Point-of-Care-Ultraschall bei Verdacht auf Dünndarmverschluss in der Notaufnahme

Hintergrund:

Bei geschätzten 15 % der Patienten in der Notaufnahme (ED), die mit Bauchschmerzen in eine chirurgische Abteilung eingeliefert werden, wird letztendlich eine Dünndarmobstruktion (SBO) diagnostiziert (1). Die Abklärung von Patienten mit möglichem SBO richtet sich nach Anamnese, körperlicher Untersuchung und Vortestwahrscheinlichkeit. Relativ unempfindliche Röntgenaufnahmen des Abdomens (AXR) werden üblicherweise als Screening-Test angeordnet, aber eine Computertomographie (CT)-Bildgebung ist oft notwendig, um die Diagnose von SBO zu bestätigen oder auszuschließen. Dieses diagnostische Verfahren ist zeitaufwändig, kostspielig und setzt den Patienten ionisierender Strahlung aus.

Das Interesse an der Point-of-Care (POC)-Ultraschalluntersuchung (US) zur Abklärung eines SBO-Verdachts hat in den letzten Jahren zugenommen. Eine wachsende Menge an Literatur deutet darauf hin, dass US bei der Diagnose von SBO empfindlicher und spezifischer ist als AXR (1-3). US bietet auch die Vorteile einer geringeren Strahlenbelastung und einer schnelleren Entscheidungsfindung. Die CT wird im Allgemeinen als diagnostisches Standardkriterium für SBO angesehen, aber der effektive Einsatz von POC-US kann die Notwendigkeit einer CT-Bildgebung reduzieren und die Versorgung von Patienten mit Verdacht auf SBO beschleunigen.

Derzeit gibt es fünf Notärzte (EP) im Personal des York Hospital ED, die in POC US stipendiengebildet sind. Diese Ärzte sind voll qualifiziert und führen bereits ED-basierte Untersuchungen für Dünndarmobstruktion durch. Wir beabsichtigen, die Leistung von EP-durchgeführtem POC-US bei der Diagnose von SBO bei ED-Patienten zu bewerten. Diese Studie würde in erster Linie die Genauigkeit des Ultraschalls im Vergleich zum Kriterium Standard der Abdominal-CT-Ergebnisse, der intraoperativen Diagnose oder der Entlassungsdiagnose untersuchen.

Studiendesign:

Dies wird eine prospektive Beobachtungsstudie an erwachsenen ED-Patienten sein, bei denen der Verdacht besteht, dass sie eine SBO haben. Notaufnahme-Krankenschwestern, -Bewohner und -Betreuer führen das anfängliche Screening auf potenzielle Einschreibungen durch. Nach Zustimmung und Registrierung wird ein Sonographer der Studie den Patienten befragen und untersuchen, vorzugsweise vor Labor- und AXR-Ergebnissen. Der Ultraschall muss abgeschlossen sein und angemessene Bilder erhalten werden, bevor fortgeschrittene Bildgebungsmodalitäten abgeschlossen werden. Ultraschall aller vier Bauchquadranten wird unter Verwendung der zuvor in der Literatur beschriebenen "Rasenmähen"-Technik durchgeführt (4).

Die Ultraschalluntersuchungen werden von allen fünf von den US-Stipendiaten ausgebildeten EPs sowie von zwei derzeitigen Notfall-Ultraschall-Stipendiaten und drei Notfallmedizinern durchgeführt. Alle werden an der Identifizierung, Zustimmung und Aufnahme von Patienten in die Studie teilnehmen.

Die Auszubildenden durchlaufen eine einstündige Schulungseinheit zu POC US für SBO, die sowohl Vorträge als auch praktische Schulungen umfasst. Methoden für die ordnungsgemäße Einwilligung und Datenerfassung werden einbezogen. Die verblindete Überprüfung jedes Ultraschalls ist bereits als Bestandteil des Studiendesigns geplant, und Behandlungsentscheidungen werden nicht auf der Grundlage der Ultraschalluntersuchungen der Auszubildenden getroffen, es sei denn, sie werden von einem qualifizierten Fakultätsmitglied beaufsichtigt. Die fünf EP-Sonographen der Fakultät verfügen bereits über eine vollständige Qualifikation für POC-Ultraschall und sind mit der Technik für SBO vertraut. Für diese Teilnehmer ist keine zusätzliche Ultraschallschulung erforderlich.

