Intrauterinní čištění po porodu placenty u císařského řezu: RCT

Pozadí

Císařský řez je nejčastějším velkým chirurgickým zákrokem prováděným v porodnické praxi. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) odhaduje, že jen v roce 2011 jedna ze tří žen, které porodily ve Spojených státech, porodila císařským řezem. Ve srovnání s vaginálními porody je celosvětově rostoucí míra porodů císařským řezem dobře známou příčinou mateřské morbidity, včetně krvácení, anestetických komplikací, šoku, srdeční zástavy, akutního selhání ledvin, asistované ventilace, žilního tromboembolismu a zvýšeného rizika závažné poporodní infekce.

S rostoucím počtem císařských řezů as nimi spojenými komplikacemi jsou porodníci vyzýváni, aby snižovali perioperační a pooperační morbiditu přizpůsobením svých chirurgických dovedností a technik. V průběhu let se randomizované klinické studie pokusily zodpovědět mnoho otázek týkajících se bezpečnosti několika technik císařského řezu, které způsobují mateřskou morbiditu. Například optimální typ kožní incize císařským řezem, zda vytvořit chlopeň močového měchýře či nikoli, jedna vrstva versus dvě pozdější uzavření dělohy, výplach břišní dutiny, uzavření versus neuzavření parietálního pobřišnice a sutura versus svorky pro uzavření kůže při císařském řezu.

Čištění děložní dutiny po císařském řezu je rutinní praxí mnoha porodníků. Aby se zajistilo, že po porodu placenty císařským řezem bude odstraněna celá placenta a membrány, děložní dutina se obvykle vyčistí jednou rukou přidrženou suchou houbou, aby se odstranily zbývající membrány nebo placentární tkáň, zatímco druhá ruka se položí na fundus, aby se stabilizovat dělohu. Navzdory nedostatku důkazů, které by podporovaly politiku rutinního nitroděložního čištění po porodu placenty císařským řezem, zůstává přínos nitroděložního čištění jako rutinní praxe během císařských řezů nejistý. Porodníci, kteří rutinně nečistí dutinu děložní po porodu placenty, tvrdí, že tento postup se po vaginálních porodech rutinně neprovádí, a proto je ospravedlněním, aby se tak nedělalo během císařských řezů.

Dosud nebyla provedena žádná studie, včetně randomizovaných klinických studií, která by na tuto velmi důležitou otázku odpověděla, a proto je tato studie důležitá.

Objektivní:

Cílem této studie je využít dobře navrženou randomizovanou kontrolovanou klinickou studii k porovnání účinnosti čištění versus nečištění děložní dutiny po porodu placenty císařským řezem. Předpokládáme, že vynechání nitroděložního čištění při porodu císařským řezem nezvýší intraoperační a pooperační komplikace

Naším primárním měřítkem výsledku bude endomyometritida po porodu. Endomyometritida bude diagnostikována přítomností dvou nebo více z následujících příznaků: abnormálně citlivá děloha při vyšetření, teplota vyšší než 38,0 °C kdykoli po operaci a nevysvětlitelná tachykardie matky více než 100 tepů za minutu (bpm). Diagnóza endomyometritidy bude kritériem pro zahájení léčby antibiotiky. Sekundární výsledky budou zahrnovat poporodní krvácení, průměrnou dobu chirurgického zákroku, zadržené produkty početí, zadrženou placentu, kvantitativní ztrátu krve, délku hospitalizace, návrat gastrointestinálních funkcí, opakované operace a četnost opětovného přijetí do nemocnice

Potenciální přínos:

Tato studie může ukázat optimální metodu pro řešení děložní dutiny po porodu placenty. Výsledky mohou v dlouhodobém horizontu ukázat, zda je rutinní čištění děložní dutiny po porodu placenty přínosné či nikoliv.

METODY:

Časová osa: Jakmile bude tato studie schválena, plánujeme nábor pacientů na 18 měsíců. Jakmile skončí naše náborové období, budeme po dobu dvou měsíců provádět sběr a analýzu dat. Odhadované datum ukončení máme 3–4 měsíce po dokončení náboru.

Nábor: Všichni způsobilí pacienti pro císařský řez v nemocnici Sparrow/Michigan State University OBGYN rezidentní kliniky a OBGYN pacienti Sparrow Perinatal Center budou hodnoceni pro zařazení do studie. Všichni pacienti splňující kritéria pro zařazení do studie a chybějící kritéria pro vyloučení budou osloveni s žádostí o souhlas a zařazení. Pacientkám bude před přijetím k císařskému řezu poskytnut formulář souhlasu, který si budou moci prohlédnout doma. U neplánovaných pacientek bude souhlas vyžádán po rozhodnutí lékaře přistoupit k císařskému řezu. Pacienti budou mít dostatek času na to, aby zvážili zařazení a prodiskutovali možnosti se svým lékařem před císařským řezem. Všichni způsobilí pacienti, kteří se dostaví k porodu a porodu pro císařský řez, budou po prezentaci vyšetřeni.

