剖宫产胎盘分娩后宫腔清洁：随机对照试验

背景

剖腹产是产科实践中最常见的主要外科手术。 美国妇产科医师学会 (ACOG) 估计，仅在 2011 年，在美国分娩的妇女中就有三分之一是通过剖宫产分娩的。 与阴道分娩相比，全世界剖腹产率的增加是孕产妇发病率的一个众所周知的原因，包括出血、麻醉并发症、休克、心脏骤停、急性肾功能衰竭、辅助通气、静脉血栓栓塞和严重产后感染的风险增加。

随着剖宫产率及其相关并发症的增加，产科医生面临着通过调整其手术技巧和技巧来降低围手术期和术后发病率的挑战。 多年来，随机临床试验试图回答围绕几种剖宫产技术的安全性的许多问题，这些剖宫产技术会增加产妇的发病率。 例如，剖宫产皮肤切口的最佳类型、是否制作膀胱皮瓣、一层与两层后子宫闭合、腹腔冲洗、壁层腹膜闭合与不闭合以及缝合与钉合剖宫产时的皮肤闭合。

剖宫产后清洁宫腔是许多产科医生的常规做法。 为确保在剖宫产时取出整个胎盘和胎膜，通常用一只手拿着干海绵清洁宫腔，以去除任何残留的胎膜或胎盘组织，同时将另一只手放在眼底上以清洁宫腔。稳定子宫。 然而，尽管缺乏证据支持剖宫产胎盘分娩后进行常规宫内清洁的政策，但剖宫产期间将宫内清洁作为常规做法的益处仍不确定。 胎盘分娩后不常规清洁子宫腔的产科医生争辩说，阴道分娩后不常规执行此程序，因此有理由在剖宫产期间不这样做。

迄今为止，还没有任何研究，包括随机临床试验回答了这个非常重要的问题，因此这项试验很重要。

客观的：

本研究的目的是采用精心设计的随机对照临床试验来比较剖宫产胎盘分娩后清洁与不清洁宫腔的效果。 我们假设在剖宫产期间省略宫内清洁不会增加术中和术后并发症

我们的主要结局指标是分娩后子宫肌炎。 子宫肌膜炎将通过以下两项或多项的存在来诊断：检查时子宫异常压痛，术后任何时间体温超过 38.0°C，以及不明原因的产妇心动过速超过每分钟 100 次 (bpm)。 子宫肌膜炎的诊断将是开始使用抗生素治疗的标准。 次要结果将包括产后出血、平均手术时间、受孕产物残留、胎盘残留、定量失血、住院时间、胃肠功能恢复、重复手术和再入院率

潜在贡献：

这项研究可能会显示一种处理胎盘分娩后子宫腔的最佳方法。 从长远来看，结果可能会显示胎盘分娩后子宫腔的常规清洁是否有益。

方法：

时间表：一旦这项研究获得批准，我们计划招募患者 18 个月。 招聘期结束后，我们将进行为期两个月的数据收集和分析。 我们预计在招聘完成后 3-4 个月结束。

招募：所有符合条件的 Sparrow 医院/密歇根州立大学 OBGYN 常驻诊所的剖宫产患者和 Sparrow 围产期中心的 OBGYN 患者将接受研究纳入评估。 所有符合研究纳入标准但缺乏排除标准的患者都将获得同意和登记。 患者将获得同意书，以便在入院进行剖宫产手术之前在家中进行审查。 对于计划外的患者，将在医生决定进行剖宫产后征得同意。 在剖宫产之前，患者将有足够的时间考虑入组和与医生讨论选择方案。 所有参加分娩和分娩进行剖宫产的符合条件的患者将在就诊时接受检查。

在满足纳入标准后，将联系患者以同意参与该研究。 患者将获得研究信息和同意书以供审查。 同意书将由患者签名记录，表明理解并同意参与研究。

程序：接受剖宫产手术并符合入选标准的患者将获得同意。 同意的患者将被随机分为两组。

第 1 组：（清洁子宫腔）：这些参与者将在胎盘分娩后用干燥的剖腹手术海绵清洁子宫腔。 根据标准方案，将用一只手握住海绵探查子宫，以去除任何残留的胎膜或胎盘组织，而另一只手放在宫底上以稳定子宫。

第 2 组：（不清洁子宫腔）：这些参与者在胎盘完全分娩后将单独保留子宫腔。 分娩后将检查胎盘以确保其完整，包括胎膜。

将通过打开包含计算机随机分配的个人分配的按顺序编号的不透明信封来执行分配。 信封将由手术室的循环护士打开，并在手术前由外科医生静静地查看。 将给出指示，不要用语言表达显露的治疗臂。 最初的随机化将由研究人员在研究开始前使用随机数字表生成器进行，一旦分配，参与者将对治疗不知情。 出院后，将从参与者的图表中获取有关基本人口统计数据、剖宫产期间的干预措施和产后课程的信息。 两组（分娩患者）的分娩管理协议将相同，包括使用外部多普勒设备进行连续电子胎儿监测。 根据 Sparrow 医院/密歇根州立大学的标准手术管理，两组都将接受子宫切口检查，根据主治医生的偏好，是否关闭膀胱子宫腹膜（膀胱皮瓣）、腹部腹膜或直肌。 两组都将进行腹部筋膜的标准闭合，包括使用连续的非锁定延迟可吸收缝合线缝合。 将在两组中对闭合筋膜上方的皮下组织进行冲洗。 将使用订书钉或可吸收缝线缝合皮肤。 此外，所有参与者都将在手术开始前静脉注射标准剂量的 1-2 g 头孢唑啉作为抗生素预防。 对头孢唑林过敏的参与者将接受 900 毫克克林霉素。

