Point of Care Ultraljud vid misstänkt tunntarmsobstruktion på akutmottagningen

Bakgrund:

Uppskattningsvis 15 % av akutmottagningspatienterna (ED) som läggs in på en kirurgisk enhet med buksmärtor får slutligen diagnosen tunntarmsobstruktion (SBO) (1). Upparbetningen av patienter med eventuell SBO styrs av patienthistorien, fysisk undersökning och sannolikhet före test. Relativt okänslig bukröntgen (AXR) beställs vanligen som ett screeningtest, men datortomografi (CT) är ofta nödvändig för att bekräfta eller utesluta diagnosen SBO. Denna diagnostiska process är tidskrävande, kostsam och utsätter patienten för joniserande strålning.

Intresset för point-of-care (POC) ultraljud (US) för utvärdering av misstänkt SBO har ökat de senaste åren. En växande mängd litteratur tyder på att UL är mer känslig och specifik jämfört med AXR vid diagnosen SBO (1-3). USA ger också fördelarna med mindre strålningsexponering och snabbare beslutsfattande. CT anses allmänt vara det diagnostiska kriteriet som standard för SBO, men effektiv användning av POC US kan minska behovet av CT-avbildning och påskynda vården av patienter med misstänkt SBO.

För närvarande finns det fem akutläkare (EP) i personalen på York Hospital ED som är gemenskapsutbildade i POC US. Dessa läkare är fullt legitimerade och utför redan ED-baserade utvärderingar för tunntarmsobstruktion. Vi avser att utvärdera prestandan hos EP-utförd POC US vid diagnos av SBO hos ED-patienter. Denna studie skulle i första hand undersöka noggrannheten av ultraljud jämfört med kriteriet standard för abdominal CT-resultat, intraoperativ diagnos eller utskrivningsdiagnos.

Studera design:

Detta kommer att vara en prospektiv, observationsstudie av vuxna ED-patienter som misstänks ha en SBO. ED-sköterskor, boende och vårdare kommer att utföra den första screeningen för potentiella inskrivna. När man har gett sitt samtycke och anmält sig kommer en sonograf i studien att intervjua och undersöka patienten, helst före laborationer och AXR-resultat. Ultraljudet måste genomföras och tillräckliga bilder erhållas innan avancerade bildbehandlingsmodaliteter slutförs. Ultraljud av alla fyra bukkvadranterna kommer att utföras med "klippning av gräsmattan"-tekniken som beskrivits tidigare i litteraturen (4).

Ultraljudsundersökningarna kommer att utföras av alla fem av de amerikanska stipendieutbildade EP:erna i personalen, såväl som två nuvarande akuta ultraljudsstipendiater och tre akutmedicinare. Alla kommer att delta i identifiering, samtycke och registrering av patienter i studien.

Praktikanter kommer att genomgå en timslång utbildningssession om POC US för SBO som involverar både föreläsningar och praktisk träning. Metoder för korrekt samtycke och datainsamling kommer att inkluderas. Blind granskning av varje ultraljud är redan planerad som en del av studiens design och behandlingsbeslut kommer inte att fattas baserat på praktikanters ultraljud om inte övervakas av en behörig fakultetsmedlem. De fem fakultets EP-sonograferna är redan fullt legitimerade i POC-ultraljud och bekanta med tekniken för SBO. Ingen ytterligare ultraljudsutbildning kommer att krävas för dessa deltagare.

Ett standardiserat datainsamlingsformulär "Bedside" kommer att användas vid sängen för att registrera ultraljudsfynd och klinisk information. Sonografen kommer att beteckna ultraljudet som "positivt för tunntarmsobstruktion", "negativt för tunntarmsobstruktion" eller "obestämt" baserat på undersökningen och ultraljudsfynd.

En andra sonographer, blind för all klinisk information och den primära sonographers ultraljudstolkning, kommer att granska de avidentifierade ultraljudsbilderna på distans. Denna överläsande sonograf kommer att registrera sin tolkning och sekundära resultat på ett standardiserat datainsamlingsblad för "Blinded Reviewer". Endast fullt legitimerade, kamratutbildade EP:er kommer att fungera som sekundära, förblindade recensenter. Aktuella stipendiater och invånare som är involverade i studien kommer inte att granska ultraljudsbilder i denna egenskap.

Datortomografi, intraoperativa rapporter och utskrivningsdiagnos kommer att användas för att fastställa det slutliga resultatet av patientens kliniska förlopp. För närvarande kommer ett tredje "Uppföljning" standardiserat datainsamlingsblad att användas för att registrera patientresultat och demografisk information.

I allmänhet kommer CT-rapporter att användas som den kriteriumstandard som POC US-fynd kommer att jämföras med och med vilken sensitivitet/specificitet kommer att beräknas. Om ingen CT erhålls, kommer operationsrapport(er) att fungera som kriteriestandard. Om patienten inte får datortomografi eller genomgår kirurgisk ingrepp, kommer utskrivningsdiagnosen att fungera som kriteriestandard.

Studera population och rekryteringsmetoder:

Studiepopulationen kommer att omfatta vuxna patienter som kommer till akutmottagningen med buksmärtor och en klinisk misstanke om SBO. En behandlande behandlande läkare eller boende kommer att utvärdera patienten. Om det finns en oro för SBO kommer den behandlande läkaren att kontakta en av de ultraljudsbehöriga EP sonograferna för att utföra en POC US för att utvärdera eventuell SBO. Denna process är den nuvarande praxisstandarden i ED.

