Ultradźwięki Point of Care w przypadku podejrzenia niedrożności jelita cienkiego na oddziale ratunkowym

Tło:

Szacuje się, że u 15% pacjentów oddziałów ratunkowych (SOR) przyjętych na oddział chirurgiczny z bólem brzucha ostatecznie zdiagnozowano niedrożność jelita cienkiego (SBO) (1). Przygotowanie pacjentów z możliwym SBO jest kierowane na podstawie historii pacjenta, badania fizykalnego i prawdopodobieństwa przed badaniem. Względnie nieczułe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej (AXR) jest powszechnie zlecane jako badanie przesiewowe, ale często konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej (CT), aby potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie SBO. Ten proces diagnostyczny jest czasochłonny, kosztowny i naraża pacjenta na promieniowanie jonizujące.

W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie ultrasonografią przyłóżkową (POC) (USA) do oceny podejrzenia SBO. Coraz więcej piśmiennictwa sugeruje, że USG jest bardziej czułe i swoiste w porównaniu z AXR w rozpoznawaniu SBO (1-3). Stany Zjednoczone zapewniają również korzyści w postaci mniejszego narażenia na promieniowanie i szybszego podejmowania decyzji. Tomografia komputerowa jest ogólnie uważana za standardowe kryterium diagnostyczne SBO, ale skuteczne zastosowanie POC US może zmniejszyć potrzebę wykonywania tomografii komputerowej i przyspieszyć opiekę nad pacjentami z podejrzeniem SBO.

Obecnie na oddziale ratunkowym York Hospital zatrudnionych jest pięciu lekarzy medycyny ratunkowej, którzy przeszli staż w POC US. Lekarze ci są w pełni akredytowani i już przeprowadzają oceny oparte na ED pod kątem niedrożności jelita cienkiego. Zamierzamy ocenić skuteczność POC US wykonanego przez EP w diagnostyce SBO u pacjentów z ED. Badanie to dotyczyłoby przede wszystkim oceny dokładności ultrasonografii w porównaniu ze standardem kryteriów wyników TK jamy brzusznej, rozpoznania śródoperacyjnego lub rozpoznania wypisu.

Projekt badania:

Będzie to prospektywne, obserwacyjne badanie dorosłych pacjentów z zaburzeniami erekcji, u których podejrzewa się SBO. Pielęgniarki ED, rezydenci i opiekunowie przeprowadzą wstępne badania przesiewowe pod kątem potencjalnych zapisanych. Po uzyskaniu zgody i zapisie, osoba wykonująca badanie ultrasonograficzne przeprowadzi wywiad i zbada pacjenta, najlepiej przed wynikami badań laboratoryjnych i AXR. Przed zakończeniem zaawansowanych metod obrazowania należy wykonać badanie ultrasonograficzne i uzyskać odpowiednie obrazy. USG wszystkich czterech ćwiartek brzucha zostanie wykonane techniką „koszenia trawnika” opisaną wcześniej w piśmiennictwie (4).

Ultradźwięki zostaną wykonane przez wszystkich pięciu członków personelu EP przeszkolonych w ramach stypendiów amerykańskich, a także przez dwóch obecnych stypendystów zajmujących się ultrasonografią ratunkową i trzech rezydentów medycyny ratunkowej. Wszyscy będą uczestniczyć w identyfikacji, wyrażaniu zgody i włączaniu pacjentów do badania.

Stażyści wezmą udział w godzinnej sesji edukacyjnej na temat POC US dla SBO, obejmującej zarówno wykłady, jak i ćwiczenia praktyczne. Uwzględnione zostaną metody właściwej zgody i zbierania danych. Zaślepiony przegląd każdego USG jest już zaplanowany jako element projektu badania, a decyzje dotyczące leczenia nie będą podejmowane na podstawie USG uczestników szkolenia, chyba że będą nadzorowane przez akredytowanego członka wydziału. Pięciu wydziałowych ultrasonografów EP ma już pełne kwalifikacje w zakresie ultrasonografii POC i jest zaznajomionych z techniką SBO. Uczestnicy ci nie będą potrzebować dodatkowego szkolenia z USG.