知情同意书：将向所有在 Sparrow 医院接受剖宫产的符合条件的患者提供研究信息和同意书以供审查。 同意书将由患者签名记录，表明理解并同意参与研究。

材料来源：从参与者图表中提取的数据将包括人口统计信息（年龄、种族、社会经济地位）、产科特征（胎次、胎龄、剖宫产指征、剖宫产时胎膜状态和术后并发症如上所列）。 为了保护患者的隐私，只有直接参与研究的个人才能访问可识别的患者私人信息。

数据安全：将通过确保只有参与研究的个人才能访问可识别的患者信息来保护患者的机密性。 收集到的信息将被编码并去除标识符。

统计分析：分析将基于意向治疗。 Cox 比例风险模型将用于估计两组之间的风险比，并将针对混杂因素进行调整。 比例风险假设将通过绘制生存概率的对数对数以图形方式进行检查，并使用 Schoenfeld 残差进行确认。 其他连续变量的比较将通过独立 t 检验进行，分类变量将通过卡方检验或 Fisher 精确检验（视情况而定）进行比较。 区间数据和非参数检验将使用 Mann-Whitney U 检验进行分析。 将始终报告 95% 置信区间 (CI)。 当需要进行显着性检验时，将使用 0.05 的显着性水平。 逻辑回归将用于分析主要结果分析中的潜在混杂因素。 预先确定的分析将在模型中包括在随机化过程中似乎不是随机分布的变量，以及在临床上被认为是潜在混杂因素的变量。 将使用 STATA 13.0 版（Stata Corp，College Station，TX）进行分析。

样本量估计：

在查阅文献后，我们认为组间减少 20% 具有临床意义。 我们使用 20% 的差异和 0.05 的 1 类错误率以及 0.90 的功效进行双边测试。 这将需要随机分配 206 名女性（每组 103 名患者）以获得足够的样本量。

风险和收益评估 受试者特征：单胎或多胎妊娠、头位或臀位且胎膜完整的孕妇将有资格参加我们的分娩和分娩单位的择期剖宫产手术。 我们预计至少招募 206 名患者。 如果遇到以下任何标准，妇女将被排除在外：早产胎膜早破、剖宫产前胎膜自发破裂、绒毛膜羊膜炎、胎儿死亡、不受控制的糖尿病或免疫抑制疾病。 孕妇是弱势群体，参与这项研究是不可避免的，因为剖宫产手术仅在该患者群体中进行。 该研究将仅限于麻雀医院/密歇根州立大学。

好处：该研究并非旨在为研究参与者提供直接好处。 然而，如果假设为真，研究组的参与者可能会受益。 由于参与者的预期风险很小，因此与预期收益相比，受试者面临的风险是合理的。 从这项研究中获得的知识有可能对产科临床实践产生重大影响。 它将提供可用于决策的证据和向剖宫产妇女提供的选择。 如果我们的假设为真，结果将有助于实现在剖宫产期间提供安全有效的选择的长期目标，这将降低发病率、医疗保健成本和住院时间。

潜在风险：与所有剖宫产一样，患者存在出血、绒毛膜羊膜炎、麻醉并发症、失血性休克、心脏骤停、急性肾功能衰竭、辅助通气、静脉血栓栓塞和术后感染的风险。 在这项研究中，即使我们不会清洁子宫腔，我们也会确保胎盘和胎膜被完整切除。

风险防护：本协议预计不会出现超出标准医疗护理的主要风险。 剖宫产是产科实践中的常见手术。 在剖腹产期间不清洁子宫腔是 Sparrow 的一些护理人员的标准护理。 研究人员将监控安全性。 如果发生不良事件，它将根据标准 HRPO 报告指南提交给位于 Sparrow 的人类研究保护办公室 (HRPO)。

数据和安全监测计划：虽然预计研究参与者的风险很小，并且不会超过与常规剖宫产相关的风险，但计划采取一些措施来确保患者安全。 监测将涉及主要研究者，他们将监测、记录并向机构审查委员会报告研究参与者中的任何不良事件。

数据和安全与监测 - Maude Guerin 博士将担任这项研究的顾问。 她的任务是确保参与研究的受试者的整体安全。 她将负责解释中期分析的结果并做出包括停止研究在内的决定。

中期分析- 将以子宫内膜炎作为感兴趣的主要结果进行中期疗效分析。 分析将由研究统计学家进行并提交给 DSMB。 董事会将就进一步开展研究提出建议。 主要研究者不会被告知中期分析的结果，除非 DSMB 确定有必要进行某种程度的揭盲以对研究的实施做出最终决定。 可能的决定包括停止研究，因为已经达到疗效或因为无效，以及修改样本量。