救急科で小腸閉塞が疑われる場合のポイント オブ ケア超音波検査

バックグラウンド：

腹痛で手術室に入院した救急科 (ED) 患者の推定 15% が、最終的に小腸閉塞 (SBO) と診断されます (1)。 SBOの可能性がある患者の精密検査は、患者の病歴、身体検査、および検査前の可能性によって指示されます。 比較的感度の低い腹部 X 線 (AXR) がスクリーニング検査として一般的に注文されますが、SBO の診断を確認または除外するには、コンピューター断層撮影 (CT) 画像が必要になることがよくあります。 この診断プロセスは時間と費用がかかり、患者は電離放射線にさらされます。

近年、SBO の疑いを評価するためのポイントオブケア (POC) 超音波検査 (US) への関心が高まっています。 SBO の診断において、米国は AXR と比較して感度と特異度が高いことを示唆する文献が増えています (1-3)。 米国はまた、放射線被ばくが少なく、意思決定がより迅速であるという利点ももたらします。 CT は一般的に SBO の診断基準の標準と考えられていますが、POC US を効果的に使用することで、CT 画像の必要性が減り、SBO が疑われる患者の治療が迅速化される可能性があります。

現在、ヨーク病院 ED のスタッフには、POC US でフェローシップの訓練を受けた 5 人の救急医 (EP) がいます。 これらの医師は十分な資格を持っており、すでに小腸閉塞の ED ベースの評価を行っています。 ED患者のSBOの診断におけるEP実行POC USのパフォーマンスを評価する予定です。 この研究では、主に、腹部 CT 結果、術中診断、または退院診断の基準基準と比較して、超音波の精度を調査します。

研究デザイン:

これは、SBO が疑われる成人 ED 患者の前向き観察研究です。 ED 看護師、レジデント、および出席者は、潜在的な登録者の最初のスクリーニングを実行します。 同意が得られて登録されると、研究用超音波検査技師が患者にインタビューし、できればラボや AXR の結果の前に検査します。 高度な画像診断法が完了する前に、超音波検査を完了し、適切な画像を取得する必要があります。 腹部の 4 象限すべての超音波検査は、文献 (4) で以前に説明されている「芝生を刈る」技術を使用して実行されます。

超音波検査は、米国のフェローシップで訓練を受けた 5 人の EP スタッフ全員と、現在の緊急超音波フェロー 2 人と救急医療レジデント 3 人によって実施されます。 全員が研究における患者の識別、同意、および登録に参加します。

研修生は、講義と実践的なトレーニングの両方を含む、SBO の POC US に関する 1 時間の教育セッションを受けます。 適切な同意とデータ収集の方法が含まれます。 各超音波のブラインドレビューは、研究デザインの構成要素としてすでに計画されており、資格のある教員の監督がない限り、研修生の超音波に基づいて治療の決定が下されることはありません。 5 人の教員 EP 超音波検査技師は、すでに POC 超音波の資格を完全に取得しており、SBO の技術に精通しています。 これらの参加者には、追加の超音波トレーニングは必要ありません。

「ベッドサイド」標準化されたデータ収集フォームは、ベッドサイドで超音波所見と臨床情報を記録するために使用されます。 超音波検査者は、検査と超音波所見に基づいて、超音波を「小腸閉塞陽性」、「小腸閉塞陰性」、または「不確定」として指定します。

2 人目の超音波検査技師は、すべての臨床情報と主な超音波検査技師の超音波解釈を知らされず、匿名化された超音波画像をリモートで確認します。 この読み過ぎの超音波検査者は、彼の解釈と二次調査結果を「Blinded Reviewer」の標準化されたデータ収集シートに記録します。 完全に資格を取得し、フェローシップの訓練を受けた EP のみが、盲目の二次審査員としての役割を果たします。 研究に関与している現在のフェローやレジデントは、この資格で超音波画像を確認することはありません。

CT 画像、術中レポート、および退院診断を利用して、患者の臨床経過の最終結果を決定します。 この時点で、3 番目の「フォローアップ」標準データ収集シートを使用して、患者の転帰と人口統計情報を記録します。

一般に、CT レポートは、POC US 所見が比較され、感度/特異度が計算される基準として使用されます。 CT が取得されない場合は、手術レポートが基準となります。 患者が CT 画像や外科的介入を受けていない場合は、退院診断が基準となります。

研究対象集団と募集方法:

研究集団には、腹痛とSBOの臨床的疑いを持って救急部門に来院した成人患者が含まれます。 担当の主治医またはレジデントが患者を評価します。 SBO の懸念がある場合、治療担当医は超音波資格を持つ EP 超音波検査技師の 1 人に連絡して POC US を実施し、SBO の可能性を評価します。 このプロセスは、ED における現在の実践基準です。

この時点で、EP 超音波検査技師は研究に関して患者にアプローチします。 患者が参加に同意した場合、EP 超音波検査者はインフォームド コンセントを取得します。 注目すべきは、患者が研究への参加に同意するかどうかにかかわらず、患者の治療は変わらないということです。 これはEDの標準的な臨床診療であるため、POC USはどちらの場合でも取得されます。 参加に同意することで、研究チームはデータを収集し、退院時にカルテを確認できるようになります。 研究超音波検査技師は同意を得る。

収集するデータ:

次のデータが記録されます。

• 患者のイニシャル
• 患者カルテ番号 (MRN)/金融番号 (FIN)
• 年
• セックス
• 身長
• 重さ
• 主訴
• 腹痛の有無・部位
• 症状の持続時間
• 関連する症状（つまり 吐き気・嘔吐、下痢など）
• 小腸の可視化？
• 小腸の最大内径は？
• 「往復」蠕動の存在？
• 小腸の壁の浮腫？
• 小腸を取り囲む自由な液体の存在？
• 超音波転移点の存在？
• 超音波検査者の診断印象
• 盲目のレビュアーの診断印象
• XR の調査結果
• CT診断
• 手術報告分類
• 救急ベッドへの患者の配置時間
• 受診時またはED退院時
• 放電診断

データ解析：

一次結果については、データを使用して、CTまたは手術報告書の基準と比較して、SBOの診断のためのPOC USの感度と特異性を計算します。

副次的な結果については、特定の超音波所見の尤度比が決定されます。 ベッドサイドの超音波検査者と盲目のレビュアーとの間の評価者間の合意は、コーエンのカッパ係数を使用して計算されます。 両側 t 検定を利用して、継続的な処分までの時間データを比較します。

SPSSソフトウェア(IBM、Armonk、NY)を使用して統計分析を行う。

リスクとリスク管理:

超音波は非侵襲的で安全であることが知られているため、この研究に参加している患者のリスクは最小限です。 参加者のプライバシーまたは機密性が侵害されるわずかなリスクがあります。 研究の間、プライバシーと機密性が維持されるように、標準的な予防措置が講じられます。

利点：

超音波検査で小腸閉塞が非常に疑われる患者は、それ以上の画像検査を実施せずに、直接外科に紹介される場合があります。 これらの例では、研究患者は、放射線被ばくの減少と適切な外科的ケアへのより迅速な紹介の恩恵を受けるでしょう。 この研究の結果は、将来の患者ケアを改善するために使用される可能性があります。

報酬/インセンティブおよび研究関連費用:

参加者への補償はありません。 研究関連の費用は発生しません。

代替手順:

研究への参加を拒否した患者は、治療の質に影響を与えることはありません。

調査資料、記録、機密保持:

研究記録は、パスワードで保護された暗号化を使用して、施錠されたオフィス、ファイリング キャビネット、およびコンピューターに保管されます。

被験者のインフォームド コンセント:

文書化されたインフォームド コンセントと医療保険の携行性と説明責任に関する法律 (HIPAA) を求めます。 包含および除外基準のすべてを満たすED患者は、超音波検査時に研究超音波検査技師による研究に参加したいかどうか尋ねられます。

患者が参加に同意した場合、インフォームド コンセント文書がレビューのために患者に渡されます。 患者が参加を拒否した場合、救急部門で治療コースを継続します。

関連文献の参照:

1. Taylor、Mark R.、Nadim Lalani。 成人の小腸閉塞。 学術救急医療。 2013; 20:528-544。
2. チャン、ティモシー B、他。 救急部門における小腸閉塞の検出のためのベッドサイド超音波検査。 救急医学のジャーナル。 2011;28:676-678。
3. Suri、S、他。 腸閉塞の診断における単純フィルム、超音波、CTの比較評価。 Acta Radiologica。 40(1999): 422-428.
4. マリン、マイク、マシュー・ドーソン。 ベッドサイド超音波入門: 第 2 巻。緊急超音波ソリューション。 2013 年 5 月 20 日。
5. コ・タエ 他 小腸閉塞：超音波検査による評価。 放射線学。 1993;188:649-653。
6. 尾形、正明、ジェームズ・R・マティア、ロバート・E・コンドン。 腸閉塞の診断のための腹部超音波検査の前向き評価。 外科の年代記。 1996;223(3):237-241。