Standardowy formularz zbierania danych „przy łóżku pacjenta” będzie używany przy łóżku chorego do rejestrowania wyników badań ultrasonograficznych i informacji klinicznych. Ultrasonograf określi USG jako „dodatnie w przypadku niedrożności jelita cienkiego”, „ujemne w przypadku niedrożności jelita cienkiego” lub „nieokreślone” na podstawie badania i wyników USG.

Drugi ultrasonograf, ślepy na wszystkie informacje kliniczne i interpretację ultrasonografu głównego ultrasonografu, zdalnie przejrzy pozbawione elementów identyfikacyjnych obrazy ultrasonograficzne. Ten przesadnie czytający sonograf zapisze swoją interpretację i drugorzędne ustalenia na ustandaryzowanym arkuszu zbierania danych „Ślepego recenzenta”. Tylko w pełni uprawnieni, przeszkoleni w ramach stypendiów EP będą służyć jako drugorzędni, zaślepieni recenzenci. Obecni stypendyści i mieszkańcy biorący udział w badaniu nie będą przeglądać obrazów ultrasonograficznych w tym charakterze.

Obrazowanie TK, raporty śródoperacyjne i diagnostyka wypisowa zostaną wykorzystane do określenia ostatecznego wyniku przebiegu klinicznego pacjenta. W tym czasie trzeci znormalizowany arkusz zbierania danych „Follow Up” będzie używany do rejestrowania wyników pacjentów i informacji demograficznych.

Ogólnie rzecz biorąc, raporty z tomografii komputerowej będą używane jako standard kryteriów, z którymi porównywane będą wyniki POC US i według którego będzie obliczana czułość/swoistość. Jeśli nie uzyskano CT, wówczas raporty operacyjne będą służyć jako standard kryterium. Jeśli pacjent nie otrzyma tomografii komputerowej lub nie zostanie poddany interwencji chirurgicznej, wówczas standardem kryterium będzie rozpoznanie ze wypisu.

Badana populacja i metody rekrutacji:

Populacja badana będzie obejmowała dorosłych pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy z bólem brzucha i klinicznym podejrzeniem SBO. Lekarz prowadzący lub rezydent oceni pacjenta. Jeśli istnieją obawy dotyczące SBO, lekarz prowadzący skontaktuje się z jednym z akredytowanych ultrasonografów EP w celu wykonania USG POC w celu oceny możliwego SBO. Ten proces jest obecnie obowiązującym standardem w SOR.

W tym momencie specjalista wykonujący badanie ultrasonograficzne zbliży się do pacjenta w sprawie badania. Jeśli pacjent wyrazi zgodę na udział, osoba wykonująca badanie ultrasonograficzne EP uzyska świadomą zgodę. Co ważne, leczenie pacjenta pozostaje niezmienione, niezależnie od tego, czy wyraża on zgodę na udział w badaniu. USG POC zostanie wykonane w obu przypadkach, ponieważ jest to standardowa praktyka kliniczna na SOR. Wyrażenie zgody na udział pozwoli po prostu zespołowi badawczemu na zebranie danych i przejrzenie ich wykresu po wypisaniu ze szpitala. Osoba wykonująca badanie ultrasonograficzne uzyska zgodę.

Dane do zebrania:

Rejestrowane będą następujące dane:

• Inicjały pacjentów
• Numer dokumentacji medycznej pacjenta (MRN)/numer finansowy (FIN)
• Wiek
• Seks
• Wzrost
• Waga
• Główny zarzut
• Obecność/lokalizacja bólu brzucha
• Czas trwania objawu
• Objawy towarzyszące (tj. nudności/wymioty, biegunka itp.)
• Wizualizacja jelita cienkiego?
• Maksymalna wewnętrzna średnica jelita cienkiego?
• Obecność perystaltyki „tam i z powrotem”?
• Obrzęk ściany jelita cienkiego?
• Obecność wolnego płynu otaczającego jelito cienkie?
• Obecność ultrasonograficznego punktu przejściowego?
• Wycisk diagnostyczny ultrasonografa
• Wycisk diagnostyczny zaślepionego recenzenta
• Wyniki XR
• diagnostyka tomografii komputerowej
• Klasyfikacja raportu operacyjnego
• Czas umieszczenia pacjenta w łóżku SOR
• Czas konsultacji lub wypisu z SOR
• Rozpoznanie absolutorium

Analiza danych:

W przypadku pierwszorzędowego wyniku dane zostaną wykorzystane do obliczenia czułości i swoistości USG POC w diagnostyce SBO w porównaniu ze standardowym kryterium CT lub raportem operacyjnym.

