Point of Care ultrazvuk pro podezření na neprůchodnost tenkého střeva na oddělení urgentního příjmu

Pozadí:

Odhaduje se, že u 15 % pacientů na pohotovosti (ED) přijatých na chirurgické oddělení s bolestmi břicha je nakonec diagnostikována obstrukce tenkého střeva (SBO) (1). Práce s pacienty s možným SBO se řídí anamnézou pacienta, fyzikálním vyšetřením a předtestovou pravděpodobností. Relativně necitlivé rentgenové snímky břicha (AXR) jsou běžně objednávány jako screeningový test, ale zobrazení počítačovou tomografií (CT) je často nezbytné k potvrzení nebo vyloučení diagnózy SBO. Tento diagnostický proces je časově náročný, nákladný a vystavuje pacienta ionizujícímu záření.

Zájem o ultrasonografii v místě péče (POC) (US) pro hodnocení podezření na SBO v posledních letech vzrostl. Rostoucí množství literatury naznačuje, že US je v diagnostice SBO citlivější a specifičtější ve srovnání s AXR [1-3]. USA také přinášejí výhody nižší radiační expozice a rychlejšího rozhodování. CT je obecně považováno za standard diagnostického kritéria pro SBO, ale efektivní použití POC US může snížit potřebu CT zobrazení a urychlit péči o pacienty s podezřením na SBO.

V současné době je v nemocnici York Hospital ED pět pohotovostních lékařů (EP), kteří jsou školeni v POC USA. Tito lékaři jsou plně kvalifikovaní a již provádějí hodnocení obstrukce tenkého střeva na základě ED. Máme v úmyslu zhodnotit výkon EP-provedeného POC US v diagnostice SBO u pacientů s ED. Tato studie by primárně zkoumala přesnost ultrazvuku ve srovnání s kritériem standardu výsledků CT břicha, intraoperační diagnózy nebo diagnózy propuštění.

Studovat design:

Půjde o prospektivní observační studii dospělých pacientů s ED s podezřením na SBO. Zdravotní sestry, rezidenti a ošetřovatelé provedou počáteční screening pro potenciální zájemce. Po souhlasu a registraci provede sonografista pohovor s pacientem a vyšetří ho, nejlépe před laboratorními výsledky a výsledky snímkování. Před dokončením pokročilých zobrazovacích metod je nutné dokončit ultrazvuk a získat odpovídající snímky. Ultrazvuk všech čtyř břišních kvadrantů bude proveden pomocí techniky „sečení trávníku“, která byla popsána dříve v literatuře (4).

Ultrazvuky bude provádět všech pět členů personálu vyškolených v USA, stejně jako dva současní spolupracovníci pro pohotovostní ultrazvuk a tři rezidenti urgentní medicíny. Všichni se budou podílet na identifikaci, souhlasu a zařazení pacientů do studie.

Stážisté absolvují hodinové vzdělávací sezení na téma POC US for SBO zahrnující přednášky i praktické školení. Budou zahrnuty metody pro řádný souhlas a sběr dat. Slepá kontrola každého ultrazvuku je již naplánována jako součást návrhu studie a rozhodnutí o léčbě nebudou činěna na základě ultrazvuků školených osob, pokud nebudou pod dohledem pověřeného člena fakulty. Pět fakultních elektronových sonografistů je již plně kvalifikováno pro POC ultrazvuk a je obeznámeno s technikou SBO. Pro tyto účastníky nebude vyžadováno žádné další ultrazvukové školení.

Pro záznam ultrazvukových nálezů a klinických informací bude u lůžka použit standardizovaný formulář pro sběr dat „Bedside“. Sonograf označí ultrazvuk jako „pozitivní pro obstrukci tenkého střeva“, „negativní pro obstrukci tenkého střeva“ nebo „neurčitý“ na základě vyšetření a ultrazvukových nálezů.

Druhý sonografista, zaslepený vůči všem klinickým informacím a interpretaci ultrazvuku primárního sonografisty, bude na dálku kontrolovat deidentifikované ultrazvukové snímky. Tento sonografista s nadměrným čtením zaznamená svou interpretaci a sekundární zjištění na standardizovaný list sběru dat „Blinded Reviewer“. Jako sekundární, zaslepení recenzenti poslouží pouze plně akreditované EP s odbornou přípravou. Současní kolegové a obyvatelé zapojení do studie nebudou v této funkci posuzovat ultrazvukové snímky.

Ke stanovení konečného výsledku klinického průběhu pacienta bude použito CT zobrazení, intraoperační zprávy a propouštěcí diagnóza. V současné době bude k zaznamenávání výsledků pacientů a demografických informací použit třetí standardizovaný list sběru dat „Follow Up“.

Obecně budou CT zprávy použity jako standard kritéria, se kterým budou porovnány nálezy POC US a podle které se bude vypočítávat senzitivita/specificita. Pokud není získáno žádné CT, pak operativní zpráva (zprávy) bude sloužit jako standard kritéria. Pokud pacient nepodstoupí CT zobrazení nebo nepodstoupí chirurgický zákrok, bude kritériem standardu propouštěcí diagnóza.

Studijní populace a metody náboru:

Populace studie bude zahrnovat dospělé pacienty přicházející na pohotovost s bolestmi břicha a klinickým podezřením na SBO. Pacienta vyhodnotí ošetřující ošetřující lékař nebo rezident. Pokud existuje obava ze SBO, ošetřující lékař kontaktuje jednoho z ultrazvukových pověřených EP sonografistů, aby provedl POC US k vyhodnocení možného SBO. Tento proces je současným praktickým standardem v ED.

