OnabotulinumtoxinA (Botox) -injektio kroonisen lantion kivun hoitoon (BotoxMPP)

TAUSTAA JA PERUSTELUT: Krooninen lantiokipu vaikuttaa 15-20 %:iin 18-50-vuotiaista naisväestöstä, ja se muodostaa jopa 10 % gynekologisista käynneistä vuosittain, mikä aiheuttaa 2,8 miljardin dollarin kustannukset terveydenhuoltojärjestelmälle vuosittain. Se määritellään kuukautisten ulkopuoliseksi (ei sykliseksi) kivuksi, jota esiintyy keskimäärin kaksi viikkoa kuukaudessa vähintään kuuden kuukauden ajan; lokalisoituu anatomiseen lantioon, etummaiseen vatsaan navan alapuolelle, pakaraan tai lumbosakraaliseen selkään. Monilla sairastuneilla potilailla on todettu olevan tutkimuksessa erittäin lyhyet ja kireät lantionpohjan lihakset (nimeltään MPP), mikä johtaa lantionpohjan liipaisupisteisiin, jotka voivat aiheuttaa lantion oireita, mukaan lukien: dyspareunia, virtsaamispakko ja -tiheys, virtsatieinfektion oireet, Jatkuvan kovan kivun ja siihen liittyvien oireiden seurauksena naisten, joilla on krooninen lantion kipu, elämänlaatu heikkenee todennäköisemmin, masennus ja ahdistus omaa tilaa kohtaan ovat todennäköisempiä. Kroonisen lantion kivun hoidon vaikeus on se, että etiologia voi olla monipuolinen ja monitekijäinen. Krooninen lantion kipu, joka liittyy usein epänormaaliin reaktioon akuutissa vammassa, kuten lantiotulehdus, traumaattinen synnytys ja endometrioosi tai toistuva loukkaantuminen, kuten krooninen ummetus, voi myös johtua pitkittyneestä lantionpohjan lihaskouristuksesta ja lihasten hypertonisuudesta. Lantionpohjan lihaksiston erikoistutkimus potilailla, joilla on krooninen lantion kipu, paljastaa usein MPP:n sekä "laukaisupisteet".11 Tämä kipu jatkuu hermosolujen muutosten seurauksena, jotka ylläpitävät tiettyä kiputuntemumaa, mukaan lukien lisääntynyt kipuherkkyys (hyperalgesia), lähetetty kipu ja jopa muutokset kudoksen koostumuksessa. MPP:n hoidon on siksi hoidettava kiihottavaa vauriota ja muutettava kudosvastetta. OnabotulinumtoxinA:n vaikutukset kipeisiin lihaksiin ehdottivat ensin toksiini-injektion vaikutukset potilailla, joilla on migreenipäänsärky. Myös migreenipäänsärystä kärsivät potilaat havaitsivat oireiden paranemista tehdessään onabotulinumtoxinA-injektiota kosmeettisiin tarkoituksiin. Lisäseurantatutkimukset osoittivat migreenioireiden täydellisen häviämisen 51 % ja 38 % osittaisen vasteen 1–2 tunnin kuluessa hoidon aloittamisesta todellisilla migreenipotilailla. Vaikka vaikutusmekanismi on edelleen epäselvä, onabotulinumtoxinA:n uskotaan vaikuttavan denervoimalla autonomisia hermoja, mikä muuttaa perifeeristen sensoristen hermojen toimintaa ja katkaisee kivun migreenisyklin. Migreenin kivun kolmoishermovaskulaarinen teoria viittaa siihen, että onabotulinumtoxinA ei ainoastaan ​​aiheuta lihashalvausta, vaan myös estää rakkuloiden siirtymistä synaptisesta liitoksesta, mukaan lukien vasoaktiivinen suolen peptidi. Tämä minkä tahansa hermo-lihasliitoksen transmission esto estää mitä tahansa lihastoimintaa tai efferenttejä kipusignaaleja. Mielenkiintoista on, että vaikka lihashalvauksen ilmeneminen kestää noin viikon, kivun lievitys tapahtuu 1–2 tunnissa, ja vaikka veltto halvaus kestää noin 3 kuukautta, migreenikivun hyödyt kestävät paljon pidempään.

