Ultrassom Point of Care para Suspeita de Obstrução do Intestino Delgado no Departamento de Emergência

Fundo:

Estima-se que 15% dos pacientes do departamento de emergência (DE) admitidos em uma unidade cirúrgica com dor abdominal são diagnosticados com obstrução do intestino delgado (SBO) (1). A avaliação de pacientes com possível SBO é direcionada pelo histórico do paciente, exame físico e probabilidade pré-teste. Radiografias abdominais relativamente insensíveis (AXR) são comumente solicitadas como um teste de triagem, mas a tomografia computadorizada (TC) geralmente é necessária para confirmar ou excluir o diagnóstico de SBO. Esse processo diagnóstico é demorado, caro e expõe o paciente à radiação ionizante.

O interesse pela ultrassonografia (US) point-of-care (POC) para a avaliação de suspeita de SBO aumentou nos últimos anos. Um corpo crescente de literatura sugere que o US é mais sensível e específico em comparação com AXR no diagnóstico de SBO (1-3). A US também confere os benefícios de menos exposição à radiação e tomada de decisão mais rápida. A TC é geralmente considerada o critério de diagnóstico padrão para SBO, mas o uso eficaz de US POC pode reduzir a necessidade de imagens de TC e agilizar o atendimento de pacientes com suspeita de SBO.

Atualmente, há cinco médicos de emergência (EP) na equipe do York Hospital ED que são bolsistas treinados no POC US. Esses médicos são totalmente credenciados e já estão realizando avaliações baseadas em DE para obstrução do intestino delgado. Pretendemos avaliar o desempenho da US POC realizada por EP no diagnóstico de SBO em pacientes com DE. Este estudo investigaria principalmente a precisão do ultrassom em comparação com o critério padrão de resultados de TC abdominal, diagnóstico intraoperatório ou diagnóstico de alta.

Design de estudo:

Este será um estudo observacional prospectivo de pacientes adultos com DE com suspeita de SBO. Enfermeiros de emergência, residentes e atendentes realizarão a triagem inicial para potenciais inscritos. Uma vez consentido e inscrito, um ultrassonografista do estudo entrevistará e examinará o paciente, de preferência antes dos exames laboratoriais e dos resultados do AXR. O ultrassom deve ser concluído e as imagens adequadas devem ser obtidas antes que as modalidades avançadas de imagem sejam concluídas. A ultrassonografia dos quatro quadrantes abdominais será realizada pela técnica de "cortar a grama" descrita anteriormente na literatura (4).

Os ultrassons serão realizados por todos os cinco EPs treinados nos Estados Unidos da equipe, bem como por dois bolsistas de ultrassom de emergência atuais e três residentes de medicina de emergência. Todos participarão da identificação, consentimento e inclusão dos pacientes no estudo.

Os trainees passarão por uma sessão educacional de uma hora sobre o POC US para SBO, envolvendo palestras e treinamento prático. Métodos para consentimento adequado e coleta de dados serão incluídos. A revisão cega de cada ultrassom já está planejada como um componente do desenho do estudo e as decisões de tratamento não serão tomadas com base nos ultrassons dos residentes, a menos que supervisionadas por um membro do corpo docente credenciado. Os cinco ultrassonografistas EP do corpo docente já são totalmente credenciados em ultrassom POC e familiarizados com a técnica para SBO. Nenhum treinamento adicional em ultrassom será necessário para esses participantes.

Um formulário de coleta de dados padronizado "Bedside" será usado à beira do leito para registrar os achados do ultrassom e as informações clínicas. O ultrassonografista designará o ultrassom como "positivo para obstrução do intestino delgado", "negativo para obstrução do intestino delgado" ou "indeterminado" com base no exame e nos achados do ultrassom.

Um segundo ultrassonografista, cego a todas as informações clínicas e à interpretação do ultrassonografista principal, revisará remotamente as imagens de ultrassom não identificadas. Este ultrassonografista de leitura excessiva registrará sua interpretação e descobertas secundárias em uma folha de coleta de dados padronizada "Revisor Cego". Somente EPs totalmente credenciados e treinados servirão como revisores secundários cegos. Os atuais bolsistas e residentes envolvidos no estudo não revisarão as imagens de ultrassom nessa qualidade.

Imagens de TC, relatórios intraoperatórios e diagnóstico de alta serão utilizados para determinar o resultado final do curso clínico do paciente. Neste momento, uma terceira folha de coleta de dados padronizada de "Acompanhamento" será usada para registrar os resultados do paciente e informações demográficas.

Em geral, os laudos de TC serão usados ​​como padrão de critério com o qual os achados de US POC serão comparados e pelo qual a sensibilidade/especificidade será calculada. Se nenhuma TC for obtida, o(s) relatório(s) operatório(s) servirá(ão) como critério padrão. Se o paciente não receber imagem de TC ou for submetido a intervenção cirúrgica, o diagnóstico de alta servirá como critério padrão.

População do estudo e métodos de recrutamento:

A população do estudo incluirá pacientes adultos que se apresentam ao pronto-socorro com dor abdominal e suspeita clínica de SBO. Um médico assistente ou residente irá avaliar o paciente. Se houver uma preocupação com SBO, o médico assistente entrará em contato com um dos ultrassonografistas EP credenciados para ultrassom para realizar um POC US para avaliar a possível SBO. Este processo é o padrão de prática atual no ED.

