Päivystyspoliklinikan ultraääni epäillylle ohutsuolen tukkeumalle

Tausta:

Arviolta 15 prosentilla ensiapuosaston (ED) potilaista, jotka on otettu leikkausosastolle vatsakipujen vuoksi, diagnosoidaan lopulta ohutsuolen tukos (SBO) (1). Potilaiden, joilla on mahdollinen SBO, työskentelyä ohjaavat potilashistoria, lääkärintarkastus ja esitestin todennäköisyys. Suhteellisen epäherkät vatsan röntgenkuvat (AXR) tilataan yleensä seulontatestiksi, mutta tietokonetomografia (CT) on usein tarpeen SBO-diagnoosin vahvistamiseksi tai poissulkemiseksi. Tämä diagnostinen prosessi on aikaa vievä, kallis ja altistaa potilaan ionisoivalle säteilylle.

Kiinnostus hoitopiste-ultraäänitutkimukseen (USA) epäillyn SBO:n arvioimiseksi on lisääntynyt viime vuosina. Kasvava määrä kirjallisuutta viittaa siihen, että US on herkempi ja spesifisempi kuin AXR SBO:n diagnosoinnissa (1-3). USA tarjoaa myös etuja pienemmästä säteilyaltistuksesta ja nopeammasta päätöksenteosta. TT:tä pidetään yleensä SBO:n diagnostisen kriteerin standardina, mutta POC US:n tehokas käyttö voi vähentää TT-kuvauksen tarvetta ja nopeuttaa potilaiden hoitoa, joilla epäillään SBO:ta.

Tällä hetkellä Yorkin sairaalan ED:ssä työskentelee viisi ensiapulääkäriä (EP), jotka ovat saaneet stipendiaattikoulutuksen POC US:ssa. Nämä lääkärit ovat täysin valtuutettuja ja suorittavat jo ED-pohjaisia ​​arviointeja ohutsuolen tukkeutumisesta. Aiomme arvioida EP:llä suoritetun POC US:n suorituskykyä SBO:n diagnosoinnissa ED-potilailla. Tässä tutkimuksessa tutkittaisiin ensisijaisesti ultraäänen tarkkuutta verrattuna vatsan TT-tulosten, intraoperatiivisen diagnoosin tai kotiutusdiagnoosin kriteeristandardiin.

Opintojen suunnittelu:

Tämä on prospektiivinen havainnointitutkimus aikuisista ED-potilaista, joilla epäillään olevan SBO. ED sairaanhoitajat, asukkaat ja hoitajat suorittavat alustavan seulonnan mahdollisille ilmoittautuneille. Kun tutkimussonografi on antanut suostumuksensa ja rekisteröitynyt, hän haastattelee ja tutkii potilasta, mieluiten ennen laboratorio- ja AXR-tuloksia. Ultraääni on suoritettava loppuun ja riittävät kuvat on saatava ennen kuin edistyneet kuvantamismenetelmät on saatu päätökseen. Kaikkien neljän vatsan kvadrantin ultraääni suoritetaan käyttämällä "nurmikon leikkaus" -tekniikkaa, joka on kuvattu aiemmin kirjallisuudessa (4).

Ultraäänitutkimukset suorittavat kaikki viisi Yhdysvaltain apurahan kouluttamaa EP:tä sekä kaksi nykyistä hätäultraäänitutkijaa ja kolme hätälääketieteen asukasta. Kaikki osallistuvat potilaiden tunnistamiseen, suostumukseen ja rekisteröintiin tutkimukseen.

Harjoittelijat käyvät läpi tunnin mittaisen POC US for SBO:n koulutusjakson, joka sisältää sekä luentoja että käytännön harjoittelua. Menetelmät asianmukaiseen suostumukseen ja tietojen keräämiseen sisällytetään. Jokaisen ultraäänen sokkotarkistus on jo suunniteltu osaksi tutkimussuunnitelmaa, eikä hoitopäätöksiä tehdä harjoittelijoiden ultraäänien perusteella, ellei valtuutettu tiedekunnan jäsen valvo sitä. Viisi tiedekunnan EP-sonografia on jo täysin valtuutettu POC-ultraäänitutkimukseen ja he tuntevat SBO:n tekniikan. Näiltä osallistujilta ei vaadita ylimääräistä ultraäänikoulutusta.