Po splnění zařazovacích kritérií bude pacient požádán o souhlas s účastí ve studii. Pacientům budou poskytnuty informace o studii a formulář souhlasu ke kontrole. Souhlas bude dokumentován podpisem pacienta, který vyjadřuje porozumění a souhlas s účastí ve studii.

Postupy: Pacientky přijaté k císařskému řezu a splňující kritéria pro zařazení budou osloveny se žádostí o souhlas. Pacienti se souhlasem budou poté randomizováni do dvou skupin.

Skupina 1: (Čištění děložní dutiny): Těmto účastnicím budou po porodu placenty vyčištěny děložní dutiny suchou laparotomickou houbou. Podle standardního protokolu bude děloha vyšetřována jednou rukou držící houbu, aby se odstranily zbývající membrány nebo placentární tkáň, zatímco druhá ruka je umístěna na fundus, aby se děloha stabilizovala.

Skupina 2: (Nečištění děložní dutiny): Těmto účastnicím budou po úplném porodu placenty ponechány jejich děložní dutiny. Placenta bude po porodu zkontrolována, zda je kompletní, včetně membrán.

Přiřazení bude provedeno otevřením postupně očíslované neprůhledné obálky obsahující počítačem náhodně vybraná jednotlivá přidělení. Obálku otevře oběhová sestra na operačním sále a tiše si ji prohlédnou chirurgové před operací. Budou poskytnuty pokyny, aby se odhalené léčebné rameno neverbalizovalo. Původní randomizaci provedou výzkumní pracovníci před zahájením studie pomocí generátoru tabulek náhodných čísel a účastníci budou po přidělení zaslepeni. Informace týkající se základních demografických údajů, intervencí při porodu císařským řezem a poporodního průběhu budou získány z tabulek účastnic po propuštění z nemocnice. Protokol vedení porodu bude pro obě skupiny stejný (pro rodící pacientky), včetně kontinuálního elektronického monitorování plodu externím dopplerovským přístrojem. Podle standardního operačního řízení ve Sparrow Hospital/Michigan State University obě skupiny podstoupí kontrolu děložní incize, s nebo bez uzavření vezikouterinního pobřišnice (lachka močového měchýře), břišní pobřišnice nebo přímých svalů podle ošetřujícího personálu. Obě skupiny podstoupí standardní uzávěr abdominální fascie, sestávající ze sutury běžícím non-locking zpožděným vstřebatelným stehem. U obou skupin bude provedena irigace podkožních tkání nadřazených uzavřené fascii. K uzavření kůže budou použity svorky nebo vstřebatelné stehy. Všichni účastníci navíc dostanou standardizovanou dávku 1-2 g cefazolinu intravenózně jako antibiotickou profylaxi před zahájením operace. Účastníci s alergií na cefazolin dostanou 900 mg klindamycinu.

Informovaný souhlas: Všichni způsobilí pacienti podstupující porod císařským řezem v nemocnici Sparrow dostanou informace o studii a formulář souhlasu ke kontrole. Souhlas bude dokumentován podpisem pacienta, který vyjadřuje porozumění a souhlas s účastí ve studii.

Zdroje materiálů: Data, která budou abstrahována z tabulek účastníků, budou zahrnovat demografické informace (věk, rasa, socioekonomický stav), porodnické charakteristiky (parita, gestační věk, indikace císařského řezu, stav membrány v době císařského řezu a pooperační komplikace jak je uvedeno výše). Kvůli ochraně důvěrnosti pacienta budou mít přístup k identifikovatelným soukromým informacím o pacientech pouze jednotlivci přímo zapojení do studie.

Zabezpečení dat: Důvěrnost pacienta bude chráněna tím, že se zajistí, že k identifikovatelným informacím o pacientovi budou mít přístup pouze jednotlivci zapojení do studie. Shromážděné informace budou kódovány a zbaveny identifikátorů.

Statistická analýza: Analýza bude založena na záměru léčit. Coxův proporcionální model nebezpečí bude použit k odhadu poměrů rizik mezi těmito dvěma skupinami a bude upraven pro zmatky. Předpoklad proporcionálního rizika bude kontrolován graficky vynesením log-log pravděpodobnosti přežití a potvrzen pomocí Schoenfeldových reziduí. Porovnání ostatních spojitých proměnných bude provedeno nezávislým t-testem a kategoriální proměnné budou porovnány chí-kvadrát testem nebo Fisherovým exaktním testem podle potřeby. Intervalová data a neparametrické testování budou analyzovány Mann-Whitney U testem. 95% intervaly spolehlivosti (CI) budou hlášeny v průběhu. Hladina významnosti 0,05 se použije, když bylo nutné testování významnosti. Logistická regrese bude použita k analýze potenciálních zkreslení v analýze primárního výsledku. Předem určená analýza bude zahrnovat do modelu proměnné, které se během randomizace nezdály náhodně distribuovány, stejně jako proměnné, o kterých se předpokládá, že jsou klinicky potenciálními zmatky. Analýzy budou prováděny pomocí STATA verze 13.0 (Stata Corp, College Station, TX).

