Point of Care echografie voor vermoedelijke dunnedarmobstructie op de afdeling spoedeisende hulp

Achtergrond:

Naar schatting 15% van de patiënten op de spoedeisende hulp (SEH) die met buikpijn op een chirurgische afdeling worden opgenomen, wordt uiteindelijk gediagnosticeerd met een dunnedarmobstructie (SBO) (1). Het onderzoek van patiënten met mogelijk SBO wordt geleid door de patiëntgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en pre-testkans. Relatief ongevoelige abdominale röntgenfoto's (AXR) worden vaak besteld als screeningstest, maar computertomografie (CT) -beeldvorming is vaak nodig om de diagnose SBO te bevestigen of uit te sluiten. Dit diagnostische proces is tijdrovend, kostbaar en stelt de patiënt bloot aan ioniserende straling.

De belangstelling voor point-of-care (POC) echografie (VS) voor de evaluatie van vermoedelijke SBO is de afgelopen jaren toegenomen. Een groeiende hoeveelheid literatuur suggereert dat US gevoeliger en specifieker is in vergelijking met AXR bij de diagnose van SBO (1-3). VS biedt ook de voordelen van minder blootstelling aan straling en snellere besluitvorming. CT wordt over het algemeen beschouwd als de diagnostische criteriumstandaard voor SBO, maar effectief gebruik van POC US kan de behoefte aan CT-beeldvorming verminderen en de zorg voor patiënten met verdenking op SBO versnellen.

Momenteel zijn er vijf spoedeisende hulpartsen (EP) in dienst in de York Hospital ED die fellowship zijn opgeleid in POC US. Deze artsen zijn volledig gekwalificeerd en voeren al op ED gebaseerde evaluaties uit voor dunne darmobstructie. We zijn van plan om de prestaties van EP-uitgevoerde POC US bij de diagnose van SBO bij ED-patiënten te evalueren. Deze studie zou in de eerste plaats de nauwkeurigheid van echografie onderzoeken in vergelijking met de criteriumstandaard van abdominale CT-resultaten, intraoperatieve diagnose of ontslagdiagnose.

Studie opzet:

Dit wordt een prospectieve, observationele studie van volwassen ED-patiënten die ervan verdacht worden een SBO te hebben. ED-verpleegkundigen, bewoners en begeleiders zullen de eerste screening uitvoeren voor potentiële ingeschrevenen. Eenmaal goedgekeurd en ingeschreven, zal een studie-sonograaf de patiënt interviewen en onderzoeken, bij voorkeur vóór laboratorium- en AXR-resultaten. De echografie moet worden voltooid en er moeten adequate beelden worden verkregen voordat geavanceerde beeldvormingsmodaliteiten worden voltooid. Echografie van alle vier de buikkwadranten zal worden uitgevoerd met behulp van de "grasmaaien"-techniek die eerder in de literatuur is beschreven (4).

De echo's zullen worden uitgevoerd door alle vijf de Amerikaanse fellowship-opgeleide EP's op het personeel, evenals twee huidige fellows voor spoedeisende echografie en drie assistenten van de spoedeisende hulp. Allen zullen deelnemen aan de identificatie, toestemming en inschrijving van patiënten in het onderzoek.

Stagiaires volgen een educatieve sessie van een uur over POC US voor SBO met zowel lezingen als praktische training. Methoden voor juiste toestemming en gegevensverzameling zullen worden opgenomen. Een geblindeerde beoordeling van elke echografie is al gepland als onderdeel van het onderzoeksontwerp en beslissingen over de behandeling zullen niet worden genomen op basis van de echografieën van stagiairs, tenzij onder supervisie van een gediplomeerd faculteitslid. De vijf facultaire EP-sonografen zijn al volledig gediplomeerd in POC-echografie en bekend met de techniek voor SBO. Voor deze deelnemers is geen aanvullende echografietraining vereist.

