Point of Care Ultralyd ved mistanke om tynntarmobstruksjon i legevakten

Bakgrunn:

Anslagsvis 15 % av akuttmottak (ED) pasienter innlagt på en kirurgisk enhet med magesmerter blir til slutt diagnostisert med tynntarmsobstruksjon (SBO) (1). Arbeidet med pasienter med mulig SBO styres av pasienthistorien, fysisk undersøkelse og sannsynlighet før test. Relativt ufølsomme abdominale røntgenbilder (AXR) bestilles vanligvis som en screeningtest, men computertomografi (CT) er ofte nødvendig for å bekrefte eller utelukke diagnosen SBO. Denne diagnostiske prosessen er tidkrevende, kostbar og utsetter pasienten for ioniserende stråling.

Interessen for point-of-care (POC) ultrasonografi (US) for evaluering av mistenkt SBO har økt de siste årene. En voksende mengde litteratur tyder på at UL er mer sensitiv og spesifikk sammenlignet med AXR ved diagnostisering av SBO (1-3). USA gir også fordelene med mindre strålingseksponering og raskere beslutningstaking. CT er generelt ansett som diagnostisk kriteriestandard for SBO, men effektiv bruk av POC US kan redusere behovet for CT-avbildning og fremskynde behandlingen av pasienter med mistenkt SBO.

For øyeblikket er det fem akuttleger (EP) ansatt i York Hospital ED som er stipendutdannet i POC US. Disse legene har full legitimasjon og utfører allerede ED-baserte evalueringer for tynntarmobstruksjon. Vi har til hensikt å evaluere ytelsen til EP-utført POC US ved diagnostisering av SBO hos ED-pasienter. Denne studien vil først og fremst undersøke nøyaktigheten av ultralyd sammenlignet med kriteriestandarden for abdominale CT-resultater, intraoperativ diagnose eller utflodsdiagnose.

Studere design:

Dette vil være en prospektiv, observasjonsstudie av voksne ED-pasienter som mistenkes for å ha en SBO. ED-sykepleiere, beboere og behandlere vil utføre den første screeningen for potensielle påmeldte. Når det er samtykket og registrert, vil en sonograf intervjue og undersøke pasienten, fortrinnsvis før laboratorier og AXR-resultater. Ultralyden må fullføres og tilstrekkelige bilder tas før avanserte bildebehandlingsmodaliteter fullføres. Ultralyd av alle fire abdominalkvadranter vil bli utført ved bruk av "klippe plenen"-teknikken beskrevet tidligere i litteraturen (4).

Ultralydene vil bli utført av alle de fem av de amerikanske stipendiatutdannede EP-ene i staben, samt to nåværende akutt-ultralydstipendiater og tre akuttmedisinere. Alle vil delta i identifisering, samtykke og registrering av pasienter i studien.

Traineer vil gjennomgå en time lang opplæringsøkt om POC US for SBO som involverer både forelesninger og praktisk opplæring. Metoder for forsvarlig samtykke og datainnsamling vil bli inkludert. Blind gjennomgang av hver ultralyd er allerede planlagt som en del av studiedesignet, og behandlingsbeslutninger vil ikke bli tatt basert på deltakeres ultralyd med mindre under tilsyn av et godkjent fakultetsmedlem. De fem fakultets EP-sonografene er allerede fullt ut autorisert innen POC-ultralyd og er kjent med teknikken for SBO. Ingen ekstra ultralydopplæring vil være nødvendig for disse deltakerne.

Et "Bedside" standardisert datainnsamlingsskjema vil bli brukt ved sengekanten for å registrere ultralydfunn og klinisk informasjon. Sonografen vil utpeke ultralyden som "positiv for tynntarmobstruksjon", "negativ for tynntarmobstruksjon" eller "ubestemt" basert på undersøkelsen og ultralydfunn.

En annen sonograf, blindet for all klinisk informasjon og den primære sonografens ultralydtolkning, vil gjennomgå de avidentifiserte ultralydbildene eksternt. Denne overlesende sonografen vil registrere sin tolkning og sekundære funn på et "Blinded Reviewer" standardisert datainnsamlingsark. Bare fullt legitimerte, fellesskapstrene EP-er vil tjene som sekundære, blinde anmeldere. Nåværende stipendiater og beboere som er involvert i studien vil ikke vurdere ultralydbilder i denne egenskapen.

CT-avbildning, intraoperative rapporter og utskrivningsdiagnose vil bli brukt for å bestemme det endelige resultatet av pasientens kliniske forløp. På dette tidspunktet vil et tredje «Oppfølging» standardisert datainnsamlingsark bli brukt til å registrere pasientutfall og demografisk informasjon.

Generelt vil CT-rapporter bli brukt som kriteriestandarden som POC US-funn skal sammenlignes med og som sensitivitet/spesifisitet beregnes etter. Hvis ingen CT oppnås, vil operasjonsrapport(er) tjene som kriteriestandard. Hvis pasienten ikke mottar CT-bilder eller gjennomgår kirurgisk inngrep, vil utskrivningsdiagnosen tjene som kriteriestandard.

Studer populasjon og rekrutteringsmetoder:

Studiepopulasjonen vil inkludere voksne pasienter som kommer til akuttmottaket med magesmerter og en klinisk mistanke om SBO. En behandlende behandlende lege eller beboer vil evaluere pasienten. Hvis det er bekymring for SBO, vil den behandlende legen kontakte en av de ultralydgodkjente EP-sonografene for å utføre en POC US for å evaluere for mulig SBO. Denne prosessen er gjeldende praksisstandard i ED.

