Ellátóhelyi ultrahang vékonybél-elzáródás gyanúja esetén a sürgősségi osztályon

Háttér:

Becslések szerint a sürgősségi osztályon (ED) hasi fájdalommal sebészeti osztályra felvett betegek 15%-ánál végül vékonybélelzáródást (SBO) diagnosztizálnak (1). Az esetleges SBO-ban szenvedő betegek feldolgozását a beteg anamnézis, a fizikális vizsgálat és a vizsgálat előtti valószínűség irányítja. A viszonylag érzéketlen hasi röntgenfelvételt (AXR) általában szűrővizsgálatként rendelik, de gyakran számítógépes tomográfia (CT) is szükséges az SBO diagnózisának megerősítéséhez vagy kizárásához. Ez a diagnosztikai eljárás időigényes, költséges és ionizáló sugárzásnak teszi ki a pácienst.

Az elmúlt években megnőtt az érdeklődés a gondozási célú (POC) ultrahang (US) iránt a feltételezett SBO értékelésére. Az irodalom egyre több azt sugallja, hogy az UH érzékenyebb és specifikusabb az SBO diagnózisában az AXR-hez képest (1-3). Az USA a kisebb sugárterhelés és a gyorsabb döntéshozatal előnyeit is biztosítja. A CT-t általában az SBO diagnosztikai kritériumának tekintik, de a POC US hatékony alkalmazása csökkentheti a CT-képalkotás szükségességét, és meggyorsíthatja az SBO-gyanús betegek ellátását.

Jelenleg öt sürgősségi orvos (EP) dolgozik a York Hospital ED személyzetében, akik ösztöndíjas képzésben részesülnek a POC US-ban. Ezek az orvosok teljes jogosítvánnyal rendelkeznek, és már végeznek ED-alapú értékeléseket a vékonybél-elzáródás miatt. Szándékunkban áll értékelni az EP által végzett POC US teljesítményét az SBO diagnózisában ED-ben szenvedő betegeknél. Ez a tanulmány elsősorban az ultrahang pontosságát vizsgálja a hasi CT-eredmények, az intraoperatív diagnózis vagy az elbocsátási diagnosztika kritériumaihoz képest.

Dizájnt tanulni:

Ez egy prospektív, megfigyeléses vizsgálat olyan felnőtt ED-betegek körében, akiknél SBO gyanúja merül fel. Az ED ápolónők, a rezidensek és a kísérők elvégzik a kezdeti szűrést a potenciális beiratkozottak számára. A beleegyezés és a beiratkozás után a vizsgáló szonográfus kihallgatja és megvizsgálja a pácienst, lehetőleg a laborok és az AXR eredmények előtt. Az ultrahangot be kell fejezni, és megfelelő képeket kell készíteni a fejlett képalkotó eljárások befejezése előtt. Mind a négy hasi kvadráns ultrahangját a szakirodalomban korábban leírt „fűnyírás” technikával végzik el (4).

Az ultrahangokat mind az öt amerikai ösztöndíjas képzésben részt vevő EP-k, valamint két jelenlegi sürgősségi ultrahang-ösztöndíjas és három sürgősségi orvosi rezidens végzi majd. Valamennyien részt vesznek a betegek azonosításában, beleegyezésében és a vizsgálatba való felvételében.

A gyakornokok egy órás oktatáson vesznek részt a POC US for SBO-n, amely előadásokat és gyakorlati képzést is tartalmaz. A megfelelő hozzájárulás és adatgyűjtés módszereit tartalmazza. Az egyes ultrahangvizsgálatok vak felülvizsgálatát már tervezik a vizsgálati terv részeként, és a kezeléssel kapcsolatos döntések nem születnek a gyakornok ultrahangjai alapján, kivéve, ha azt egy hitelesített oktató felügyeli. Az EP öt karának szonográfusa már teljes mértékben képesített a POC ultrahangra, és ismeri az SBO technikáját. Ezeknek a résztvevőknek nincs szükség további ultrahangos képzésre.