Vid denna tidpunkt kommer EP-sonografen att närma sig patienten angående studien. Om patienten samtycker till att delta kommer EP-sonografen att erhålla informerat samtycke. Observera att patientens behandling är oförändrad, oavsett om han/hon samtycker till att delta i studien eller inte. POC US kommer att erhållas i båda fallen, eftersom detta är standard klinisk praxis i ED. Att gå med på att delta kommer helt enkelt att tillåta studieteamet att samla in data och granska sitt diagram vid utskrivning från sjukhuset. Studiesonografen kommer att inhämta samtycke.

Data som ska samlas in:

Följande data kommer att registreras:

• Patienternas initialer
• Patientjournalnummer (MRN)/ekonominummer (FIN)
• Ålder
• Sex
• Höjd
• Vikt
• Huvudklagomål
• Närvaro/plats av buksmärtor
• Symtomets varaktighet
• Associerade symtom (dvs. illamående/kräkningar, diarré, etc.)
• Visualisering av tunntarmen?
• Max innerdiameter på tunntarmen?
• Förekomst av "till och från" peristaltik?
• Ödem i tunntarmens vägg?
• Förekomst av fri vätska runt tunntarmen?
• Närvaro av sonografisk övergångspunkt?
• Diagnostiskt intryck av sonografen
• Diagnostiskt intryck av den förblindade granskaren
• XR-fynd
• CT-diagnos
• Klassificering av operativ rapport
• Tidpunkt för patientplacering i ED-säng
• Tid för konsultation eller ED-utskrivning
• Utskrivningsdiagnos

Dataanalys:

För det primära resultatet kommer data att användas för att beräkna sensitiviteten och specificiteten för POC US för diagnosen SBO jämfört med kriteriestandarden för CT eller operationsrapport.

För sekundära resultat kommer sannolikhetsförhållandena för specifika ultraljudsfynd att bestämmas. Interbedömaröverenskommelsen mellan sonografen vid sängkanten och den blindade granskaren kommer att beräknas med hjälp av Cohens kappa-koefficient. Kontinuerliga data från tid till disposition kommer att jämföras med användning av ett tvåsidigt t-test.

Statistisk analys kommer att utföras med SPSS-mjukvara (IBM, Armonk, NY).

Risker och riskhantering:

Det finns minimala risker för patienter som deltar i denna studie eftersom ultraljud är icke-invasivt och känt för att vara säkert. Det finns en liten risk för att deltagarnas integritet eller sekretess kränks. Standardförsiktighetsåtgärder kommer att vidtas för att säkerställa integritet och konfidentialitet under studien.

Fördelar:

Patienter vars ultraljud är mycket misstänkt för tunntarmsobstruktion kan remitteras direkt till operation utan att ytterligare avbildning görs. I dessa fall skulle studiepatienter dra nytta av minskad strålningsexponering och snabbare remiss till lämplig kirurgisk vård. Resultaten av denna studie kan användas för att förbättra framtida patientvård.

Ersättning/incitament och forskningsrelaterade kostnader:

Ingen ersättning kommer att ges till deltagarna. Det blir inga forskningsrelaterade kostnader.

Alternativa procedurer:

Patienter som vägrar att delta i studien kommer inte att få kvaliteten på sin behandling påverkad på något sätt.

Forskningsmaterial, register och konfidentialitet:

Forskningsdokument kommer att lagras i låsta kontor, arkivskåp och datorer med lösenordsskyddad kryptering.

Ämnets informerade samtycke:

Vi kommer att söka dokumenterat informerat samtycke och Heath Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). ED-patienter som uppfyller alla inklusions- och uteslutningskriterier kommer att tillfrågas om de vill delta i studien av en sonograf vid tidpunkten för ultraljudet.

Om patienten går med på att delta kommer det informerade samtyckesdokumentet att ges till dem för granskning. Om patienten avböjer att delta kommer de att fortsätta sin behandling på akutmottagningen.

Referenser till relevant litteratur:

1. Taylor, Mark R. och Nadim Lalani. Vuxen tunntarmsobstruktion. Akademisk akutmedicin. 2013; 20:528-544.
2. Jang, Timothy B, et al. Ultraljud vid sängkanten för upptäckt av tunntarmsobstruktion på akutmottagningen. Journal of Emergency Medicine. 2011;28:676-678.
3. Suri, S, et al. Jämförande utvärdering av vanliga filmer, ultraljud och CT vid diagnos av tarmobstruktion. Acta Radiologica. 40 (1999): 422-428.
4. Mallin, Mike och Matthew Dawson. Introduktion till ultraljud vid sängkanten: Volym 2. Akut ultraljudslösningar. 20 maj 2013.
5. Ko, Tae, et al. Tunntarmsobstruktion: Sonografisk utvärdering. Radiologi. 1993;188:649-653.
6. Ogata, Masaaki, James R. Mateer och Robert E. Condon. Prospektiv utvärdering av abdominal sonografi för diagnos av tarmobstruktion. Annals of Surgery. 1996;223(3):237-241.