Vuoteen vieressä olevaa standardoitua tiedonkeruulomaketta käytetään ultraäänilöydösten ja kliinisen tiedon tallentamiseen. Ultraäänilääkäri määrittelee ultraäänitutkimuksen ja ultraäänilöydösten perusteella "positiiviseksi ohutsuolen tukkeutumiseen", "negatiivinen ohutsuolen tukkeutumiseen" tai "epämääräiseksi".

Toinen sonografi, joka on sokeutunut kaikelle kliiniselle tiedolle ja ensisijaisen sonografin ultraäänitulkinnalle, tarkastaa tunnistamattomat ultraäänikuvat etänä. Tämä ylilukeva sonografi tallentaa tulkintansa ja toissijaiset havainnot "Blinded Reviewer" -standardoidulle tiedonkeruusivulle. Vain täysin valtuutetut, stipendiaattikoulutuksen saaneet EP:t toimivat toissijaisina, sokaisina arvioijina. Nykyiset tutkimukseen osallistuvat stipendiaatit ja asukkaat eivät tarkista ultraäänikuvia tässä ominaisuudessa.

Potilaan kliinisen kulun lopullisen tuloksen määrittämiseen käytetään CT-kuvausta, intraoperatiivisia raportteja ja kotiutusdiagnoosia. Tällä hetkellä kolmatta "Seuranta" standardoitua tiedonkeruulomaketta käytetään potilaiden tulosten ja väestötietojen tallentamiseen.

Yleensä TT-raportteja käytetään kriteeristandardina, johon POC US -löydöksiä verrataan ja jonka perusteella lasketaan herkkyys/spesifisyys. Jos TT:tä ei saada, operatiiviset raportit toimivat kriteerin standardina. Jos potilas ei saa TT-kuvausta tai hänelle ei tehdä leikkausta, kotiutusdiagnoosi toimii kriteerinä.

Tutkimuspopulaatio ja rekrytointimenetelmät:

Tutkimuspopulaatio sisältää aikuispotilaita, jotka hakeutuvat ensiapupoliklinikalle vatsakipujen ja kliinisen SBO-epäilyn vuoksi. Hoitava hoitava lääkäri tai asukas arvioi potilaan. Jos on huoli SBO:sta, hoitava lääkäri ottaa yhteyttä johonkin ultraäänivaltuutetuista EP-sonografeista suorittaakseen POC US:n mahdollisen SBO:n arvioimiseksi. Tämä prosessi on nykyinen käytäntöstandardi ED:ssä.

Tässä vaiheessa EP-sonografi lähestyy potilasta tutkimuksessa. Jos potilas suostuu osallistumaan, EP-sonografi saa tietoon perustuvan suostumuksen. Huomionarvoista on, että potilaan hoito on ennallaan riippumatta siitä, suostuuko hän osallistumaan tutkimukseen vai ei. POC US hankitaan kummassakin tapauksessa, koska tämä on normaali kliininen käytäntö ED:ssä. Osallistumisen suostuminen antaa tutkimusryhmälle mahdollisuuden kerätä tietoja ja tarkastella kaaviota sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Tutkimussonografi saa suostumuksen.

Kerättävät tiedot:

Seuraavat tiedot tallennetaan:

• Potilaiden nimikirjaimet
• Potilaan terveystietuenumero (MRN)/talousnumero (FIN)
• Ikä
• Seksiä
• Korkeus
• Paino
• Päävalitus
• Vatsakivun esiintyminen/paikka
• Oireen kesto
• Siihen liittyvät oireet (esim. pahoinvointi/oksentelu, ripuli jne.)
• Ohutsuolen visualisointi?
• Ohutsuolen suurin sisähalkaisija?
• "Eteen- ja edestakaisin" peristaltiikan läsnäolo?
• Ohutsuolen seinämän turvotus?
• Vapaan nesteen läsnäolo ohutsuolen ympärillä?
• Sonografisen siirtymäkohdan läsnäolo?
• Diagnostinen vaikutelma sonografista
• Diagnostinen vaikutelma sokeutuneesta arvioijasta
• XR löydöksiä
• CT-diagnoosi
• Operatiivinen raporttiluokitus
• Potilaan sijoituksen aika ED-sängylle
• Konsultaatioaika tai ED-vastaanotto
• Purkausdiagnoosi

Tietojen analysointi:

Ensisijaisen tuloksen osalta tietoja käytetään POC US:n herkkyyden ja spesifisyyden laskemiseen SBO-diagnoosissa verrattuna CT- tai leikkausraportin kriteeristandardiin.