Az ágy melletti szabványos adatgyűjtési űrlapot használják az ágy mellett az ultrahangos leletek és a klinikai információk rögzítésére. A szonográfus az ultrahangot "pozitív vékonybél-elzáródásra", "negatív vékonybél-elzáródásra" vagy "meghatározatlannak" minősíti a vizsgálat és az ultrahangos leletek alapján.

Egy második szonográfus, aki nem ismeri az összes klinikai információt és az elsődleges szonográfus ultrahang-értelmezését, távolról tekinti át az azonosítatlan ultrahangfelvételeket. Ez a túlolvasó szonográfus egy "Blinded Reviewer" szabványos adatgyűjtő lapra rögzíti az értelmezését és a másodlagos megállapításait. Csak a teljes hitelesítéssel rendelkező, ösztöndíjas EP-k szolgálhatnak másodlagos, elvakult bírálóként. A tanulmányban részt vevő jelenlegi munkatársak és lakosok ilyen minőségben nem vizsgálják felül az ultrahangfelvételeket.

A CT-képalkotást, az intraoperatív jelentéseket és az elbocsátási diagnózist felhasználják a páciens klinikai lefolyásának végső kimenetelének meghatározására. Jelenleg egy harmadik „Follow Up” szabványos adatgyűjtő lap kerül felhasználásra a betegek kimenetelének és demográfiai információinak rögzítésére.

Általánosságban elmondható, hogy a CT-jelentéseket használják kritérium-szabványként, amelyhez a POC US-leleteket összehasonlítják, és amelyek alapján számítják ki az érzékenységet/specificitást. Ha nem történik CT, akkor az operatív jelentés(ek) szolgálnak a kritérium standardjaként. Ha a beteg nem kap CT-t vagy sebészeti beavatkozáson nem esik át, akkor az elbocsátási diagnózis szolgál kritériumként.

A populáció és a toborzási módszerek vizsgálata:

A vizsgálati populáció olyan felnőtt betegeket foglal magában, akik hasi fájdalommal és SBO klinikai gyanújával jelentkeznek a sürgősségi osztályon. A kezelőorvos vagy rezidens értékeli a beteget. Ha aggodalomra ad okot az SBO miatt, a kezelőorvos felveszi a kapcsolatot az egyik ultrahangos EP szonográfussal, hogy végezzen POC US-t az esetleges SBO értékelése érdekében. Ez a folyamat a jelenlegi gyakorlati szabvány az ED-ben.

Ekkor az EP szonográfusa felkeresi a pácienst a vizsgálattal kapcsolatban. Ha a beteg beleegyezik a részvételbe, az EP szonográfusa tájékozott beleegyezést kap. Megjegyzendő, hogy a beteg kezelése változatlan, függetlenül attól, hogy hozzájárul-e a vizsgálatban való részvételhez. A POC US-t mindkét esetben be kell szerezni, mivel ez a szokásos klinikai gyakorlat az ED-ben. Ha beleegyezik a részvételbe, akkor a vizsgálati csoport egyszerűen adatokat gyűjthet, és áttekintheti táblázatát a kórházból való kibocsátás után. A vizsgáló szonográfus beleegyezését kéri.

Gyűjtendő adatok:

A következő adatok kerülnek rögzítésre:

• A betegek kezdőbetűi
• Beteg egészségügyi nyilvántartási száma (MRN)/pénzügyi száma (FIN)
• Kor
• Szex
• Magasság
• Súly
• Fő panasz
• A hasi fájdalom jelenléte/helye
• A tünetek időtartama
• Kapcsolódó tünetek (pl. hányinger/hányás, hasmenés stb.)
• A vékonybél vizualizálása?
• A vékonybél maximális belső átmérője?
• "Oda-oda" perisztaltika jelenléte?
• A vékonybél falának ödémája?
• Szabad folyadék jelenléte a vékonybél körül?
• Szonografikus átmeneti pont jelenléte?
• A szonográfus diagnosztikus benyomása
• Az elvakult bíráló diagnosztikus benyomása
• XR leletek
• CT diagnózis
• Operatív jelentés besorolása
• A beteg ED-ágyba helyezésének ideje
• Konzultáció vagy ED-elbocsátás ideje
• Elbocsátás diagnózisa

Adatelemzés:

Az elsődleges eredményhez az adatokat használják fel a POC US szenzitivitásának és specificitásának kiszámításához az SBO diagnosztizálásához a CT vagy műtéti jelentés kritériumstandardjához képest.

