OnabotulinumtoxinA (Botox) injekció a krónikus kismedencei fájdalom kezelésére (BotoxMPP)

HÁTTÉR ÉS INDOKOLÁS: A krónikus kismedencei fájdalom a 18-50 éves női lakosság 15-20%-át érinti, és a nőgyógyászati ​​látogatások 10%-át teszi ki évente, ami évente 2,8 milliárd dolláros költséget jelent az egészségügyi ellátórendszer számára. Ez nem menstruációs (nem ciklikus) fájdalom, amely havonta átlagosan két héten jelentkezik legalább hat hónapig; az anatómiai medencére, a köldök alatti elülső hasfalra, a fenékre vagy a lumbosacralis hátra lokalizálódik. Számos érintett betegnél megfigyelték, hogy a vizsgálat során súlyosan rövidek és feszesek a medencefenék izmai (MPP), ami kismedencei triggerpontokat eredményez, amelyek társuló kismedencei tüneteket okozhatnak, beleértve: dyspareunia, sürgős vizelés és vizelési gyakoriság, húgyúti fertőzés tünetei, és kismedencei diszkomfort vagy nehézség.Az állandó, erős fájdalom és a kapcsolódó tünetek következtében a krónikus kismedencei fájdalomban szenvedő nők nagyobb valószínűséggel tapasztalják életminőségük csökkenését, depressziót és állapotukkal kapcsolatos szorongást. A krónikus kismedencei fájdalom kezelésének nehézsége az, hogy az etiológiája változatos és többtényezős lehet. A krónikus kismedencei fájdalom, amely gyakran társul akut sérülésekre, például kismedencei fertőzésre, traumás szülésre és endometriózisra vagy ismétlődő inzultusokra, például krónikus székrekedésre, a krónikus kismedencei fájdalom a hosszan tartó medencefenéki izomgörcs és az izmok hipertóniájának következménye lehet. A medencefenék izomzatának speciális vizsgálata krónikus kismedencei fájdalomban szenvedő betegeknél gyakran felfedi az MPP-t, valamint a „trigger pontokat”.11 Ez a fájdalom a neuronális útvonalakban bekövetkezett módosulások következtében állandósul, amelyek fenntartják a fájdalomérzések meghatározott mintáját, beleértve a fokozott fájdalomérzékenységet (hiperalgéziát), az utalt fájdalmat és még a szövetek felépítésének változásait is. Az MPP kezelésének ezért kezelnie kell a kiváltó sérülést és módosítania kell a szöveti választ. Az onabotulinumtoxinA fájdalmas izomra gyakorolt ​​hatását először a toxininjekció hatásai utalták migrénes fejfájásban szenvedő betegeknél. Miközben kozmetikai célú onabotulinumtoxinA injekciót kaptak, a migrénes fejfájásban szenvedő betegek a tünetek javulását tapasztalták. További követési vizsgálatok azt mutatták, hogy a migrénes tünetek 51%-os teljes megszűnését és 38%-os részleges választ adták a kezelést követő 1-2 órán belül a valódi migrénes betegek körében. Bár a hatásmechanizmus továbbra is tisztázatlan, az onabotulinumtoxinA a feltételezések szerint az autonóm idegek denerválásával fejti ki hatását, ezáltal megváltoztatja a perifériás szenzoros idegek működését és megszakítja a fájdalom migrénes ciklusát. A migrénes fájdalom trigeminális neurovaszkuláris elmélete azt sugallja, hogy az onabotulinumtoxinA nemcsak izombénulást okoz, hanem gátolja a szinaptikus csomópontból származó vezikulák átvitelét is, beleértve a vazoaktív intestinalis peptidet is. Bármely neuromuszkuláris junction átvitel blokkolása gátolja az izomtevékenységet vagy az efferens fájdalomjeleket. Érdekes módon, bár az izombénulás körülbelül egy hét alatt jelentkezik, a fájdalom enyhülése 1-2 óra alatt következik be, és bár a petyhüdt bénulás körülbelül 3 hónapig tart, a migrénes fájdalom hatásai sokkal tovább tartanak.

