Ultrasonido en el punto de atención por sospecha de obstrucción del intestino delgado en el departamento de emergencias

Antecedentes:

Se estima que el 15 % de los pacientes del departamento de emergencias (ED) ingresados ​​en una unidad quirúrgica con dolor abdominal finalmente son diagnosticados con obstrucción del intestino delgado (SBO) (1). El trabajo de los pacientes con posible SBO está dirigido por el historial del paciente, el examen físico y la probabilidad previa a la prueba. Las radiografías abdominales relativamente insensibles (AXR) se solicitan comúnmente como una prueba de detección, pero la tomografía computarizada (TC) a menudo es necesaria para confirmar o excluir el diagnóstico de SBO. Este proceso de diagnóstico requiere mucho tiempo, es costoso y expone al paciente a radiación ionizante.

El interés en la ultrasonografía (US) en el punto de atención (POC) para la evaluación de sospecha de SBO ha aumentado en los últimos años. Un creciente cuerpo de literatura sugiere que la US es más sensible y específica en comparación con AXR en el diagnóstico de SBO (1-3). La ecografía también confiere los beneficios de una menor exposición a la radiación y una toma de decisiones más rápida. La TC generalmente se considera el criterio de diagnóstico estándar para SBO, pero el uso efectivo de POC US puede reducir la necesidad de imágenes por TC y acelerar la atención de pacientes con sospecha de SBO.

En la actualidad, hay cinco médicos de urgencias (EP) en el personal del servicio de urgencias del Hospital de York que tienen una beca de formación en POC US. Estos médicos cuentan con todas las credenciales y ya están realizando evaluaciones de obstrucción del intestino delgado en el servicio de urgencias. Tenemos la intención de evaluar el rendimiento de los EE. UU. POC realizados por EP en el diagnóstico de SBO en pacientes con DE. Este estudio investigaría principalmente la precisión de la ecografía en comparación con el estándar de criterio de los resultados de la TC abdominal, el diagnóstico intraoperatorio o el diagnóstico de alta.

Diseño del estudio:

Este será un estudio observacional prospectivo de pacientes adultos con DE que se sospecha que tienen un SBO. Las enfermeras, los residentes y los asistentes del servicio de urgencias realizarán la evaluación inicial de los posibles inscritos. Una vez que haya dado su consentimiento e inscrito, un ecografista del estudio entrevistará y examinará al paciente, preferiblemente antes de los resultados de laboratorio y AXR. Se debe completar la ecografía y obtener imágenes adecuadas antes de completar las modalidades de imágenes avanzadas. La ecografía de los cuatro cuadrantes abdominales se realizará utilizando la técnica de "cortar el césped" descrita anteriormente en la literatura (4).

Las ecografías serán realizadas por los cinco PE capacitados en becas de EE. UU. del personal, así como por dos becarios actuales de ecografía de emergencia y tres residentes de medicina de emergencia. Todos participarán en la identificación, consentimiento e inscripción de pacientes en el estudio.

Los aprendices se someterán a una sesión educativa de una hora de duración sobre POC US para SBO que incluirá conferencias y capacitación práctica. Se incluirán métodos para el consentimiento adecuado y la recopilación de datos. La revisión ciega de cada ecografía ya está planificada como un componente del diseño del estudio y las decisiones de tratamiento no se tomarán en función de las ecografías de los alumnos, a menos que estén supervisadas por un miembro del cuerpo docente acreditado. Los cinco ecografistas de EP de la facultad ya están completamente acreditados en ultrasonido POC y están familiarizados con la técnica para SBO. No se requerirá capacitación adicional en ultrasonido para estos participantes.

Se utilizará un formulario de recopilación de datos estandarizados "al lado de la cama" para registrar los resultados de la ecografía y la información clínica. El ecografista designará la ecografía como "positiva para obstrucción del intestino delgado", "negativa para obstrucción del intestino delgado" o "indeterminada" según el examen y los hallazgos de la ecografía.

Un segundo ecografista, cegado a toda la información clínica y la interpretación de ultrasonido del ecografista principal, revisará las imágenes de ultrasonido anónimas de forma remota. Este ecografista que lee demasiado registrará su interpretación y los hallazgos secundarios en una hoja de recopilación de datos estandarizada de "Revisor ciego". Solo los PE completamente acreditados y capacitados por becarios servirán como revisores secundarios ciegos. Los becarios actuales y los residentes involucrados en el estudio no revisarán las imágenes de ultrasonido en esta capacidad.

Se utilizarán imágenes de TC, informes intraoperatorios y diagnósticos de alta para determinar el resultado final del curso clínico del paciente. En este momento, se utilizará una tercera hoja de recopilación de datos estandarizada de "Seguimiento" para registrar los resultados de los pacientes y la información demográfica.

En general, los informes de TC se utilizarán como criterio estándar con el que se compararán los resultados de la ecografía POC y mediante el cual se calculará la sensibilidad/especificidad. Si no se obtiene una TC, los informes operativos servirán como estándar de criterio. Si el paciente no recibe imágenes de TC ni se somete a una intervención quirúrgica, entonces el diagnóstico de alta servirá como criterio estándar.

Estudio de población y métodos de reclutamiento:

La población del estudio incluirá pacientes adultos que acudan al servicio de urgencias con dolor abdominal y sospecha clínica de SBO. Un médico tratante o residente evaluará al paciente. Si existe una preocupación por SBO, el médico tratante se comunicará con uno de los ecografistas EP acreditados en ultrasonido para realizar un POC US para evaluar una posible SBO. Este proceso es el estándar de práctica actual en el servicio de urgencias.