Neste ponto, o ultrassonografista do EP abordará o paciente em relação ao estudo. Se o paciente concordar em participar, o ultrassonografista do EP obterá o consentimento informado. É importante ressaltar que o tratamento do paciente permanece inalterado, independentemente de ele/ela consentir ou não em participar do estudo. O US POC será obtido em ambos os casos, pois esta é a prática clínica padrão no ED. Concordar em participar simplesmente permitirá que a equipe do estudo colete dados e revise seu prontuário após a alta do hospital. O ultrassonografista do estudo obterá o consentimento.

Dados a recolher:

Serão registrados os seguintes dados:

• Iniciais do paciente
• Número do Registro Médico do Paciente (MRN)/Número Financeiro (FIN)
• Idade
• Sexo
• Altura
• Peso
• queixa principal
• Presença/localização de dor abdominal
• Duração do sintoma
• Sintomas associados (ou seja, náusea/vômito, diarréia, etc.)
• Visualização do intestino delgado?
• Diâmetro interno máximo do intestino delgado?
• Presença de peristaltismo "para lá e para cá"?
• Edema da parede do intestino delgado?
• Presença de líquido livre ao redor do intestino delgado?
• Presença de ponto de transição ultrassonográfico?
• Impressão diagnóstica do ultrassonografista
• Impressão diagnóstica do revisor cego
• descobertas de XR
• diagnóstico por TC
• Classificação do relatório operacional
• Tempo de internação do paciente no leito do pronto-socorro
• Hora da consulta ou alta do PS
• Diagnóstico de alta

Análise de dados:

Para o desfecho primário, os dados serão usados ​​para calcular a sensibilidade e especificidade da US POC para o diagnóstico de SBO em comparação com o critério padrão de TC ou relatório operatório.

Para desfechos secundários, serão determinadas as razões de probabilidade para achados ultrassonográficos específicos. A concordância entre os avaliadores entre o ultrassonografista à beira do leito e o revisor cego será calculada usando o coeficiente kappa de Cohen. Dados contínuos de tempo de disposição serão comparados utilizando um teste t bicaudal.

A análise estatística será realizada usando o software SPSS (IBM, Armonk, NY).

Riscos e gerenciamento de riscos:

Existem riscos mínimos para os pacientes que participam deste estudo, uma vez que o ultrassom é não invasivo e conhecido por ser seguro. Existe um pequeno risco de violação da privacidade ou confidencialidade dos participantes. Precauções padrão serão tomadas para garantir que a privacidade e a confidencialidade sejam mantidas durante o estudo.

Benefícios:

Os pacientes cuja ultrassonografia é altamente suspeita de obstrução do intestino delgado podem ser encaminhados diretamente para a cirurgia sem a realização de exames de imagem adicionais. Nesses casos, os pacientes do estudo se beneficiariam com a redução da exposição à radiação e o encaminhamento mais rápido para cuidados cirúrgicos apropriados. Os resultados deste estudo podem ser usados ​​para melhorar o atendimento ao paciente no futuro.

Compensação / incentivos e custos relacionados à pesquisa:

Nenhuma compensação será dada aos participantes. Não haverá custos relacionados à pesquisa.

Procedimentos alternativos:

Os pacientes que se recusarem a participar do estudo não terão a qualidade de seu tratamento prejudicada de forma alguma.

Materiais de pesquisa, registros e confidencialidade:

Os registros de pesquisa serão armazenados em escritórios trancados, arquivos e computadores usando criptografia protegida por senha.

Consentimento informado do sujeito:

Buscaremos o consentimento informado documentado e a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde (HIPAA). Os pacientes de DE que atendem a todos os critérios de inclusão e exclusão serão questionados se gostariam de participar do estudo por um ultrassonografista de pesquisa no momento do ultrassom.

Se o paciente concordar em participar, o documento de consentimento informado será entregue a ele para sua revisão. Se o paciente se recusar a participar, ele continuará seu curso de tratamento no Departamento de Emergência.

Referências de literatura relevante:

1. Taylor, Mark R. e Nadim Lalani. Obstrução do Intestino Delgado Adulto. Medicina de Emergência Acadêmica. 2013; 20:528-544.
2. Jang, Timothy B, e outros. Ultrassonografia à Beira do Leito para Detecção de Obstrução do Intestino Delgado no Departamento de Emergência. Revista de Medicina de Emergência. 2011;28:676-678.
3. Suri, S, e outros. Avaliação comparativa de filmes simples, ultrassom e TC no diagnóstico de obstrução intestinal. Acta Radiologica. 40(1999): 422-428.
4. Mallin, Mike e Matthew Dawson. Introdução ao ultrassom à beira do leito: Volume 2. Soluções de ultrassom de emergência. 20 de maio de 2013.
5. Ko, Tae, e outros. Obstrução do Intestino Delgado: Avaliação Ultrassonográfica. Radiologia. 1993;188:649-653.
6. Ogata, Masaaki, James R. Mateer e Robert E. Condon. Avaliação Prospectiva da Ultrassonografia Abdominal para o Diagnóstico de Obstrução Intestinal. Anais de Cirurgia. 1996;223(3):237-241.