Aan het bed zal een gestandaardiseerd gegevensverzamelingsformulier "Bedside" worden gebruikt om echografische bevindingen en klinische informatie vast te leggen. De echoscopist zal de echografie aanwijzen als "positief voor dunne darmobstructie", "negatief voor dunne darmobstructie" of "onbepaald" op basis van het onderzoek en de bevindingen van de echografie.

Een tweede echoscopist, blind voor alle klinische informatie en de echo-interpretatie van de primaire echoscopist, zal de geanonimiseerde echografiebeelden op afstand bekijken. Deze overlezende echoscopist zal zijn interpretatie en secundaire bevindingen vastleggen op een gestandaardiseerd gegevensverzamelingsblad "Blinded Reviewer". Alleen volledig gecertificeerde, door fellowship opgeleide EP's zullen dienen als secundaire, geblindeerde reviewers. Huidige fellows en bewoners die bij het onderzoek betrokken zijn, zullen in deze hoedanigheid geen echografiebeelden beoordelen.

CT-beeldvorming, intraoperatieve rapporten en ontslagdiagnose zullen worden gebruikt om het uiteindelijke resultaat van het klinische beloop van de patiënt te bepalen. Op dit moment zal een derde "Follow Up" gestandaardiseerd gegevensverzamelingsblad worden gebruikt om patiëntresultaten en demografische informatie vast te leggen.

Over het algemeen zullen CT-rapporten worden gebruikt als de criteriumstandaard waarmee POC US-bevindingen zullen worden vergeleken en waarmee sensitiviteit/specificiteit zal worden berekend. Als er geen CT wordt verkregen, zullen operatierapport(en) dienen als criteriumstandaard. Als de patiënt geen CT-beeldvorming krijgt of een chirurgische ingreep ondergaat, zal de ontslagdiagnose als criteriumstandaard dienen.

Studiepopulatie en wervingsmethoden:

De onderzoekspopulatie omvat volwassen patiënten die zich op de afdeling spoedeisende hulp presenteren met buikpijn en een klinische verdenking van SBO. Een behandelend behandelend arts of bewoner beoordeelt de patiënt. Als er een probleem is met betrekking tot SBO, zal de behandelend arts contact opnemen met een van de echoscopisten die bevoegd zijn voor echografie om een ​​POC US uit te voeren om mogelijke SBO te beoordelen. Dit proces is de huidige praktijkstandaard in de ED.

Op dit punt zal de EP-sonograaf de patiënt benaderen met betrekking tot het onderzoek. Als de patiënt ermee instemt om deel te nemen, zal de EP-sonograaf geïnformeerde toestemming verkrijgen. Merk op dat de behandeling van de patiënt ongewijzigd blijft, ongeacht of hij/zij al dan niet instemt met deelname aan het onderzoek. De POC US zal in beide gevallen worden verkregen, aangezien dit de standaard klinische praktijk is op de SEH. Door akkoord te gaan met deelname kan het onderzoeksteam gewoon gegevens verzamelen en hun dossier bekijken bij ontslag uit het ziekenhuis. De studie-echograaf zal toestemming krijgen.

Te verzamelen gegevens:

De volgende gegevens worden geregistreerd:

• Initialen patiënt
• Medisch dossiernummer patiënt (MRN)/Financieel nummer (FIN)
• Leeftijd
• Seks
• Hoogte
• Gewicht
• Belangrijkste klacht
• Aanwezigheid/plaats van buikpijn
• Duur van het symptoom
• Bijbehorende symptomen (bijv. misselijkheid/braken, diarree, enz.)
• Visualisatie van de dunne darm?
• Maximale binnendiameter van de dunne darm?
• Aanwezigheid van "heen en weer" peristaltiek?
• Oedeem van de wand van de dunne darm?
• Aanwezigheid van vrij vocht rond de dunne darm?
• Aanwezigheid van echografisch overgangspunt?
• Diagnostische impressie van de echoscopist
• Diagnostische indruk van de geblindeerde recensent
• XR-bevindingen
• CT-diagnose
• Classificatie van operatierapporten
• Tijdstip van plaatsing van de patiënt in ED-bed
• Tijdstip van consult of ontslag uit de SEH
• Ontslag diagnose

Gegevensanalyse:

Voor de primaire uitkomst zullen gegevens worden gebruikt om de sensitiviteit en specificiteit van POC US voor de diagnose van SBO te berekenen in vergelijking met de criteriumstandaard van CT of operatierapport.