V tomto okamžiku se k pacientovi přiblíží sonograf EP ohledně studie. Pokud pacient s účastí souhlasí, sonograf EP získá informovaný souhlas. Je třeba poznamenat, že léčba pacienta se nemění, bez ohledu na to, zda souhlasí nebo nesouhlasí s účastí ve studii. POC US bude získán v obou případech, protože jde o standardní klinickou praxi v ED. Souhlas s účastí jednoduše umožní studijnímu týmu po propuštění z nemocnice shromáždit data a zkontrolovat svůj graf. Vyšetřující sonograf obdrží souhlas.

Údaje ke sběru:

Budou zaznamenány následující údaje:

• Iniciály pacientů
• Číslo zdravotního záznamu pacienta (MRN)/finanční číslo (FIN)
• Stáří
• Sex
• Výška
• Hmotnost
• Hlavní stížnost
• Přítomnost/umístění bolesti břicha
• Trvání symptomu
• Přidružené příznaky (tj. nevolnost/zvracení, průjem atd.)
• Vizualizace tenkého střeva?
• Maximální vnitřní průměr tenkého střeva?
• Přítomnost peristaltiky „tam a zpět“?
• Edém stěny tenkého střeva?
• Přítomnost volné tekutiny obklopující tenké střevo?
• Přítomnost sonografického přechodového bodu?
• Diagnostický otisk sonografu
• Diagnostický dojem zaslepeného recenzenta
• Rentgenové nálezy
• CT diagnostika
• Klasifikace operativní zprávy
• Doba uložení pacienta na ED lůžko
• Čas konzultace nebo propuštění ED
• Diagnostika výtoku

Analýza dat:

Pro primární výsledek budou data použita k výpočtu senzitivity a specificity POC US pro diagnózu SBO ve srovnání s kritériem standardu CT nebo operativní zprávy.

Pro sekundární výsledky budou stanoveny pravděpodobnostní poměry pro konkrétní ultrazvukové nálezy. Shoda mezi hodnotiteli mezi sonografistou u lůžka a zaslepeným recenzentem bude vypočítána pomocí Cohenova koeficientu kappa. Průběžná data o čase do dispozice budou porovnána pomocí dvoustranného t-testu.

Statistická analýza bude provedena pomocí softwaru SPSS (IBM, Armonk, NY).

Rizika a řízení rizik:

Pro pacienty účastnící se této studie jsou minimální rizika, protože ultrazvuk je neinvazivní a je známo, že je bezpečný. Existuje mírné riziko porušení soukromí nebo důvěrnosti účastníků. Budou přijata standardní opatření k zajištění soukromí a důvěrnosti během studie.

Výhody:

Pacienti, jejichž ultrazvuk je vysoce podezřelý z obstrukce tenkého střeva, mohou být odesláni přímo k operaci, aniž by se provádělo další zobrazování. V těchto případech by pacienti ve studii měli prospěch ze snížené radiační expozice a rychlejšího doporučení k vhodné chirurgické péči. Výsledky této studie mohou být použity ke zlepšení budoucí péče o pacienty.

Kompenzace / pobídky a náklady související s výzkumem:

Účastníkům nebude poskytnuta žádná náhrada. Nebudou vznikat žádné náklady spojené s výzkumem.

Alternativní postupy:

Pacienti, kteří odmítnou účast ve studii, nebudou mít žádný vliv na kvalitu jejich léčby.

Výzkumné materiály, záznamy a důvěrnost:

Výzkumné záznamy budou uloženy v uzamčených kancelářích, kartotékách a počítačích pomocí šifrování chráněného heslem.

Informovaný souhlas subjektu:

Vyžádáme si zdokumentovaný informovaný souhlas a zákon HIPAA (Heath Insurance Portability and Accountability Act). Pacienti s ED, kteří splňují všechna kritéria pro zařazení a vyloučení, budou v době ultrazvuku dotázáni, zda by se chtěli studie zúčastnit.

Pokud pacient s účastí souhlasí, bude mu předán dokument informovaného souhlasu k posouzení. Pokud pacient odmítne účast, bude pokračovat v léčebném kurzu na oddělení urgentního příjmu.

Odkazy na relevantní literaturu:

1. Taylor, Mark R. a Nadim Lalani. Obstrukce tenkého střeva u dospělých. Akademická urgentní medicína. 2013; 20:528-544.
2. Jang, Timothy B, a kol. Ultrasonografie u lůžka pro detekci obstrukce tenkého střeva na oddělení urgentního příjmu. Journal of Emergency Medicine. 2011;28:676-678.
3. Suri, S, a kol. Srovnávací hodnocení prostého filmu, ultrazvuku a CT v diagnostice střevní obstrukce. Acta Radiologica. 40 (1999): 422-428.
4. Mallin, Mike a Matthew Dawsonovi. Úvod do lůžkového ultrazvuku: svazek 2. Nouzová ultrazvuková řešení. 20. května 2013.
5. Ko, Tae a kol. Obstrukce tenkého střeva: Sonografické hodnocení. Radiologie. 1993;188:649-653.
6. Ogata, Masaaki, James R. Mateer a Robert E. Condon. Prospektivní hodnocení abdominální sonografie pro diagnostiku střevní obstrukce. Annals of Surgery. 1996;223(3):237-241.