På dette tidspunktet vil EP-sonografen henvende seg til pasienten angående studien. Hvis pasienten godtar å delta, vil EP-sonografen innhente informert samtykke. Merk at pasientens behandling er uendret, uavhengig av om han/hun samtykker til deltakelse i studien eller ikke. POC US vil bli innhentet i begge tilfeller, da dette er standard klinisk praksis i ED. Å godta å delta vil ganske enkelt tillate studieteamet å samle inn data og gjennomgå diagrammet ved utskrivning fra sykehuset. Studiesonografen vil innhente samtykke.

Data som skal samles inn:

Følgende data vil bli registrert:

• Pasientens initialer
• Pasientjournalnummer (MRN)/finansnummer (FIN)
• Alder
• Kjønn
• Høyde
• Vekt
• Hovedklage
• Tilstedeværelse/lokalisering av magesmerter
• Symptom varighet
• Tilknyttede symptomer (dvs. kvalme/oppkast, diaré, etc.)
• Visualisering av tynntarmen?
• Maksimal indre diameter på tynntarmen?
• Tilstedeværelse av "til og fra" peristaltikk?
• Ødem i tynntarmens vegg?
• Tilstedeværelse av fri væske rundt tynntarmen?
• Tilstedeværelse av sonografisk overgangspunkt?
• Diagnostisk inntrykk av sonografen
• Diagnostisk inntrykk av den blindede anmelderen
• XR funn
• CT diagnose
• Klassifisering av operativ rapport
• Tidspunkt for pasientplassering i ED-seng
• Tidspunkt for konsultasjon eller ED-utskrivning
• Utslippsdiagnose

Dataanalyse:

For det primære resultatet vil data bli brukt til å beregne sensitiviteten og spesifisiteten til POC US for diagnosen SBO sammenlignet med kriteriestandarden for CT eller operasjonsrapport.

For sekundære utfall vil sannsynlighetsforhold for spesifikke ultralydfunn bli bestemt. Inter-rater-avtale mellom sonografen og den blindede anmelderen vil bli beregnet ved å bruke Cohens kappa-koeffisient. Kontinuerlige data fra tid til disposisjon vil bli sammenlignet ved bruk av en to-halet t-test.

Statistisk analyse vil bli utført ved bruk av SPSS-programvare (IBM, Armonk, NY).

Risikoer og risikostyring:

Det er minimal risiko for pasienter som deltar i denne studien siden ultralyd er ikke-invasiv og kjent for å være trygg. Det er en liten risiko for at deltakernes personvern eller konfidensialitet blir brutt. Standard forholdsregler vil bli tatt for å sikre at personvern og konfidensialitet opprettholdes under studien.

Fordeler:

Pasienter hvis ultralyd er svært mistenkelig for tynntarmobstruksjon kan henvises direkte til operasjon uten at ytterligere bildediagnostikk blir utført. I disse tilfellene vil studiepasienter ha fordel av redusert strålingseksponering og raskere henvisning til passende kirurgisk behandling. Resultatene av denne studien kan brukes til å forbedre fremtidig pasientbehandling.

Kompensasjon / insentiver og forskningsrelaterte kostnader:

Det gis ingen kompensasjon til deltakerne. Det vil ikke være forskningsrelaterte kostnader.

Alternative prosedyrer:

Pasienter som nekter å delta i studien vil ikke få kvaliteten på behandlingen påvirket på noen måte.

Forskningsmateriell, poster og konfidensialitet:

Forskningsposter vil bli lagret i låste kontorer, arkivskap og datamaskiner med passordbeskyttet kryptering.

Subjektets informerte samtykke:

Vi vil søke dokumentert informert samtykke og Heath Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). ED-pasienter som oppfyller alle inklusjons- og eksklusjonskriteriene vil bli spurt om de ønsker å delta i studien av en sonograf på tidspunktet for ultralyden.

Hvis pasienten godtar å delta, vil det informerte samtykkedokumentet bli gitt til dem for gjennomgang. Dersom pasienten avslår å delta vil de fortsette behandlingsforløpet på legevakten.

Referanser til relevant litteratur:

1. Taylor, Mark R. og Nadim Lalani. Voksen tynntarmobstruksjon. Akademisk akuttmedisin. 2013; 20:528-544.
2. Jang, Timothy B, et al. Senge-ultralyd for påvisning av tynntarmobstruksjon i legevakten. Journal of Emergency Medicine. 2011;28:676-678.
3. Suri, S, et al. Sammenlignende evaluering av vanlige filmer, ultralyd og CT ved diagnostisering av tarmobstruksjon. Acta Radiologica. 40 (1999): 422-428.
4. Mallin, Mike og Matthew Dawson. Introduksjon til bedside ultralyd: bind 2. nødultralydløsninger. 20. mai 2013.
5. Ko, Tae, et al. Tynntarmobstruksjon: sonografisk evaluering. Radiologi. 1993;188:649-653.
6. Ogata, Masaaki, James R. Mateer og Robert E. Condon. Prospektiv evaluering av abdominal sonografi for diagnose av tarmobstruksjon. Annals of Surgery. 1996;223(3):237-241.