TUTKIMUKSEN PERUSTELUT: MPP-oireyhtymässä pitkittyneen lihasten supistumisen, spasmin ja sopimattoman korkean lihasjänteen uskotaan heikentävän verenkiertoa ja lisäävän lantionpohjan lihasten hapen tarvetta. Iskeeminen lihas voi erittää kipua tuottavia aineita, jotka edelleen herkistävät lihasten nosiseptoreita, muuttavat reseptorin kentän ominaisuuksia ja muuntaa laajakaistaiset mekanoreseptorit nosiseptoreiksi. OnabotulinumtoxinA voi suoraan estää kolinergisen neuromuskulaarisen transmission ja katkaista hyperalgesiaa ja allodyniaa johtavien tapahtumien sarjan. onabotulinumtoxinA:lla on suora rooli estämällä alfa- ja gamma-motoriset hermosolut ja siten estämällä epänormaalia lihasten supistumismallia (esim. kouristuksia, dystoniaa), joka aktivoi lihasten nosiseptoreita ja herkistää lihaskipujärjestelmää välittäjien kautta. Tutkijaosasto on hyödyntänyt onabotulinumtoxinA:n lantionpohjan injektiot MPP:n poikkeukselliseksi hoidoksi lantionpohjan fysioterapian yhteydessä yli 6 vuoden ajan. Potilailla, joilla on vaikea MPP ja jotka eivät usein siedä mitään emättimen tutkimusta, tai niillä, jotka eivät saa lantion kipua entisestään laajalla fysioterapialla, tutkijat ovat käyttäneet 100 U:n onabotulinumtoxinA:ta injektiota lantionpohjan liipaisupisteisiin merkittävällä menestyksellä. Anekdoottisesti hoidetut potilaat raportoivat kipuvaivojensa vähentyneen 30–40 % 7–10 päivää hoidon jälkeen, mikä kestää noin 3 kuukautta. Vaikka kipu toistuisi, se ei ole niin vakavaa kuin se oli ennen hoitoa, ja potilaat hyödyntävät kivun vähenemisen ikkunaa maksimoidakseen lantionpohjan fysioterapian edistymisen. Kaksi tai neljä viikkoa lantionpohjan injektion jälkeen potilaat, joilla oli vaikea MPP, ilmoittivat tilastollisesti merkittävistä muutoksista VAS-pisteissä ennen onabotulinumtoxinA-hoitoa ja sen jälkeen. VAS:n mediaani pieneni -3,9 (muuttuneen pistemäärän CI -2,2, -5,6, p.

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU: Tämä on vaiheen I tutkimus, jossa osallistujat satunnaistetaan 1:1 (onabotulinumtoxinA: lumelääke), kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu kliininen tutkimus. Potentiaaliset osallistujat ovat naisia, jotka hakevat hoitoa MPP:hen, jonka osallistuvat kliiniset tutkijat ovat diagnosoineet seuraavien kriteerien perusteella: MPP määritellään vähintään 4–5 palpoitavissa olevalla triggerpisteellä transvaginaalisessa ja/tai transrektaalisessa lantionpohjan tutkimuksessa, mikä toistaa kipua. johon he hakevat sairaanhoitoa. Liipaisupiste määritellään äärimmäisen herkäksi lihaskohdistukseksi, joka aiheuttaa kipua, joka säteilee kullekin liipaisupisteelle spesifisille alueille. Liipaisupistettä kutsutaan "aktiiviseksi", jos kipu ilmenee spontaanisti, ja "latentiksi", jos tunnustelu ja paine vaaditaan kivun aiheuttamiseen. Kivut voivat toistaa oireita tai säteillä ympäröiviin alaraajoihin, lantioon ja vatsaan. Tässä tutkimuksessa on kaksi haaraa:* Hoitoryhmä: 20 potilasta, jotka on satunnaisesti jaettu saamaan 100 U onabotulinumtoxinA:ta, joka on liuotettu 20 ml:aan suolaliuosta, injektoituna peräkkäin molemmin puolin pubococcygeus-, iliococcygeus-, coccygeus-, obturator internus- ja piriformis-lihaksiin. * Lumeryhmä: 20 potilasta satunnaisesti jaettu saamaan 20 ml suolaliuosta molemmin puolin samoihin lantionpohjan lihaksiin. Kaikki injektiot suoritetaan käyttämällä pudendal-injektioalustaa kliinisellä hoitoalueella suostumuksen saatuaan. Potilaat satunnaistetaan käyttämällä tietokoneella luotuja satunnaissekvenssejä tasapainotetuissa neljän lohkoissa. Sekä potilaat että lääkärit sokeutuvat ensimmäiseen injektiotehtävään. Kaikille osallistujille, joiden oireet eivät ole riittävän hallinnassa (VAS-pistemäärä 7 tai enemmän) kuukauden kuluttua injektiosta, hoito poistetaan sokkoutumasta. Niille, jotka saivat lumelääkettä (suolaliuosta), tarjotaan injektiota avoimella onabotlulinumA:lla. Aiemmin onabotlulinumA:ta saaneet eivät ole oikeutettuja uudelleeninjektioon. Kaikkia potilaita seurataan 6 kuukautta ensimmäisen injektion jälkeen tai 6 kuukautta toisen injektion jälkeen. Kaikki potilaat, jotka valitsevat toisen injektion, aloittavat jälleen hahmotellun pistoksen seurantakäynnin aikataulun.

