만성 골반통 치료를 위한 OnabotulinumtoxinA(Botox) 주입 (BotoxMPP)

배경 및 근거: 만성 골반 통증은 18-50세 여성 인구의 15-20%에 영향을 미치고 매년 부인과 방문의 10%를 차지하여 건강 관리 시스템에 연간 28억 달러의 비용을 초래합니다. 최소 6개월 동안 월 평균 2주 동안 발생하는 비월경(비주기적) 통증으로 정의됩니다. 해부학 적 골반, 배꼽 아래의 전 복벽, 엉덩이 또는 허리 천골에 국한됩니다. 영향을 받은 많은 환자는 검사에서 골반저 근육이 심하게 짧고 팽팽한 것으로 나타났으며(MPP라고 함) 골반저 통증유발점이 성교통, 절박뇨 및 빈뇨, 요로 감염 증상, 지속적이고 심한 통증 및 관련 증상으로 인해 만성 골반통이 있는 여성은 삶의 질 저하, 우울증 및 자신의 상태에 대한 불안을 경험할 가능성이 더 큽니다. 만성 골반통 치료의 어려움은 원인이 다양하고 다인적일 수 있다는 것입니다. 골반 감염, 외상성 분만, 자궁내막증과 같은 급성 손상이나 만성 변비와 같은 반복적인 모욕에 대한 비정상적인 반응과 자주 연관되는 만성 골반 통증은 또한 장기간의 골반저 근육 경련과 근육의 과긴장으로 인해 발생할 수 있습니다. 만성 골반통이 있는 환자의 골반저 근육 조직에 대한 전문적인 검사는 종종 MPP와 '트리거 포인트'를 드러냅니다.11 이 통증은 통증 감수성 증가(통각과민), 관련 통증, 심지어 조직 구성의 변화를 포함하여 통증 감각의 세트 패턴을 유지하는 신경 경로의 변형의 결과로 지속됩니다. 따라서 MPP의 치료는 유발 손상을 치료하고 조직 반응을 수정해야 합니다. 고통스러운 근육에 대한 onabotulinumtoxinA의 효과는 편두통 환자의 독소 주사 효과에 의해 처음 제안되었습니다. 미용 목적으로 onabotulinumtoxinA 주입을 받는 동안 편두통을 앓고 있는 환자들도 증상이 호전되었습니다. 추가 후속 연구에서는 진성 편두통 환자에서 치료 1~2시간 이내에 편두통 증상이 51% 완전 해결되고 38% 부분 반응이 나타났습니다. 작용 기전은 불분명하지만 onabotulinumtoxinA는 자율 신경을 탈신경화하여 말초 감각 신경 기능을 변경하고 통증의 편두통 주기를 방해함으로써 작용하는 것으로 여겨집니다. 편두통 통증의 삼차신경혈관 이론은 onabotulinumtoxinA가 근육 마비를 유발할 뿐만 아니라 혈관활성 장 펩티드를 포함하여 시냅스 접합부에서 모든 소포의 전달을 억제하는 역할을 한다고 제안합니다. 신경근 접합부의 전달이 차단되면 근육 활동이나 원심성 통증 신호가 억제됩니다. 흥미롭게도 근육 마비가 나타나는 데 약 1주일이 걸리지만 통증 완화는 1~2시간 내에 발생하며 이완성 마비는 약 3개월 동안 지속되지만 편두통 통증에 대한 이점은 훨씬 더 오래 지속됩니다.

연구 근거: MPP 증후군에서 장기간의 근육 수축, 경련 및 부적절하게 높은 근긴장도는 혈액 공급을 감소시키고 골반저 근육의 산소 요구량을 증가시키는 것으로 생각됩니다. 허혈성 근육은 통증 유발 물질을 분비할 수 있으며, 이는 근육 통각수용기를 더욱 민감하게 만들고 수용체 필드 특성을 변경하며 광대역 기계적 수용체를 통각수용기로 변환합니다. OnabotulinumtoxinA는 콜린성 신경근 전달을 직접 차단하고 통각과민 및 이질통을 유발하는 일련의 사건을 방해할 수 있습니다. onabotulinumtoxinA는 알파 및 감마 운동 뉴런을 차단하여 근육 통각 수용기를 활성화하고 매개체를 통해 근육 통증 시스템을 민감하게 만드는 근육 수축의 비정상적인 패턴(예: 경련, 근긴장이상)을 방지함으로써 직접적인 역할을 합니다. 6년 이상 동안 골반저 물리 치료와 함께 MPP에 대한 오프라벨 치료로서 onabotulinumtoxinA의 골반저 주사. 종종 질 검사를 견딜 수 없는 중증 MPP 환자 또는 광범위한 물리 치료로 골반 통증이 더 이상 감소되지 않는 환자의 경우 연구자들은 골반저 통증유발점에 100U의 onabotulinumtoxinA 주사를 사용하여 상당한 성공을 거두었습니다. 일화적으로, 치료받은 환자는 약 3개월 동안 지속되는 치료 후 7-10일 동안 통증 불만이 30-40% 감소했다고 보고합니다. 통증이 재발하더라도 치료 전만큼 심하지는 않으며, 환자는 골반저 물리치료를 통해 통증 감소의 창구를 활용하여 추가 진행을 극대화할 수 있습니다. 골반저 주사 2~4주 후 중증 MPP 환자는 onabotulinumtoxinA 치료 전후 VAS 점수에서 통계적으로 유의미한 변화를 보고했으며 VAS 감소 중앙값은 -3.9였습니다(변경된 점수에 대한 CI는 -2.2, -5.6, p