En este punto, el ecografista EP se acercará al paciente con respecto al estudio. Si el paciente acepta participar, el ecografista EP obtendrá el consentimiento informado. Es de destacar que el tratamiento del paciente no cambia, independientemente de si él / ella consiente o no en participar en el estudio. El POC US se obtendrá en cualquier caso, ya que es una práctica clínica habitual en el servicio de urgencias. Aceptar participar simplemente permitirá que el equipo del estudio recopile datos y revise su expediente al recibir el alta del hospital. El ecografista del estudio obtendrá el consentimiento.

Datos a recopilar:

Se registrarán los siguientes datos:

• iniciales de los pacientes
• Número de registro médico del paciente (MRN)/Número financiero (FIN)
• Años
• Sexo
• Altura
• Peso
• queja principal
• Presencia/ubicación del dolor abdominal
• Duración de los síntomas
• Síntomas asociados (es decir, náuseas/vómitos, diarrea, etc.)
• ¿Visualización del intestino delgado?
• ¿Diámetro interno máximo del intestino delgado?
• ¿Presencia de peristaltismo de "ida y vuelta"?
• ¿Edema de la pared del intestino delgado?
• ¿Presencia de líquido libre alrededor del intestino delgado?
• ¿Presencia de un punto de transición ecográfico?
• Impresión diagnóstica del ecografista
• Impresión diagnóstica del revisor cegado
• Hallazgos de RX
• Diagnóstico por TC
• Clasificación del informe operativo
• Tiempo de colocación del paciente en la cama del servicio de urgencias
• Hora de consulta o alta de urgencias
• Diagnóstico de alta

Análisis de los datos:

Para el resultado primario, los datos se utilizarán para calcular la sensibilidad y la especificidad de la ecografía POC para el diagnóstico de SBO en comparación con el criterio estándar de la TC o el informe operatorio.

Para los resultados secundarios, se determinarán los cocientes de probabilidad de los hallazgos ecográficos específicos. El acuerdo entre evaluadores entre el ecografista de cabecera y el revisor cegado se calculará utilizando el coeficiente kappa de Cohen. Los datos continuos de tiempo hasta la eliminación se compararán utilizando una prueba t de dos colas.

El análisis estadístico se realizará utilizando el software SPSS (IBM, Armonk, NY).

Riesgos y gestión de riesgos:

Los riesgos para los pacientes que participan en este estudio son mínimos, ya que el ultrasonido no es invasivo y se sabe que es seguro. Existe un ligero riesgo de que se viole la privacidad o la confidencialidad de los participantes. Se tomarán las precauciones estándar para garantizar que se mantenga la privacidad y la confidencialidad durante el estudio.

Beneficios:

Los pacientes cuya ecografía es altamente sospechosa de obstrucción del intestino delgado pueden derivarse directamente a cirugía sin que se realicen más estudios de imagen. En estos casos, los pacientes del estudio se beneficiarían de una menor exposición a la radiación y una remisión más rápida a la atención quirúrgica adecuada. Los resultados de este estudio pueden utilizarse para mejorar la atención de los pacientes en el futuro.

Compensación / incentivos y costos relacionados con la investigación:

No se dará ninguna compensación a los participantes. No habrá costes relacionados con la investigación.

Procedimientos alternativos:

Los pacientes que se nieguen a participar en el estudio no verán afectada en modo alguno la calidad de su tratamiento.

Materiales de investigación, registros y confidencialidad:

Los registros de investigación se almacenarán en oficinas cerradas con llave, archivadores y computadoras usando encriptación protegida con contraseña.

Consentimiento informado del sujeto:

Buscaremos el consentimiento informado documentado y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). Un ecografista investigador les preguntará a los pacientes del servicio de urgencias que cumplan con todos los criterios de inclusión y exclusión si les gustaría participar en el estudio en el momento de la ecografía.

Si el paciente acepta participar, se le entregará el documento de consentimiento informado para su revisión. Si el paciente se niega a participar, continuará su curso de tratamiento en el Departamento de Emergencias.

Referencias de literatura relevante:

1. Taylor, Mark R. y Nadim Lalani. Obstrucción del intestino delgado del adulto. Medicina de Emergencia Académica. 2013; 20:528-544.
2. Jang, Timothy B, et al. Ecografía a pie de cama para la detección de la obstrucción del intestino delgado en el servicio de urgencias. Revista de Medicina de Emergencia. 2011;28:676-678.
3. Suri, S, et al. Evaluación comparativa de radiografías simples, ultrasonido y TC en el diagnóstico de obstrucción intestinal. Acta Radiológica. 40 (1999): 422-428.
4. Mallin, Mike y Matthew Dawson. Introducción al ultrasonido de cabecera: Volumen 2. Soluciones de ultrasonido de emergencia. 20 de mayo de 2013.
5. Ko, Tae, et al. Obstrucción del intestino delgado: evaluación ecográfica. Radiología. 1993; 188: 649-653.
6. Ogata, Masaaki, James R. Mateer y Robert E. Condon. Evaluación prospectiva de la ecografía abdominal para el diagnóstico de obstrucción intestinal. Anales de Cirugía. 1996;223(3):237-241.