Ein standardisiertes „Bedside“-Datenerfassungsformular wird am Krankenbett verwendet, um Ultraschallbefunde und klinische Informationen zu erfassen. Der Sonograph wird den Ultraschall basierend auf den Untersuchungs- und Ultraschallbefunden als „positiv für Dünndarmverschluss“, „negativ für Dünndarmverschluss“ oder „unbestimmt“ bezeichnen.

Ein zweiter Sonographer, der für alle klinischen Informationen und die Ultraschallinterpretation des primären Sonographen blind ist, überprüft die anonymisierten Ultraschallbilder aus der Ferne. Dieser überlesende Sonograph wird seine Interpretation und sekundären Befunde auf einem standardisierten „Blinded Reviewer“-Datenerfassungsblatt aufzeichnen. Als sekundäre, verblindete Gutachter fungieren nur voll qualifizierte, durch ein Stipendium ausgebildete EPs. Derzeit an der Studie beteiligte Stipendiaten und Bewohner werden in dieser Eigenschaft keine Ultraschallbilder überprüfen.

CT-Bildgebung, intraoperative Berichte und Entlassungsdiagnose werden verwendet, um das endgültige Ergebnis des klinischen Verlaufs des Patienten zu bestimmen. Zu diesem Zeitpunkt wird ein drittes standardisiertes „Follow Up“-Datenerfassungsblatt verwendet, um Patientenergebnisse und demografische Informationen aufzuzeichnen.

Im Allgemeinen werden CT-Berichte als Standardkriterium verwendet, mit dem POC-US-Befunde verglichen und anhand dessen Sensitivität/Spezifität berechnet werden. Wenn kein CT erstellt wird, dienen der/die Operationsbericht(e) als Kriteriumsstandard. Wenn der Patient keine CT-Bildgebung erhält oder sich einem chirurgischen Eingriff unterzieht, dient die Entlassungsdiagnose als Kriteriumsstandard.

Studienpopulation und Rekrutierungsmethoden:

Die Studienpopulation umfasst erwachsene Patienten, die sich mit Bauchschmerzen und klinischem Verdacht auf SBO in der Notaufnahme vorstellen. Ein behandelnder behandelnder Arzt oder Assistenzarzt wird den Patienten untersuchen. Wenn Bedenken hinsichtlich SBO bestehen, wird sich der behandelnde Arzt mit einem der für Ultraschall zugelassenen EP-Sonographen in Verbindung setzen, um einen POC-US zur Beurteilung eines möglichen SBO durchzuführen. Dieser Prozess ist der aktuelle Praxisstandard im ED.

Zu diesem Zeitpunkt wird der EP-Sonograph den Patienten bezüglich der Studie ansprechen. Wenn der Patient der Teilnahme zustimmt, wird der EP-Sonographer eine informierte Zustimmung einholen. Zu beachten ist, dass die Behandlung des Patienten unverändert bleibt, unabhängig davon, ob er/sie der Teilnahme an der Studie zustimmt oder nicht. Der POC US wird in jedem Fall erhoben, da dies die klinische Standardpraxis in der Notaufnahme ist. Die Zustimmung zur Teilnahme ermöglicht es dem Studienteam lediglich, Daten zu sammeln und seine Krankenakte nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zu überprüfen. Der Studiensonograph wird die Zustimmung einholen.

Zu erhebende Daten:

Folgende Daten werden erfasst:

• Initialen des Patienten
• Krankenaktennummer (MRN)/Finanznummer (FIN) des Patienten
• Das Alter
• Sex
• Höhe
• Gewicht
• Hauptbeschwerde
• Vorhandensein/Lokalisation von Bauchschmerzen
• Symptomdauer
• Begleitsymptome (d.h. Übelkeit/Erbrechen, Durchfall usw.)
• Visualisierung des Dünndarms?
• Maximaler Innendurchmesser des Dünndarms?
• Vorhandensein von "hin und her" Peristaltik?
• Ödem der Dünndarmwand?
• Vorhandensein von freier Flüssigkeit um den Dünndarm?
• Vorhandensein eines sonografischen Übergangspunkts?
• Diagnostischer Eindruck des Sonographen
• Diagnostischer Eindruck des verblindeten Gutachters
• XR-Ergebnisse
• CT-Diagnose
• Klassifikation des operativen Berichts
• Zeitpunkt der Unterbringung des Patienten im ED-Bett
• Zeitpunkt der Konsultation oder ED-Entlassung
• Entladungsdiagnose

Datenanalyse:

Für das primäre Ergebnis werden Daten verwendet, um die Sensitivität und Spezifität von POC US für die Diagnose von SBO im Vergleich zum Kriteriumsstandard von CT oder Operationsbericht zu berechnen.