A VIZSGÁLAT INDOKOLÁSA: MPP-szindrómában az elhúzódó izomösszehúzódás, görcs és a nem megfelelően magas izomtónus csökkenti a vérellátást és növeli a medencefenék izmainak oxigénigényét. Az ischaemiás izom fájdalmat okozó anyagokat választhat ki, amelyek tovább érzékenyítik az izomnociceptorokat, megváltoztatják a receptormező tulajdonságait, és a szélessávú mechanoreceptorokat nociceptorokká alakítják. Az OnabotulinumtoxinA közvetlenül blokkolhatja a kolinerg neuromuszkuláris átvitelt, és megszakíthatja a hiperalgéziához és allodyniához vezető események sorozatát. Az onabotulinumtoxinA közvetlen szerepet játszik az alfa- és gamma-motoros neuronok blokkolásával, ezáltal megakadályozza az izom-összehúzódások rendellenes mintázatát (pl. görcs, dystonia), amely aktiválja az izomnociceptorokat, és közvetítőkön keresztül érzékenyíti az izomfájdalom-rendszert. A kutatói részleg Az onabotulinumtoxinA medencefenék injekciói az MPP-hez mellékelt kezelésként, medencefenéki fizikoterápiával együtt több mint 6 éve. Súlyos MPP-ben szenvedő betegeknél, akik gyakran nem tolerálják a hüvelyi vizsgálatot, vagy akiknél a kismedencei fájdalom kiterjedt fizikoterápiával nem csökken tovább, a kutatók jelentős sikerrel alkalmazták 100 U onabotulinumtoxinA injekciót a medencefenék trigger pontjaiba. Anekdotikus módon a kezelt betegek fájdalompanaszok 30-40%-os csökkenéséről számoltak be a kezelés után 7-10 nappal, ami körülbelül 3 hónapig tart. Még akkor sem, ha a fájdalom kiújul, nem olyan erős, mint a kezelés előtt volt, és a betegek kihasználják a fájdalomcsökkentési ablak lehetőségét, hogy maximalizálják a medencefenék fizikoterápiájával a további fejlődést. Két-négy héttel a medencefenék injekciója után a súlyos MPP-ben szenvedő betegek statisztikailag szignifikáns változást jelentettek a VAS-pontszámokban az onabotulinumtoxinA-kezelés előtt és után, a VAS medián -3,9-es csökkenésével (CI a megváltozott pontszám esetén -2,2, -5,6, p).

A VIZSGÁLAT TERVEZÉSE: Ez egy I. fázisú vizsgálat, amelyben a résztvevőket 1:1 arányban randomizálják (onabotulinumtoxinA:placebo), kettős vak, placebo-kontrollos klinikai vizsgálat. A potenciális résztvevők azok a nők, akik MPP miatt kérnek kezelést, a résztvevő klinikai kutatók a következő kritériumok alapján diagnosztizálták: Az MPP-t legalább 4-5 tapintható triggerpont határozza meg a medencefenék transzvaginális és/vagy transzrektális vizsgálatakor, ami a fájdalom reprodukálódik. amelyhez orvosi ellátást kérnek. A triggerpontot úgy definiálják, mint az izom rendkívül érzékeny fókuszát, amely fájdalmat sugároz ki az egyes triggerpontokra jellemző más területekre. A triggerpontot „aktívnak” nevezzük, ha a fájdalom spontán jelentkezik, és „látensnek”, ha tapintásra és nyomásra van szükség a fájdalom kiváltásához, amely megismételheti a tüneteket, vagy kisugározhat a környező alsó végtagokra, a medence és a has területére. Ennek a vizsgálatnak két ága lesz:* Kezelési csoport: 20 beteg véletlenszerűen 100 E onabotulinumtoxinA-t kap, amelyet 20 ml sóoldatban oldottak fel, egymást követően, kétoldalasan a pubococcygeus, iliococcygeus, coccygeus, obturator internus és piriformis izmokba. * Placebo csoport: 20 beteg véletlenszerűen besorolva, hogy 20 ml sóoldatot kapjanak kétoldalasan ugyanabba a medencefenék izmába. A beleegyezés megszerzése után minden injekciót egy pudendal injekciós tálcán kell végrehajtani a klinikai kezelési területen. A betegeket egy számítógép által generált randomizációs szekvenciák segítségével randomizálják, kiegyensúlyozott négyes blokkokban. Mind a betegek, mind az orvosok vakok lesznek az első injekció beadására. Az injekció beadása után 1 hónappal a nem megfelelő tünetkontrollal rendelkező résztvevők (VAS-pontszám 7 vagy több) kezelését feloldják. Azok, akik placebót (sóoldatot) kaptak, nyitott onabotlulinumA injekciót kapnak. Azok, akik korábban onabotlulinumA-t kaptak, nem kaphatnak újrainjekciót. Minden beteget az első injekció beadása után 6 hónapig vagy a második injekciót követő 6 hónapig követnek. Minden olyan beteg, aki a második injekció beadását választja, ismét megkezdi a vázolt injekciós követési látogatási ütemtervet.

