Point of Care Ultralyd ved mistanke om tyndtarmsobstruktion på skadestuen

Baggrund:

Anslået 15 % af akutmodtagelsespatienter (ED) indlagt på en kirurgisk enhed med mavesmerter er i sidste ende diagnosticeret med tyndtarmsobstruktion (SBO) (1). Oparbejdningen af ​​patienter med mulig SBO styres af patienthistorien, fysisk undersøgelse og prætestsandsynlighed. Relativt ufølsomme abdominale røntgenbilleder (AXR) bestilles almindeligvis som en screeningstest, men computertomografi (CT) billeddannelse er ofte nødvendig for at bekræfte eller udelukke diagnosen SBO. Denne diagnostiske proces er tidskrævende, dyr og udsætter patienten for ioniserende stråling.

Interessen for point-of-care (POC) ultralyd (US) til evaluering af formodet SBO er steget i de seneste år. En voksende mængde litteratur tyder på, at UL er mere følsom og specifik sammenlignet med AXR ved diagnosen SBO (1-3). USA giver også fordelene ved mindre strålingseksponering og hurtigere beslutningstagning. CT betragtes generelt som det diagnostiske kriteriestandard for SBO, men effektiv brug af POC US kan reducere behovet for CT-billeddannelse og fremskynde behandlingen af ​​patienter med mistanke om SBO.

I øjeblikket er der fem akutlæger (EP) ansat i York Hospital ED, som er stipendieuddannet i POC US. Disse læger er fuldt ud autoriseret og udfører allerede ED-baserede evalueringer for tyndtarmsobstruktion. Vi har til hensigt at evaluere ydeevnen af ​​EP-udført POC US i diagnosticering af SBO hos ED-patienter. Denne undersøgelse vil primært undersøge nøjagtigheden af ​​ultralyd sammenlignet med kriteriestandarden for abdominale CT-resultater, intraoperativ diagnose eller udledningsdiagnose.

Studere design:

Dette vil være en prospektiv, observationsundersøgelse af voksne ED-patienter, der mistænkes for at have en SBO. ED-sygeplejersker, beboere og behandlere vil udføre den indledende screening for potentielle tilmeldte. Når der er givet samtykke og tilmeldt, vil en undersøgelsesonograf interviewe og undersøge patienten, helst før laboratorier og AXR-resultater. Ultralyden skal gennemføres, og der skal tages tilstrækkelige billeder, før avancerede billeddannelsesmodaliteter fuldføres. Ultralyd af alle fire abdominale kvadranter vil blive udført ved hjælp af "slåning af græsplænen" teknikken beskrevet tidligere i litteraturen (4).

Ultralydene vil blive udført af alle fem af de amerikanske stipendieuddannede EP'er i personalet, samt to nuværende akutte ultralydsstipendiater og tre akutmedicinere. Alle vil deltage i identifikation, samtykke og tilmelding af patienter i undersøgelsen.

Praktikanter vil gennemgå en timelang undervisningssession om POC US for SBO, der involverer både forelæsninger og praktisk træning. Metoder til korrekt samtykke og dataindsamling vil blive inkluderet. Blind gennemgang af hver ultralyd er allerede planlagt som en del af undersøgelsens design, og behandlingsbeslutninger vil ikke blive truffet baseret på praktikanters ultralyd, medmindre det overvåges af et autoriseret fakultetsmedlem. De fem fakultets EP sonografer er allerede fuldt ud autoriseret i POC ultralyd og bekendt med teknikken til SBO. Ingen yderligere ultralydstræning vil være påkrævet for disse deltagere.

En "Bedside" standardiseret dataindsamlingsformular vil blive brugt ved sengekanten til at registrere ultralydsfund og klinisk information. Sonografen vil udpege ultralyden som "positiv for tyndtarmsobstruktion", "negativ for tyndtarmsobstruktion" eller "ubestemt" baseret på undersøgelsen og ultralydsfundene.

En anden sonograf, der er blindet for al klinisk information og den primære sonografs ultralydsfortolkning, vil gennemgå de afidentificerede ultralydsbilleder på afstand. Denne overlæsende sonograf vil registrere sin fortolkning og sekundære resultater på et "Blinded Reviewer" standardiseret dataindsamlingsark. Kun fuldt anerkendte, fællesskabstrænede EP'er vil fungere som sekundære, blindede anmeldere. Nuværende stipendiater og beboere, der er involveret i undersøgelsen, vil ikke gennemgå ultralydsbilleder i denne egenskab.

CT-billeddannelse, intraoperative rapporter og udskrivningsdiagnose vil blive brugt til at bestemme det endelige resultat af patientens kliniske forløb. På nuværende tidspunkt vil et tredje "Opfølgning" standardiseret dataindsamlingsark blive brugt til at registrere patientresultater og demografiske oplysninger.

Generelt vil CT-rapporter blive brugt som kriteriestandarden, som POC US-resultater vil blive sammenlignet med, og som sensitivitet/specificitet vil blive beregnet efter. Hvis der ikke opnås CT, vil operationsrapport(er) tjene som kriteriestandard. Hvis patienten ikke modtager CT-billeddannelse eller gennemgår kirurgisk indgreb, vil udskrivningsdiagnosen fungere som kriteriestandard.

