慢性骨盤痛の治療のためのオナボツリヌス毒素A（ボトックス）注射 (BotoxMPP)

背景と理論的根拠: 慢性骨盤痛は、18 ～ 50 歳の女性人口の 15 ～ 20% に影響を及ぼし、毎年婦人科を受診する患者の最大 10% を占めており、その結果、医療システムに年間 28 億ドルの費用がかかっています。 これは、少なくとも 6 か月間、1 か月に平均 2 週間発生する非月経 (非周期的) の痛みとして定義されます。解剖学的骨盤、臍の下の前腹壁、臀部、または腰仙背に局在しています。 多くの影響を受けた患者は、検査で非常に短くてタイトな骨盤底筋（MPPと呼ばれる）を持っていることが指摘されており、その結果、性交困難、尿意切迫と頻尿、尿路感染症の症状、慢性的な骨盤痛を持つ女性は、絶え間ない激しい痛みとそれに関連する症状の結果として、生活の質の低下、うつ病、および自分の状態に対する不安を経験する可能性が高くなります. 慢性骨盤痛の治療の難しさは、病因がさまざまであり、多因子性である可能性があることです。 骨盤感染症、外傷性出産、子宮内膜症などの急性損傷に対する異常な反応、または慢性便秘などの反復的な侮辱に頻繁に関連する慢性骨盤痛は、長期の骨盤底筋痙攣および筋緊張亢進によっても生じる可能性があります。 慢性骨盤痛患者の骨盤底筋系の特別な検査により、しばしばMPPと「トリガーポイント」が明らかになります.11 この痛みは、痛みの感受性の増加（痛覚過敏）、関連する痛み、さらには組織構造の変化など、一連の痛みの感覚パターンを維持するニューロン経路の変化の結果として持続します。 したがって、MPP の治療では、刺激となる損傷を治療し、組織の反応を修正する必要があります。 痛みを伴う筋肉に対するオナボツリヌス毒素Aの効果は、片頭痛患者における毒素注射の効果によって最初に示唆されました。 美容目的でオナボツリヌス毒素A注射を受けている間、片頭痛に苦しんでいる患者は症状の改善を発見しました. さらなるフォローアップ研究では、真の片頭痛患者において、治療後 1 ～ 2 時間以内に 51% の完全な解消と 38% の片頭痛症状の部分的な反応が見られました。 作用機序は不明のままですが、オナボツリヌス毒素Aは自律神経を除神経することによって作用すると考えられており、それによって末梢感覚神経機能が変化し、片頭痛の痛みのサイクルが中断されます。 片頭痛の三叉神経血管理論は、オナボツリヌス毒素Aが筋肉麻痺を引き起こすだけでなく、血管作動性腸ペプチドを含むシナプス接合部からの小胞の伝達を阻害することを示唆しています. この神経筋接合部伝達の遮断により、筋肉の活動や遠心性疼痛信号が阻害されます。 興味深いことに、筋肉の麻痺が現れるまでに約 1 週間かかりますが、痛みの緩和は 1 ～ 2 時間で起こり、弛緩性麻痺は約 3 か月間続きますが、片頭痛の痛みの効果ははるかに長く続きます.

研究の根拠: MPP 症候群では、長時間の筋肉収縮、けいれん、および不適切に高い筋肉緊張が、血液供給を減少させ、骨盤底の筋肉の酸素需要を増加させると考えられています。 虚血性筋肉は、筋肉の侵害受容器をさらに敏感にし、受容体場の特性を変化させ、広帯域の機械受容器を侵害受容器に変換する、痛みを引き起こす物質を分泌する可能性があります。 OnabotulinumtoxinA は、コリン作動性神経筋伝達を直接ブロックし、痛覚過敏とアロディニアにつながるイベントのカスケードを中断することができます。 onabotulinumtoxinA は、アルファ運動ニューロンとガンマ運動ニューロンをブロックすることで直接的な役割を果たし、それによって筋肉の侵害受容器を活性化し、メディエーターを介して筋肉痛システムを敏感にする異常なパターンの筋肉収縮 (例えば、けいれん、ジストニア) を防ぎます。 6年以上の骨盤底理学療法と組み合わせたMPPの適応外治療としてのオナボツリヌス毒素Aの骨盤底注射。 膣検査に耐えられないことが多い重度のMPP患者、または広範な理学療法で骨盤痛がさらに軽減されない患者では、研究者は100 Uのオナボツリヌス毒素Aを骨盤底トリガーポイントに注射して大きな成功を収めています. 逸話的に、治療を受けた患者は、治療後 7 ～ 10 日で痛みの訴えが 30 ～ 40% 減少したと報告しており、これは約 3 か月間続きます。 痛みが再発した場合でも、治療前ほど深刻ではなく、患者は痛みが軽減されたこの機会を利用して、骨盤底理学療法をさらに進歩させることができます. 骨盤底注射の 2 ～ 4 週間後、重度の MPP 患者は、オナボツリヌス毒素 A 治療の前後で VAS スコアが統計的に有意に変化し、VAS の中央値が -3.9 減少したことを報告しました (変化したスコアの CI は -2.2、-5.6、p