A másodlagos kimenetelek esetében meg kell határozni az egyes ultrahang-leletek valószínűségi arányait. Az ágy melletti szonográfus és az elvakult értékelő közötti értékelők közötti megállapodás a Cohen-féle kappa-együttható segítségével kerül kiszámításra. A folyamatos, az elhelyezésig eltelt idő adatokat egy kétirányú t-próba segítségével hasonlítjuk össze.

A statisztikai elemzést SPSS szoftverrel (IBM, Armonk, NY) végezzük.

Kockázatok és kockázatkezelés:

A vizsgálatban részt vevő betegek minimális kockázatot jelentenek, mivel az ultrahang nem invazív és biztonságosnak tekinthető. Fennáll a veszélye annak, hogy a résztvevők magánéletét vagy bizalmas adatait megsértik. Szabványos óvintézkedéseket kell tenni a magánélet és a titoktartás megőrzése érdekében a vizsgálat során.

Előnyök:

Azokat a betegeket, akiknek ultrahangvizsgálata erősen gyanús vékonybélelzáródásra, közvetlenül műtétre utalhatók további képalkotó vizsgálat nélkül. Ezekben az esetekben a vizsgálati betegek számára előnyös lenne a csökkentett sugárterhelés és a megfelelő sebészeti ellátásra való gyorsabb beutalás. A tanulmány eredményei felhasználhatók a jövőbeni betegellátás javítására.

Kompenzáció / ösztönzők és kutatással kapcsolatos költségek:

A résztvevők kártérítést nem kapnak. Nem lesznek kutatási költségek.

Alternatív eljárások:

Azok a betegek, akik megtagadják a vizsgálatban való részvételt, semmilyen módon nem befolyásolják kezelésük minőségét.

Kutatási anyagok, feljegyzések és titoktartás:

A kutatási feljegyzéseket zárt irodákban, iratszekrényekben és számítógépeken tárolják jelszóval védett titkosítással.

Az alany tájékozott hozzájárulása:

Dokumentált, tájékozott hozzájárulást és egészségügyi biztosítási hordozhatóságról és elszámoltathatóságról szóló törvényt (HIPAA) fogunk kérni. Az összes felvételi és kizárási kritériumot teljesítő ED-betegeket megkérdezik egy kutató szonográfus, hogy részt kívánnak-e venni a vizsgálatban az ultrahang idején.

Ha a beteg beleegyezik a részvételbe, áttekintés céljából megkapja a beleegyező nyilatkozatot. Ha a beteg visszautasítja a részvételt, a sürgősségi osztályon folytatja a kezelést.

A vonatkozó irodalom hivatkozásai:

1. Taylor, Mark R. és Nadim Lalani. Felnőttkori vékonybél-elzáródás. Akadémiai sürgősségi orvoslás. 2013; 20:528-544.
2. Jang, Timothy B és mtsai. Betegágy melletti ultrahangvizsgálat vékonybélelzáródás kimutatására a sürgősségi osztályon. Journal of Emergency Medicine. 2011;28:676-678.
3. Suri, S és mtsai. Sima filmek, ultrahang és CT összehasonlító értékelése a bélelzáródás diagnosztizálásában. Acta Radiologica. 40 (1999): 422-428.
4. Mallin, Mike és Matthew Dawson. Bevezetés az ágy melletti ultrahangba: 2. kötet. Sürgősségi ultrahangos megoldások. 2013. május 20.
5. Ko, Tae és mtsai. Vékonybélelzáródás: ultrahangos kiértékelés. Radiológia. 1993;188:649-653.
6. Ogata, Masaaki, James R. Mateer és Robert E. Condon. A hasi ultrahang vizsgálata a bélelzáródás diagnosztizálására. Annals of Surgery. 1996;223(3):237-241.