Undersøg befolkning og rekrutteringsmetoder:

Undersøgelsespopulationen vil omfatte voksne patienter, der kommer til skadestuen med mavesmerter og en klinisk mistanke om SBO. En behandlende behandlende læge eller beboer vil evaluere patienten. Hvis der er bekymring for SBO, vil den behandlende læge kontakte en af ​​de ultralydsautoriserede EP sonografer for at udføre en POC US for at evaluere for mulig SBO. Denne proces er den nuværende praksisstandard i ED.

På dette tidspunkt vil EP-sonografen henvende sig til patienten angående undersøgelsen. Hvis patienten accepterer at deltage, vil EP-sonografen indhente informeret samtykke. Det skal bemærkes, at patientens behandling er uændret, uanset om han/hun giver samtykke til deltagelse i undersøgelsen. POC US vil blive opnået i begge tilfælde, da dette er standard klinisk praksis i ED. At acceptere at deltage vil blot gøre det muligt for undersøgelsesteamet at indsamle data og gennemgå deres diagram ved udskrivelse fra hospitalet. Studiesonografen indhenter samtykke.

Data, der skal indsamles:

Følgende data vil blive registreret:

• Patienters initialer
• Patientjournalnummer (MRN)/finansnummer (FIN)
• Alder
• Køn
• Højde
• Vægt
• Hovedanklagen
• Tilstedeværelse/placering af mavesmerter
• Symptom varighed
• Tilknyttede symptomer (dvs. kvalme/opkastning, diarré osv.)
• Visualisering af tyndtarmen?
• Maksimal indre diameter af tyndtarmen?
• Tilstedeværelse af "til-og-fra" peristaltik?
• Ødem i tyndtarmens væg?
• Tilstedeværelse af fri væske omkring tyndtarmen?
• Tilstedeværelse af sonografisk overgangspunkt?
• Diagnostisk indtryk af sonografen
• Diagnostisk indtryk af den blindede anmelder
• XR fund
• CT diagnose
• Klassificering af operativ rapport
• Tidspunkt for patientplacering i ED-seng
• Tidspunkt for konsultation eller ED-udskrivning
• Udledningsdiagnose

Dataanalyse:

For det primære resultat vil data blive brugt til at beregne sensitiviteten og specificiteten af ​​POC US for diagnosen SBO sammenlignet med kriteriestandarden for CT eller operationsrapport.

For sekundære resultater vil sandsynlighedsforhold for specifikke ultralydsfund blive bestemt. Enighed mellem bedømmerne mellem sonografen og den blindede anmelder vil blive beregnet ved hjælp af Cohens kappa-koefficient. Kontinuerlige, tid-til-disposition-data vil blive sammenlignet ved hjælp af en to-halet t-test.

Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af SPSS-software (IBM, Armonk, NY).

Risici og risikostyring:

Der er minimale risici for patienter, der deltager i denne undersøgelse, da ultralyd er ikke-invasiv og kendt for at være sikker. Der er en lille risiko for, at deltagernes privatliv eller fortrolighed krænkes. Standard forholdsregler vil blive taget for at sikre, at privatlivets fred og fortrolighed opretholdes under undersøgelsen.

Fordele:

Patienter, hvis ultralyd er meget mistænkelig for tyndtarmsobstruktion, kan henvises direkte til operation uden yderligere billeddannelse. I disse tilfælde ville undersøgelsespatienter drage fordel af reduceret strålingseksponering og hurtigere henvisning til passende kirurgisk behandling. Resultaterne af denne undersøgelse kan bruges til at forbedre fremtidig patientbehandling.

Kompensation/incitamenter og forskningsrelaterede omkostninger:

Der ydes ingen kompensation til deltagerne. Der vil ikke være nogen forskningsrelaterede omkostninger.

Alternative procedurer:

Patienter, der nægter at deltage i undersøgelsen, vil ikke få påvirket kvaliteten af ​​deres behandling på nogen måde.

Forskningsmateriale, optegnelser og fortrolighed:

Forskningsoptegnelser vil blive opbevaret i aflåste kontorer, arkivskabe og computere ved hjælp af adgangskodebeskyttet kryptering.

Emnets informerede samtykke:

Vi vil søge dokumenteret informeret samtykke og Heath Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). ED-patienter, der opfylder alle inklusions- og eksklusionskriterierne, vil blive spurgt, om de ønsker at deltage i undersøgelsen af ​​en sonograf på tidspunktet for ultralyd.

Hvis patienten accepterer at deltage, vil det informerede samtykke blive givet til dem til gennemgang. Hvis patienten afslår at deltage, vil de fortsætte deres behandlingsforløb på Akutafdelingen.

Referencer til relevant litteratur:

1. Taylor, Mark R. og Nadim Lalani. Voksen tyndtarmsobstruktion. Akademisk Akutmedicin. 2013; 20:528-544.
2. Jang, Timothy B, et al. Bedside ultralyd til påvisning af tyndtarmsobstruktion i akutmodtagelsen. Journal of Emergency Medicine. 2011;28:676-678.
3. Suri, S, et al. Sammenlignende evaluering af almindelige film, ultralyd og CT i diagnosticering af tarmobstruktion. Acta Radiologica. 40 (1999): 422-428.
4. Mallin, Mike og Matthew Dawson. Introduktion til bedside ultralyd: bind 2. Emergency Ultrasound Solutions. 20. maj 2013.
5. Ko, Tae, et al. Tyndtarmsobstruktion: Sonografisk evaluering. Radiologi. 1993;188:649-653.
6. Ogata, Masaaki, James R. Mateer og Robert E. Condon. Prospektiv evaluering af abdominal sonografi til diagnosticering af tarmobstruktion. Annals of Surgery. 1996;223(3):237-241.