Odhad velikosti vzorku:

Po přezkoumání literatury jsme považovali 20% snížení mezi skupinami za klinicky významné. Použili jsme 20% rozdíl a chybovost typu 1 0,05 a mocninu 0,90 pro oboustranný test. To bude vyžadovat randomizaci 206 žen (103 pacientek v každé skupině), aby se získala adekvátní velikost vzorku.

Posouzení rizik a přínosů Charakteristika předmětu: Zúčastnit se budou těhotné ženy s jednočetným nebo vícečetným těhotenstvím, vertexem nebo koncem pánevním s nedotčenými membránami před porodní a porodní jednotkou pro volitelný císařský řez. Předpokládáme zařazení minimálně 206 pacientů. Ženy budou vyloučeny, pokud se setkáte s některým z následujících kritérií: předčasné předčasné prasknutí blan, spontánní prasknutí blan před císařským řezem, chorioamnionitida, zánik plodu, nekontrolovaný diabetes nebo imunosupresivní porucha. Zapojení těhotných žen do této studie, zranitelné populace, je nevyhnutelné, protože císařský řez je výkon prováděný pouze u této populace pacientů. Studie bude omezena na Sparrow Hospital/Michigan State University.

Výhody: Studie není navržena tak, aby poskytovala přímé výhody účastníkům výzkumu. Pokud je však hypotéza pravdivá, účastníci studijní skupiny mohou využít výhody. Vzhledem k tomu, že předpokládaná rizika pro účastníky jsou minimální, jsou rizika pro subjekty přiměřená ve vztahu k očekávaným přínosům. Poznatky získané z této studie mají potenciál významně ovlivnit porodnickou klinickou praxi. Poskytne důkazy, které lze použít při rozhodování a možnostech předložených ženám při císařském řezu. Výsledky, pokud je naše hypotéza pravdivá, přispějí k dlouhodobému cíli poskytnout bezpečné a účinné možnosti během císařského řezu, které sníží morbiditu, náklady na zdravotní péči a délku hospitalizace.

Potenciální rizika: Stejně jako u všech císařských řezů jsou pacientky ohroženy krvácením, chorioamnionitidou, anestetickými komplikacemi, hemoragickým šokem, zástavou srdce, akutním selháním ledvin, asistovanou ventilací, žilním tromboembolismem a pooperačními infekcemi. V této studii, i když nebudeme čistit dutinu děložní, zajistíme odstranění placenty a membrán v celém rozsahu.

Ochrana před riziky: Tento protokol nepředpokládá velká rizika nad rámec těch, která vznikají při standardní lékařské péči. Císařský řez je běžným zákrokem v porodnické praxi. Nečištění děložní dutiny při císařském řezu je standardní péče některých ošetřujících zde ve Sparrow. Na bezpečnost budou dohlížet vyšetřovatelé. V případě nežádoucí příhody bude předložena Úřadu pro ochranu lidského výzkumu (HRPO) zde ve Sparrow podle standardních pokynů pro hlášení HRPO.

Plán monitorování dat a bezpečnosti: Přestože se očekává, že rizika pro účastníky studie budou minimální a nebudou větší než rizika spojená s rutinními císařskými řezy, je plánována řada opatření k zajištění bezpečnosti pacientů. Monitorování bude zahrnovat hlavního zkoušejícího, který bude monitorovat, dokumentovat a hlásit Institucionální kontrolní radě jakékoli nežádoucí příhody mezi účastníky studie.

Data a bezpečnost a monitorování - Dr Maude Guerin bude sloužit jako konzultant pro tuto výzkumnou studii. Ta bude mít za úkol zajistit celkovou bezpečnost subjektů zařazených do studie. Bude zodpovědná za interpretaci výsledků průběžné analýzy a rozhodování včetně zastavení studie.

Průběžná analýza - Průběžná analýza účinnosti bude provedena s endometritidou jako primárním sledovaným výsledkem. Analýzy provede statistik studie a předloží je DSMB. Komise vydá doporučení ohledně dalšího průběhu studie. Hlavní zkoušející nebude informován o výsledcích průběžné analýzy, pokud DSMB nerozhodne, že pro konečné rozhodnutí o provedení studie je nezbytná určitá úroveň odslepení. Mezi možná rozhodnutí patří zastavení studie z důvodu dosažení účinnosti nebo z důvodu marnosti a úprava velikosti vzorku.