske data, indgreb under kejsersnit og postpartum forløb vil blive indhentet fra deltagerens diagrammer efter udskrivelse fra hospitalet. Protokollen for fødselshåndtering vil være den samme for begge grupper (for fødende patienter), inklusive kontinuerlig elektronisk fosterovervågning med den eksterne Doppler-enhed. I henhold til standard operativ ledelse på Sparrow Hospital/Michigan State University vil begge grupper gennemgå inspektion af livmodersnittet, med eller uden lukning af den vesicouterine peritoneum (blæreklap), abdominal peritoneum eller rektusmuskler efter tilstedeværende præference. Begge grupper vil gennemgå standard lukning af den abdominale fascia, bestående af suturering med en løbende ikke-låsende forsinket absorberbar sutur. Irrigation af det subkutane væv, der er bedre end den lukkede fascia, vil blive udført i begge grupper. Hæfteklammer eller absorberbar sutur vil blive brugt til hudlukning. Derudover vil alle deltagere modtage en standardiseret dosis på 1-2 g cefazolin intravenøst ​​som antibiotikaprofylakse inden operationsstart. Deltagere med cefazolinallergi vil modtage 900 mg clindamycin.

Informeret samtykke: Alle kvalificerede patienter, der gennemgår kejsersnit på Sparrow-hospitalet, vil modtage undersøgelsesoplysninger og samtykkeformularen til gennemgang. Samtykke vil blive dokumenteret med patientens underskrift, der indikerer forståelse og accept af at deltage i undersøgelsen.

Materialekilder: Data, der skal abstraheres fra deltagernes diagrammer, vil omfatte demografiske oplysninger (alder, race, socioøkonomisk status), obstetriske karakteristika (paritet, gestationsalder, indikation for kejsersnit, membranstatus på tidspunktet for kejsersnit og postoperative komplikationer som anført ovenfor). For at beskytte patientens fortrolighed vil kun personer, der er direkte involveret i undersøgelsen, have adgang til identificerbare private patientoplysninger.

Datasikkerhed: Patientfortrolighed vil blive beskyttet ved at sikre, at kun personer involveret i undersøgelsen vil have adgang til identificerbare patientoplysninger. Indsamlede oplysninger vil blive kodet og frataget identifikatorer.

Statistisk analyse: Analyse vil være baseret på intention-to-treat. En Cox proportional hazard model vil blive brugt til at estimere hazard ratios mellem de to grupper og vil blive justeret for confounders. Antagelsen om proportional fare vil blive kontrolleret grafisk ved at plotte log-loggen af ​​overlevelsessandsynligheden og bekræftes ved brug af Schoenfeld-residualer. Sammenligning af andre kontinuerte variable vil blive udført ved uafhængig t-test, og kategoriske variabler vil blive sammenlignet med chi-kvadrat-testen eller Fisher-eksakte test, alt efter hvad der er relevant. Intervaldata og ikke-parametrisk testning vil blive analyseret med Mann-Whitney U-testen. 95 % konfidensintervallerne (CI'er) vil blive rapporteret hele vejen igennem. Et signifikansniveau på 0,05 vil blive brugt, når signifikanstestning var nødvendig. Logistisk regression vil blive brugt til at analysere for potentiel forvirring i analysen af ​​det primære resultat. Den forudbestemte analyse vil være at inkludere i modellen variabler, der ikke syntes at være tilfældigt fordelt under randomiseringen, samt variabler, der menes at være potentielle forstyrrende kliniske faktorer. Analyser vil blive udført ved hjælp af STATA version 13.0 (Stata Corp, College Station, TX).

Estimeret prøvestørrelse:

Efter gennemgang af litteraturen anså vi en 20 % reduktion mellem grupperne for at være klinisk signifikant. Vi brugte en forskel på 20 % og en type 1 fejlrate på 0,05 og en styrke på 0,90 til en tosidet test. Dette vil kræve randomisering af 206 kvinder (103 patienter i hver gruppe) for at opnå en passende stikprøvestørrelse.