W przypadku wyników drugorzędowych zostaną określone współczynniki prawdopodobieństwa dla określonych wyników badań ultrasonograficznych. Zgodność między oceniającymi między osobą wykonującą badanie ultrasonograficzne przy łóżku a niewidomym recenzentem zostanie obliczona przy użyciu współczynnika kappa Cohena. Ciągłe dane dotyczące czasu do dyspozycji zostaną porównane przy użyciu dwustronnego testu t.

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania SPSS (IBM, Armonk, NY).

Ryzyka i zarządzanie ryzykiem:

Ryzyko dla pacjentów uczestniczących w tym badaniu jest minimalne, ponieważ USG jest nieinwazyjne i wiadomo, że jest bezpieczne. Istnieje niewielkie ryzyko naruszenia prywatności lub poufności uczestników. Zostaną podjęte standardowe środki ostrożności w celu zapewnienia prywatności i poufności podczas badania.

Korzyści:

Pacjenci, u których ultrasonografia jest wysoce podejrzana w kierunku niedrożności jelita cienkiego, mogą być kierowani bezpośrednio na operację bez wykonywania dalszych badań obrazowych. W takich przypadkach badani pacjenci skorzystaliby na zmniejszeniu ekspozycji na promieniowanie i szybszym skierowaniu na odpowiednią opiekę chirurgiczną. Wyniki tego badania mogą być wykorzystane do poprawy przyszłej opieki nad pacjentem.

Rekompensaty / zachęty i koszty związane z badaniami:

Uczestnikom nie przysługuje żadne odszkodowanie. Nie będzie żadnych kosztów związanych z badaniami.

Procedury alternatywne:

Pacjenci, którzy odmówią udziału w badaniu, nie będą w żaden sposób wpływać na jakość ich leczenia.

Materiały badawcze, zapisy i poufność:

Dokumentacja badawcza będzie przechowywana w zamkniętych biurach, szafach na akta i komputerach przy użyciu szyfrowania chronionego hasłem.

Świadoma zgoda podmiotu:

Będziemy starać się o udokumentowaną świadomą zgodę i ustawę o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych (HIPAA). Pacjenci ED spełniający wszystkie kryteria włączenia i wyłączenia zostaną zapytani, czy chcieliby wziąć udział w badaniu przez ultrasonografa badawczego w czasie badania USG.

Jeśli pacjent wyrazi zgodę na udział, dokument świadomej zgody zostanie mu przekazany do wglądu. W przypadku odmowy udziału pacjent będzie kontynuował leczenie na Oddziale Ratunkowym.

Odniesienia do odpowiedniej literatury:

1. Taylor, Mark R. i Nadim Lalani. Niedrożność jelita cienkiego u dorosłych. Akademicka Medycyna Ratunkowa. 2013; 20:528-544.
2. Jang, Timothy B i in. Ultrasonografia przyłóżkowa do wykrywania niedrożności jelita cienkiego na oddziale ratunkowym. Dziennik Medycyny Ratunkowej. 2011;28:676-678.
3. Suri, S, i in. Ocena porównawcza filmów zwykłych, USG i CT w diagnostyce niedrożności jelit. Acta Radiologica. 40(1999): 422-428.
4. Mallin, Mike i Matthew Dawson. Wprowadzenie do ultrasonografii przyłóżkowej: tom 2. Rozwiązania ultrasonograficzne w nagłych wypadkach. 20 maja 2013 r.
5. Ko, Tae i in. Niedrożność jelita cienkiego: ocena ultrasonograficzna. Radiologia. 1993;188:649-653.
6. Ogata, Masaaki, James R. Mateer i Robert E. Condon. Prospektywna ocena ultrasonografii jamy brzusznej w diagnostyce niedrożności jelit. Roczniki Chirurgii . 1996;223(3):237-241.