研究デザイン: これは、参加者が 1:1 (オナボツリヌス毒素 A: プラセボ) に無作為化される第 I 相研究であり、二重盲検、プラセボ対照臨床試験です。 潜在的な参加者は、以下の基準に基づいて参加している臨床研究者によって診断された MPP の治療を求めている女性です: MPP は、骨盤底の経膣および/または経直腸検査で少なくとも 4 から 5 つの触知可能なトリガーポイントによって定義されます。彼らは医療を求めています。 トリガーポイントは、各トリガーポイントに固有の他の領域に放射する痛みを引き起こす筋肉の非常に柔らかい焦点として定義されます. トリガーポイントは、痛みが自然に発生する場合は「活動的」と呼ばれ、痛みを誘発するために触診と圧力が必要な場合は「潜在的」と呼ばれ、症状を再現したり、周囲の下肢、骨盤、腹部の部位に放射したりする可能性があります. この研究には 2 つのアームがあります。 * プラセボ群: 20 人の患者を無作為に割り当て、20 ml の生理食塩水を両側から同じ骨盤底筋に投与しました。 すべての注射は、同意を得た後、臨床治療エリアで陰部注射トレイを使用して実行されます。 患者は、バランスの取れた4つのブロックでコンピューター生成のランダム化シーケンスを使用してランダム化されます。 患者と医師の両方は、最初の注射の割り当てを知らされません。 注射後 1 か月で症状のコントロールが不十分なすべての参加者 (VAS スコア 7 以上) は、治療の盲検化を解除します。 プラセボ（生理食塩水）を投与された人には、オープンラベルのオナボトルリナムAの注射が提供されます。 以前にオナボトルリナムAを投与された方は再投与の対象外となります。 すべての患者は、最初の注射後 6 か月間、または 2 回目の注射後 6 か月間追跡されます。 2回目の注射を選択したすべての患者は、概説された注射フォローアップ訪問スケジュールをもう一度開始します。

学習手順:

スクリーニング - MPP の疑いのあるすべての患者から、詳細な病歴および手術歴、人口統計情報、および投薬のレビューが行われます。 その後、身体検査と筋筋膜トリガーポイントの骨盤底検査が行われます。 これには、両側の恥骨尾骨、腸骨尾骨、尾骨、内閉鎖筋、および梨状筋における VAS の評価が含まれます。 すべての VAS スコアが記録されます。 ポスト残留ボイド (PVR) が記録されます。 患者は、残存排尿後（PVR）の評価を受け、容量が記録されます。 選択基準を満たす患者には、研究への参加が提供されます。 参加に同意した患者は、正式に同意され、関連するすべての質問票に記入されます。膀胱および腸の機能を評価するためのインベントリー (PFDI) および骨盤底影響アンケート (PFIQ - 短縮形 7) * 性機能評価のための女性性機能指数 (FSFI)。 現在、MPP の症状に関する検証済みのアンケートは存在しません。

手順 - 伸ばした指に沿って陰部ブロック タイプの針をゆっくりと進めます。 針をほぼ水平面に保持し、骨盤底筋に体系的な方法で注射し、肛門挙筋から開始し、内閉鎖筋を含む梨状筋まで後方に行進します。 次の筋肉に 2 cc の希釈オナボツリナムトキシン A を順次注射します: pubococcygeus (この筋肉は膣の周りのスリングのように感じられ、処女膜輪のすぐ近くにあります)、腸骨尾骨 (恥骨尾骨筋の上方および横方向に触診)、内閉鎖筋 (上)腱弓挙筋のすぐ上にある骨盤の側壁)、尾骨筋 (坐骨棘と仙骨の間の半分の距離)、および梨状筋 (これらの筋肉は後外側の骨盤壁を埋めて触診され、仙骨の外側に注入されます)。 希釈したオナボツリヌス毒素Ａの血管内注射が確実に行われないように、注射前に回収するように注意を払う。 注射が骨盤の片側に行われると、止血のために圧力が保持されます。 次に、反対側でも同じ手順を実行します。 周術期の有害事象が記録されます。

処置後の指示 - 処置後、すべての患者は 15 分間監視されます。 標準化された注射後の指示は、参加者に口頭および書面で与えられます。 患者は、安全性評価の手順後 24 ～ 48 時間以内に電話で連絡されます。 最初のフォローアップ評価は、骨盤底注射の 1 か月後に予定されます。

フォローアップ訪問 3、4、5、6、7 & 訪問 8 (訪問 8、患者が 2 回目の注射を受けた場合のみ) - フォローアップクリニック評価は、それぞれ注射の 1、2、3、4、6 か月後に行われます。 履歴が取られ、PVR評価を含む身体検査が各フォローアップ訪問で行われます。 骨盤底筋の VAS スコアが記録されます。 PGI-I、PFDI、PFIQ、およびFSFIフォームは、各フォローアップ訪問で収集されます。 有害事象は注意深く監視され、記録されます。