TANULMÁNYI ELJÁRÁSOK:

Szűrés – Minden MPP-vel gyanúsított betegtől részletes kórelőzményt és műtéti anamnézist, demográfiai információkat és a gyógyszerek áttekintését veszik. Ezután fizikális vizsgálatot és medencefenék vizsgálatot végeznek a myofascial trigger pontok meghatározására. Ez magában foglalja a VAS értékelését a kétoldali pubococcygeus, iliococcygeus, coccygeus, obturator internus és piriformis izmokban. Minden VAS-pontszám rögzítésre kerül. A maradék üresedés (PVR) rögzítésre kerül. A betegek felmérik a maradék üregüket (PVR), és a térfogatot rögzítik. Azok a betegek, akik megfelelnek a felvételi kritériumoknak, felajánlják a vizsgálatban való részvételt. Azok a betegek, akik beleegyeznek a részvételbe, hivatalos beleegyezést kapnak, és minden vonatkozó kérdőívet kitöltenek: * 12-es rövid űrlap (SF-12) az életminőség értékeléséhez * Beteg globális benyomási indexe (PGI-I) a kismedencei fájdalom miatti zavar mértékére * Medencefenéki szorongás Inventory (PFDI) és medencefenék hatáskérdőív (PFIQ – rövid forma 7) a hólyag és a bélműködés felmérésére * Női szexuális funkcióindex (FSFI) a szexuális funkciók értékeléséhez. Jelenleg nem létezik validált kérdőív az MPP tüneteire vonatkozóan.

Eljárás – Egy pudendal blokk típusú tűt finoman előrehúzunk a kinyújtott ujjak mentén. A tűt közel vízszintes síkban tartva a medencefenék izmait szisztematikusan injektálják a levator ani-tól kezdve, majd visszafelé menet egészen a piriformis izomig, beleértve az obturator internus izomzatot is. A következő izmokat egymás után 2 cc hígított onabotulinumtoxinA-val injektálják: pubococcygeus (ezt az izomot a hüvely körül hevederként érzi, közvetlenül a szűzhártya gyűrűjéhez közel), iliococcygeus (a pubococcygeus izom felett és oldalirányban tapintható), az internus obturátor a medence oldalfalai az arcus tendineus levator ani felett, a coccygeus (az ülőgerinc és a keresztcsont közötti távolság fele) és a piriformis (ezeket az izmokat tapintással kitöltik a posterolaterális medencefalakba, és a keresztcsont oldalára fecskendezik be). Gondosan ügyeljen arra, hogy az injekció beadása előtt visszahúzza, nehogy a hígított onabotulinumtoxinA intravaszkuláris injekciót beadja. Miután az injekciót a medence egyik oldalán végezték, nyomást tartanak fenn a jó vérzéscsillapítás érdekében. Ezután ugyanazt az eljárást hajtják végre a másik oldalon. Az eljárás alatti nemkívánatos eseményeket rögzítik.

Az eljárás utáni utasítások – A kezelés után minden beteget 15 percig megfigyelnek. Az injekció beadása utáni szabványosított utasításokat szóban és írásban kapja meg a résztvevő. Az eljárást követő 24-48 órán belül a betegeket telefonon felvesszük a biztonsági értékelés érdekében. Az első nyomon követési értékelést a medencefenék injekció után 1 hónappal tervezik.

3., 4., 5., 6., 7. és 8. vizit (8. vizit, csak akkor, ha a beteg a 2. injekciót kapta) – A klinikai nyomon követési értékelés 1, 2, 3, 4 és 6 hónappal az injekció beadása után történik. A kórelőzmény felvétele és a PVR értékelését is magában foglaló fizikális vizsgálat minden egyes utóellenőrző látogatás alkalmával történik. A medencefenék izmainak VAS-pontszámait rögzítjük. A PGI-I, PFDI, PFIQ és FSFI űrlapokat minden utóellenőrző látogatás alkalmával gyűjtik. A nemkívánatos eseményeket gondosan figyelemmel kísérik és rögzítik.