TUTKIMUSMENETTELYT:

Seulonta - Kaikilta potilailta, joilla epäillään sairastavan MPP:tä, otetaan yksityiskohtainen lääketieteellinen ja kirurginen historia, demografiset tiedot ja lääkkeiden tarkastelu. Sitten suoritetaan fyysinen tutkimus ja lantionpohjan tutkimus myofascial triggerpisteiden varalta. Se sisältää VAS:n arvioinnin kahdenvälisissä pubococcygeus-, iliococcygeus-, coccygeus-, obturator internus- ja piriformis-lihaksissa. Kaikki VAS-pisteet kirjataan. Post residual Void (PVR) tallennetaan. Potilaille tehdään arvio postin residual void (PVR) -tilasta ja tilavuus kirjataan. Osallistumiskriteerit täyttäville potilaille tarjotaan osallistumista tutkimukseen. Potilaat, jotka suostuvat osallistumaan, saavat muodollisen suostumuksen ja täyttävät kaikki asiaankuuluvat kyselylomakkeet: * Lyhyt lomake 12 (SF-12) elämänlaadun arviointia varten * Potilaan globaali impressioindeksi (PGI-I) lantiokipujen aiheuttaman vaivan asteelle * Lantionpohjan vaiva Inventory (PFDI) ja Lantionpohjan vaikutuskysely (PFIQ - lyhyt muoto 7) virtsarakon ja suolen toiminnan arvioimiseksi * Naisen seksuaalitoimintoindeksi (FSFI) seksuaalisen toiminnan arviointiin. Tällä hetkellä ei ole olemassa validoitua MPP-oireiden kyselylomaketta.

Toimenpide – Pudendal block -tyyppistä neulaa vedetään varovasti eteenpäin ojennetuista sormista. Pitämällä neulaa lähes vaakasuorassa tasossa, lantionpohjan lihaksiin ruiskutetaan systemaattisesti alkaen levator anista ja sitten marssimalla taaksepäin koko matkan takaisin piriformis-lihakseen, mukaan lukien obturator internus -lihakseen. Seuraaviin lihaksiin ruiskutetaan peräkkäin 2 cc laimennettua onabotulinumtoxinA:ta: pubococcygeus (tämä lihas tuntuu hihnana emättimen ympärillä, juuri proksimaalisesti kalvonrenkaasta), iliococcygeus (palpatoituu ylemmäs ja lateraalisesti pubococcygeus-lihakseen), obturator internus lantion sivuseinät, jotka ovat juuri yli arcus tendineus levator ani), coccygeus (puoli etäisyyttä istuinrangan ja ristiluun välillä) ja piriformis (näitä lihaksia tunnustellaan täyttäen posterolateraaliset lantion seinämät ja ruiskutetaan lateraalisesti ristiluuhun). Ennen injektiota on kiinnitettävä erityistä huomiota sen poistamiseen, jotta laimennettua onabotulinumtoxinA:ta ei ruisketa suonensisäisesti. Kun injektio on annettu lantion toiselle puolelle, painetta pidetään yllä hyvän hemostaasin varmistamiseksi. Sama toimenpide suoritetaan sitten toisella puolella. Menettelyn aikaiset haittatapahtumat kirjataan.

Toimenpiteen jälkeiset ohjeet – Hoidon jälkeen kaikkia potilaita seurataan 15 minuutin ajan. Standardoidut pistoksen jälkeiset ohjeet annetaan osallistujalle suullisesti ja kirjallisesti. Potilaisiin ollaan yhteydessä puhelimitse 24-48 tunnin kuluessa toimenpiteestä turvallisuusarviointia varten. Ensimmäinen seurantaarviointi ajoitetaan 1 kuukauden kuluttua lantionpohjan injektiosta.

Seurantakäynnit 3, 4, 5, 6, 7 ja käynti 8 (käynti 8, vain, jos potilas sai 2. injektion) - Klinikan seuranta-arvioinnit suoritetaan vastaavasti 1, 2, 3, 4 ja 6 kuukauden kuluttua injektiosta. Jokaisella seurantakäynnillä otetaan historia ja fyysinen tarkastus, joka sisältää PVR-arvioinnin. Lantionpohjan lihasten VAS-pisteet kirjataan. PGI-I-, PFDI-, PFIQ- ja FSFI-lomakkeet kerätään jokaisella seurantakäynnillä. Haitallisia tapahtumia seurataan ja kirjataan huolellisesti.