Vurdering af risici og fordele Emnekarakteristika: Gravide kvinder med singleton- eller flerfoldsgraviditet, top- eller sædepræsentation med intakte membraner, der præsenteres for vores fødsels- og fødselsenhed for et elektivt kejsersnit, vil være berettiget til deltagelse. Vi forventer at indskrive minimum 206 patienter. Kvinder vil blive udelukket, hvis nogle af følgende kriterier stødes på: for tidligt for tidligt brud af membraner, spontant brud af membraner før kejsersnit, chorioamnionitis, fosterdød, ukontrolleret diabetes eller en immunsuppressiv lidelse. Involveringen af ​​gravide kvinder i denne undersøgelse, en sårbar befolkning, er uundgåelig, da kejsersnit er en procedure, der kun udføres i denne patientpopulation. Undersøgelsen vil være begrænset til Sparrow Hospital/Michigan State University.

Fordele: Undersøgelsen er ikke designet til at give direkte fordele til forskningsdeltagere. Men hvis hypotesen er sand, kan deltagerne i studiegruppen nyde godt af fordelen. Da de forventede risici for deltagerne er minimale, er risiciene for forsøgspersonerne rimelige i forhold til de forventede fordele. Den viden, der opnås fra denne undersøgelse, har potentialet til at påvirke den obstetriske kliniske praksis markant. Det vil give beviser, der kan bruges i beslutningstagning og muligheder præsenteret for kvinder ved kejsersnit. Resultaterne, hvis vores hypotese er sande, vil bidrage til det langsigtede mål om at give sikre effektive muligheder under kejsersnit, hvilket vil reducere sygelighed, udgifter til sundhedspleje og længden af ​​hospitalsophold.

Potentielle risici: Ligesom alle kejsersnit er patienter i risiko for blødning, chorioamnionitis, anæstetiske komplikationer, hæmoragisk shock, hjertestop, akut nyresvigt, assisteret ventilation, venøs tromboemboli og postoperative infektioner. I denne undersøgelse vil vi, selvom vi ikke skal rense livmoderhulen, sikre, at moderkagen og membranerne fjernes i sin helhed.

Beskyttelse mod risici: Større risici ud over dem, der opstår ved almindelig medicinsk behandling, forventes ikke med denne protokol. Kejsersnit er en almindelig procedure i obstetrisk praksis. Ikke at rense livmoderhulen under kejsersnit er standard for nogle af de tilstedeværende her hos Sparrow. Sikkerheden vil blive overvåget af efterforskerne. I tilfælde af en uønsket hændelse vil den blive indsendt til Human Research Protection Office (HRPO) her hos Sparrow i henhold til standard HRPO-rapporteringsretningslinjer.

Data- og sikkerhedsovervågningsplan: Selvom risiciene for deltagerne i undersøgelsen forventes at være minimale og ikke større end dem, der er forbundet med rutinemæssige kejsersnit, er der planlagt en række foranstaltninger for at sikre patientsikkerheden. Overvågning vil involvere den primære investigator, som vil overvåge, dokumentere og rapportere til Institutional Review Board, alle uønskede hændelser blandt deltagerne i undersøgelsen.

Data og sikkerhed og overvågning - Dr. Maude Guerin vil fungere som konsulent for denne forskningsundersøgelse. Hun får til opgave at sikre den overordnede sikkerhed for de forsøgspersoner, der er tilmeldt undersøgelsen. Hun vil være ansvarlig for at fortolke resultaterne af interimanalysen og træffe beslutninger, herunder at stoppe undersøgelsen.

Midlertidig analyse - Midlertidig effektanalyse vil blive udført med endometritis som det primære resultat af interesse. Analyser vil blive udført af undersøgelsens statistiker og præsenteret for DSMB. Bestyrelsen vil komme med en anbefaling om den videre gennemførelse af undersøgelsen. Den primære investigator vil ikke blive informeret om resultaterne af den foreløbige analyse, medmindre DSMB fastslår, at en vis grad af afblænding er nødvendig for at træffe endelige beslutninger om gennemførelsen af ​​undersøgelsen. Mulige beslutninger inkluderer at stoppe undersøgelsen, fordi effektiviteten er opnået, eller fordi den er nytteløs, og at ændre prøvestørrelsen.