Toissijaisten tulosten osalta määritetään tiettyjen ultraäänilöydösten todennäköisyyssuhteet. Inter-rater sopimus sängyn sonografin ja sokean arvioijan välillä lasketaan käyttämällä Cohenin kappa-kerrointa. Jatkuvaa, sijoitukseen kuluvaa tietoa verrataan käyttämällä kaksisuuntaista t-testiä.

Tilastollinen analyysi suoritetaan käyttämällä SPSS-ohjelmistoa (IBM, Armonk, NY).

Riskit ja riskienhallinta:

Tähän tutkimukseen osallistuvien potilaiden riskit ovat minimaaliset, koska ultraääni on ei-invasiivinen ja sen tiedetään olevan turvallinen. On olemassa pieni riski, että osallistujien yksityisyyttä tai luottamuksellisuutta rikotaan. Tavanomaisia ​​varotoimia ryhdytään varmistamaan yksityisyyden ja luottamuksellisuuden säilyttäminen tutkimuksen aikana.

Edut:

Potilaat, joiden ultraäänitutkimuksessa on erittäin epäilyttävä ohutsuolen tukkeutumisesta, voidaan ohjata suoraan leikkaukseen ilman lisäkuvausta. Näissä tapauksissa tutkimuspotilaat hyötyisivät alentuneesta säteilyaltistuksesta ja nopeammasta ohjauksesta asianmukaiseen kirurgiseen hoitoon. Tämän tutkimuksen tuloksia voidaan käyttää parantamaan tulevaa potilaiden hoitoa.

Korvaukset/kannustimet ja tutkimukseen liittyvät kulut:

Osallistujille ei makseta korvauksia. Tutkimukseen liittyviä kuluja ei tule.

Vaihtoehtoiset menettelyt:

Potilaat, jotka kieltäytyvät osallistumasta tutkimukseen, eivät vaikuta hoidon laatuun millään tavalla.

Tutkimusmateriaalit, asiakirjat ja luottamuksellisuus:

Tutkimusaineistot säilytetään lukituissa toimistoissa, arkistokaapeissa ja tietokoneilla salasanasuojatulla salauksella.

Tutkittavan tietoinen suostumus:

Haemme dokumentoitua tietoon perustuvaa suostumusta ja terveysvakuutuksen siirrettävyyttä ja vastuullisuutta koskevaa lakia (HIPAA). Kaikki sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit täyttäviltä ED-potilailta kysytään ultraäänihetkellä, haluavatko he osallistua tutkimukseen.

Jos potilas suostuu osallistumaan, hänelle annetaan tietoinen suostumusasiakirja tarkastettavaksi. Jos potilas kieltäytyy osallistumasta, hän jatkaa hoitoa päivystyspoliklinikalla.

Viitteet asiaankuuluvaan kirjallisuuteen:

1. Taylor, Mark R. ja Nadim Lalani. Aikuisten ohutsuolen tukos. Akateeminen hätälääketiede. 2013; 20:528-544.
2. Jang, Timothy B, et ai. Vuoteen vieressä oleva ultraäänitutkimus ohutsuolen tukkeuman havaitsemiseksi päivystysosastolla. Journal of Emergency Medicine. 2011;28:676-678.
3. Suri, S, et ai. Tavallisten kalvojen, ultraäänen ja CT:n vertaileva arviointi suolitukoksen diagnosoinnissa. Acta Radiologica. 40 (1999): 422-428.
4. Mallin, Mike ja Matthew Dawson. Johdatus Bedside Ultrasoundiin: Osa 2. Hätä ultraääniratkaisut. 20 toukokuuta 2013.
5. Ko, Tae et ai. Ohutsuolen tukos: Sonografinen arviointi. Radiologia. 1993; 188:649-653.
6. Ogata, Masaaki, James R. Mateer ja Robert E. Condon. Vatsan sonografian tuleva arviointi suolitukoksen diagnosoimiseksi. Annals of Surgery. 1996; 223(3):237-241.