Für sekundäre Ergebnisse werden Wahrscheinlichkeitsverhältnisse für bestimmte Ultraschallbefunde bestimmt. Die Inter-Rate-Übereinstimmung zwischen dem Sonographen am Krankenbett und dem verblindeten Gutachter wird anhand des Kappa-Koeffizienten von Cohen berechnet. Kontinuierliche Zeit-bis-Disposition-Daten werden unter Verwendung eines zweiseitigen t-Tests verglichen.

Die statistische Analyse wird unter Verwendung der SPSS-Software (IBM, Armonk, NY) durchgeführt.

Risiken und Risikomanagement:

Für Patienten, die an dieser Studie teilnehmen, bestehen nur minimale Risiken, da Ultraschall nicht-invasiv und als sicher bekannt ist. Es besteht ein geringes Risiko, dass die Privatsphäre oder Vertraulichkeit der Teilnehmer verletzt wird. Es werden Standardvorkehrungen getroffen, um sicherzustellen, dass die Privatsphäre und Vertraulichkeit während der Studie gewahrt bleibt.

Leistungen:

Patienten, deren Ultraschall sehr verdächtig auf einen Dünndarmverschluss ist, können ohne weitere Bildgebung direkt zur Operation überwiesen werden. In diesen Fällen würden die Studienpatienten von einer reduzierten Strahlenbelastung und einer schnelleren Überweisung für eine angemessene chirurgische Behandlung profitieren. Die Ergebnisse dieser Studie können zur Verbesserung der zukünftigen Patientenversorgung verwendet werden.

Vergütung / Anreize und forschungsbezogene Kosten:

Den Teilnehmern wird keine Entschädigung gewährt. Es entstehen keine forschungsbezogenen Kosten.

Alternative Verfahren:

Patienten, die sich weigern, an der Studie teilzunehmen, werden die Qualität ihrer Behandlung in keiner Weise beeinträchtigen.

Forschungsmaterialien, Aufzeichnungen und Vertraulichkeit:

Forschungsunterlagen werden in verschlossenen Büros, Aktenschränken und Computern mit passwortgeschützter Verschlüsselung aufbewahrt.

Einverständniserklärung des Subjekts:

Wir werden eine dokumentierte Einverständniserklärung und das Gesetz zur Portabilität und Rechenschaftspflicht von Krankenversicherungen (HIPAA) einholen. ED-Patienten, die alle Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen, werden zum Zeitpunkt des Ultraschalls von einem Forschungssonographen gefragt, ob sie an der Studie teilnehmen möchten.

Wenn der Patient der Teilnahme zustimmt, wird ihm die Einwilligungserklärung zur Überprüfung ausgehändigt. Wenn der Patient die Teilnahme ablehnt, wird er seinen Behandlungskurs in der Notaufnahme fortsetzen.

Verweise auf relevante Literatur:

1. Taylor, Mark R. und Nadim Lalani. Dünndarmverschluss bei Erwachsenen. Akademische Notfallmedizin. 2013; 20:528-544.
2. Jang, Timothy B., et al. Krankenbett-Ultraschall zur Erkennung von Dünndarmobstruktionen in der Notaufnahme. Zeitschrift für Notfallmedizin. 2011;28:676-678.
3. Suri, S., et al. Vergleichende Auswertung von Nativfilmen, Ultraschall und CT in der Diagnostik des Darmverschlusses. Acta Radiologica. 40 (1999): 422-428.
4. Mallin, Mike und Matthew Dawson. Einführung in den Ultraschall am Krankenbett: Band 2. Notfall-Ultraschalllösungen. 20. Mai 2013.
5. Ko, Taeet al. Dünndarmverschluss: Sonographische Auswertung. Radiologie. 1993; 188: 649-653.
6. Ogata, Masaaki, James R. Mateer und Robert E. Condon. Prospektive Evaluation der abdominalen Sonographie zur Diagnostik des Darmverschlusses. Annalen der Chirurgie. 1996;223(3):237-241.