Voor secundaire uitkomsten zullen waarschijnlijkheidsratio's voor specifieke echografische bevindingen worden bepaald. Interbeoordelaarsovereenstemming tussen de sonograaf aan het bed en de geblindeerde beoordelaar zal worden berekend met behulp van Cohen's kappa-coëfficiënt. Continue time-to-disposition-gegevens zullen worden vergeleken met behulp van een tweezijdige t-toets.

Statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van SPSS-software (IBM, Armonk, NY).

Risico's en risicobeheer:

Er zijn minimale risico's voor patiënten die aan dit onderzoek deelnemen, aangezien echografie niet-invasief is en bekend staat als veilig. Er is een klein risico dat de privacy of vertrouwelijkheid van de deelnemers wordt geschonden. Er zullen standaard voorzorgsmaatregelen worden genomen om de privacy en vertrouwelijkheid tijdens het onderzoek te waarborgen.

Voordelen:

Patiënten bij wie echografie zeer verdacht is voor dunne darmobstructie, kunnen direct worden doorverwezen naar een operatie zonder verdere beeldvorming. In deze gevallen zouden studiepatiënten baat hebben bij verminderde blootstelling aan straling en snellere doorverwijzing voor geschikte chirurgische zorg. De resultaten van dit onderzoek kunnen worden gebruikt om de toekomstige patiëntenzorg te verbeteren.

Compensatie / incentives en onderzoeksgerelateerde kosten:

Er wordt geen vergoeding gegeven aan de deelnemers. Er zijn geen onderzoeksgerelateerde kosten.

Alternatieve procedures:

Patiënten die weigeren deel te nemen aan het onderzoek zullen op geen enkele manier worden beïnvloed door de kwaliteit van hun behandeling.

Onderzoeksmateriaal, dossiers en vertrouwelijkheid:

Onderzoeksgegevens worden opgeslagen in afgesloten kantoren, archiefkasten en computers met behulp van met een wachtwoord beveiligde encryptie.

Onderwerp geïnformeerde toestemming:

We zullen gedocumenteerde geïnformeerde toestemming en Heath Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) zoeken. ED-patiënten die aan alle inclusie- en exclusiecriteria voldoen, zullen op het moment van de echografie worden gevraagd of ze aan het onderzoek willen deelnemen door een onderzoeks-sonograaf.

Als de patiënt ermee instemt om deel te nemen, wordt het document met geïnformeerde toestemming ter beoordeling aan hem gegeven. Als de patiënt weigert deel te nemen, zet hij zijn behandeling voort op de afdeling Spoedeisende Hulp.

Referenties van relevante literatuur:

1. Taylor, Mark R. en Nadim Lalani. Volwassen dunnedarmobstructie. Academische spoedeisende geneeskunde. 2013; 20:528-544.
2. Jang, Timothy B, et al. Echografie aan het bed voor de detectie van dunnedarmobstructie op de afdeling Spoedeisende Hulp. Tijdschrift voor spoedeisende geneeskunde. 2011;28:676-678.
3. Suri, S, et al. Vergelijkende evaluatie van gewone films, echografie en CT bij de diagnose van darmobstructie. Acta Radiologica. 40(1999): 422-428.
4. Mallin, Mike en Matthew Dawson. Inleiding tot echografie aan het bed: deel 2. Oplossingen voor echografie in noodgevallen. 20 mei 2013.
5. Ko, Tae, et al. Kleine darmobstructie: echografische evaluatie. Radiologie. 1993;188:649-653.
6. Ogata, Masaaki, James R. Mateer en Robert E. Condon. Prospectieve evaluatie van abdominale echografie voor de diagnose van darmobstructie. Annalen van Chirurgie. 1996;223(3):237-241.