연구 설계: 이것은 참가자가 1:1(onabotulinumtoxinA:위약), 이중 맹검, 위약 대조 임상 시험으로 무작위 배정되는 1상 연구입니다. 잠재적 참가자는 다음 기준에 따라 참여 임상 조사관이 진단한 MPP 치료를 원하는 여성입니다. 그들은 의료 서비스를 찾고 있습니다. 통증유발점은 각 통증유발점에 특정한 다른 부위로 방사되는 통증을 유발하는 근육의 매우 부드러운 초점으로 정의됩니다. 통증유발점은 통증이 자발적으로 발생하는 경우 '활성'이라고 하며, 통증을 유발하기 위해 촉진 및 압력이 필요한 경우 '잠재성'이라고 하며, 통증이 증상을 반복하거나 주변 하지, 골반 및 복부 부위로 퍼질 수 있습니다. 이 연구에는 2개의 부문이 있습니다.* 치료 그룹: 20 ml 식염수에 재구성된 100 U onabotulinumtoxinA를 치골미골, 장골미골, 미골, 내폐쇄근 및 이상근에 양측으로 순차적으로 주입하도록 무작위로 배정된 20명의 환자. * 플라시보 그룹: 20명의 환자가 동일한 골반저 근육에 양측으로 식염수 20ml를 투여하도록 무작위로 배정되었습니다. 모든 주사는 동의를 얻은 후 임상 치료 영역에서 음부 주사 트레이를 사용하여 수행됩니다. 환자는 컴퓨터 생성 무작위 순서를 사용하여 4개의 균형 잡힌 블록으로 무작위 배정됩니다. 환자와 의사 모두 첫 번째 주사 할당에 대해 눈이 멀게 됩니다. 주사 후 1개월에 증상 조절이 불충분한(VAS 점수 7 이상) 모든 참가자는 눈가림이 해제됩니다. 위약(식염수)을 투여받은 사람에게는 오픈 라벨 onabotlulinumA가 있는 주사가 제공됩니다. 이전에 onabotlulinumA를 받은 사람은 재주사 대상이 아닙니다. 모든 환자는 초기 주사 후 6개월 동안 또는 두 번째 주사 후 6개월 동안 추적 관찰됩니다. 두 번째 주사를 선택한 모든 환자는 약술된 주사 후속 방문 일정을 다시 한 번 시작하게 됩니다.

연구 절차:

스크리닝 - MPP가 의심되는 모든 환자로부터 상세한 의료 및 수술 이력, 인구통계학적 정보 및 약물 검토를 수행합니다. 그런 다음 신체 검사와 근막 통증유발점에 대한 골반저 검사를 시행합니다. 여기에는 양측 치골미골근, 장골미골근, 미골근, 내폐쇄근 및 이상근의 VAS 평가가 포함됩니다. 모든 VAS 점수가 기록됩니다. PVR(Post Residual Void)이 기록됩니다. 환자는 잔류 후 공실(PVR)을 평가하고 부피를 기록합니다. 포함 기준을 충족하는 환자에게 연구 참여가 제공됩니다. 참여에 동의하는 환자는 공식적으로 동의하고 모든 관련 설문지를 작성합니다. * 삶의 질 평가를 위한 약식 12(SF-12) * 골반 통증으로 인한 괴로움 정도에 대한 환자 글로벌 인상 지수(PGI-I) * 골반저 고통 방광 및 장 기능을 평가하기 위한 인벤토리(PFDI) 및 골반저 충격 설문지(PFIQ - 약식 7) * 성기능 평가를 위한 여성 성기능 지수(FSFI). 현재 MPP 증상에 대한 검증된 설문지가 존재하지 않습니다.

절차 - 음부 차단형 바늘을 뻗은 손가락을 따라 부드럽게 전진시킵니다. 거의 수평면에 바늘을 대고 골반기저근에 체계적인 방식으로 항문거근에서 시작하여 내폐쇄근을 포함하는 이상근까지 뒤쪽으로 끝까지 주입합니다. 다음 근육에 2cc의 희석된 OnabotulinumtoxinA가 순차적으로 주입됩니다: 치골미골근(이 근육은 처녀막 고리 바로 근위에서 질 주변의 슬링처럼 느껴집니다), 장골미골근(치골미골근에서 위쪽과 옆쪽으로 촉진됨), 내폐쇄근(상부 활돌기근(Arcus tendineus levator ani) 바로 위의 골반 측벽), 미골(좌골 척추와 천골 사이의 절반 거리) 및 이상근(이 근육은 후외측 골반 벽을 채우는 촉진되고 천골 측면으로 주입됨). 희석된 onabotulinumtoxinA가 혈관내 주사되지 않도록 하기 위해 주사 전에 주의를 기울여야 합니다. 골반 한쪽에 주사를 한 후 지혈이 잘 되도록 압박을 가합니다. 그런 다음 다른 쪽에서도 동일한 절차가 수행됩니다. Peri-procedural 부작용이 기록됩니다.

시술 후 지침 - 시술 후 모든 환자는 15분 동안 모니터링됩니다. 표준화된 주입 후 지침은 참가자에게 구두 및 서면 형식으로 제공됩니다. 환자는 안전성 평가 절차 후 24-48시간 이내에 전화로 연락을 받게 됩니다. 골반저 주사 후 1개월 후에 1차 추적 평가가 예정됩니다.

후속 방문 3, 4, 5, 6, 7 및 방문 8(방문 8, 환자가 2차 주사를 받은 경우에만) - 후속 임상 평가는 주사 후 각각 1, 2, 3, 4 및 6개월에 수행됩니다. 각 후속 방문에서 병력을 수집하고 PVR 평가를 포함하는 신체 검사를 수행합니다. 골반기저근의 VAS 점수가 기록됩니다. PGI-I, PFDI, PFIQ 및 FSFI 양식은 후속 방문 시마다 수집됩니다. 부작용은 주의 깊게 모니터링되고 기록됩니다.